术前伴有严重肾功能不全的患者围术期管理经验

仇冰梅，孙 磊，张晓华，王常田，许 飚，张 雷，吴海卫，李德闽

·临床经验·

术前伴有严重肾功能不全的患者围术期管理经验

仇冰梅，孙 磊，张晓华，王常田，许 飚，张 雷，吴海卫，李德闽

目的 总结术前伴有严重肾功能不全的心脏手术患者围术期管理的临床经验。方法 收集2014年6月至2015年9月南京军区南京总医院收治的25例术前伴有严重肾功能不全的心脏手术患者围术期治疗资料。心脏手术后积极进行连续性肾脏替代疗法（CRRT）。结果 CRRT 12 h后患者心率、中心静脉压、肌酐、尿素氮较未透析时明显下降（P＜0．05），平均动脉压、动脉血氧分压较上CRRT之前明显升高（P＜0．05）。围术期1例患者出现心脏骤停，经过及时有效的CPR成功复苏，1例患者因经济原因放弃治疗，其余23例患者中有6例转至本院肾脏内科规律透析治疗，15例患者肾功能恢复到术前水平，出院后尿量恢复未再透析治疗，术后随访（12．2±1．5）个月，心脏症状均明显改善，生存质量明显提高。结论 CRRT是严重肾功能不全患者心脏围术期治疗的重要方法，肾功能不全患者并非心脏手术的禁忌证。

肾功能不全；连续肾脏替代疗法；心脏手术

2010年改善全球肾脏病预后和急性透析质量指导组发表专家共识［1］，明确将心肾综合征（cardio－renal syndrome，CRS）定义为心脏和肾脏其中一个器官的急性或慢性功能障碍可能导致另一器官的急性或慢性功能损害的临床综合征。即心脏或肾脏对另一器官的损害不能代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终加速心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭。CRS发病率、死亡率高，给社会和患者带来沉重的负担［1－3］。但是目前对CRS的认识有限，缺乏有效的治疗措施，依然是临床处理的难题，也将成为肾脏疾病和心血管疾病的研究热点。术前合并肾功能不全是冠状动脉旁路移植术和心脏瓣膜手术患者死亡的重要危险因素［4－5］，过去很多术前伴有严重肾功能不全的的患者因考虑到手术有较高的风险而放弃手术，最终失去最佳的治疗时机甚至生命。南京军区南京总医院于2014年6月至2015年9月为25例术前伴有严重肾功能不全的患者进行了心脏手术，全部患者术后均进行连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），并且取得了较好的效果。

1 资料与方法

1．1 临床资料 术前伴有严重肾功能不全的25例心脏手术患者，其中男15例，女10例，年龄20～74（42．2±6．3）岁，体重指数20．28～31．22（23．29±4．33）。病种包括Ⅰ型主动脉夹层3例，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）5例，感染性心内膜炎3例，二尖瓣狭窄合并冠心病1例，主动脉瓣钙化、狭窄并中重度关闭不全合并冠心病1例，主动脉瓣关闭不全合并二尖瓣关闭不全6例，二尖瓣闭式扩张术后二尖瓣再狭窄1例，二尖瓣狭窄合并三尖瓣关闭不全5例。25例患者中，术前合并高血压11例，糖尿病6例，甲亢1例，系统性红斑狼疮1例。左室射血分数35%～65%（50．3±12．4）%，术前心功能分级：Ⅰ～Ⅱ级3例，Ⅲ级13例，Ⅳ级9例。3例患者为主动脉夹层导致的急性肾损伤，22例患者为慢性肾功能不全。25例中14例处于肾功能不全代偿期，5例处于尿氮质血症期，6例慢性肾功能不全患者已发展至尿毒症期，每周3次在肾脏内科行规律透析治疗。

1．2 术前准备 尿毒症期的患者在术前1天转入外科ICU给予常规的CRRT治疗。合并系统性红斑狼疮的1例患者术前予以甲波尼龙激素冲击治疗，予莫西沙星及比阿培南抗感染控制肺部感染，双肾MRI检查急性肾皮质坏死，脑利钠前体4 138 pmol／L，予规律透析等待残余肾功能恢复，将血肌酐水平调整在250μmol／L以下予以手术。术前合并甲亢的患者除了予以血管紧张素转换酶抑制剂（angio⁃tensin－converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（angiotensin receptor blocker，ARB）类降压保肾等对症治疗外，给予他巴唑20 mg／d＋心得安20 mg／d治疗，并警惕甲状腺危象的发生。其余患者均给予ACEI、ARB类降压保肾等对症治疗。3例主动脉夹层的患者CT显示已存在心包积液、胸腔积液从抢救室直接进手术室急诊手术。术前常规备血，积极纠正贫血。

1．3 手术方法 主动脉夹层患者在全麻体外循环下急诊行Bentall加全弓置换加降主动脉术中支架术。非体外循环下冠状动脉旁路移植术采用左胸廓乳内动脉与前降支吻合，其他分支如右冠、回旋支采用大隐静脉吻合。感染性心内膜炎患者行主动脉瓣置换加赘生物清除术，涉及瓣膜置换手术均在全麻体外循环下进行。

1．4 术中体外循环管理策略 采用美国Medtronic affinity－541型膜式氧合器，预充液组成为1 000 ml醋酸林格液，500 ml琥珀明胶（血定安），500 mg甲泼尼龙（主动脉夹层手术患者按照30 mg／kg预充），白蛋白10～20 g（主动脉夹层患者40 g）。Ⅰ型夹层患者采用股动脉及腋动脉或8 mm人造血管与无名动脉吻合插管，静脉插管为腔房二极管，余按常规建立体外循环。3例Ⅰ型夹层患者按照30 ml／kg灌注HTK液（康斯特保护液），其他患者采用4：1含血停搏液按照20 ml／kg灌注，每30 min重复灌注10 ml／kg进行心肌保护。手术全程使用意大利Sor⁃in Electa型血液回收机装置进行血液洗涤和回收。术中灌注流量2．2～2．6 L／（min·m2）灌注，维持平均动脉压70 mm Hg以上，可适当给予去氧肾上腺素调整；转中Hct不低于0．21，老年患者及大血管患者不低于0．24；采用意大利Sorin BLS 805超滤器常规超滤，尽可能滤出机体内多余的水分；转中密切监测血气电解质变化，维持电解质酸碱平衡，避免血钾过高；严格控制血糖（≤8．3 mmol／L），必要时应用胰岛素；复温时应用速尿20～40 mg。

1．5 术后处理 术后适当应用小剂量多巴胺，持续泵呋塞米（速尿）等利尿剂，根据尿量适当调整速度，一天最大量总共不超过1 g。第一天均进行连续性静脉一静脉血液透析滤过（continous veno－venous homedialysis filter，CVVHDF）治疗。采用美国百特Edwards连续性血液净化机。对于术前慢性肾功能不全的患者，术后开始采用CVVHDF模式，每次持续透析为8～45 h，间隔2～3 d，连续3～12次。对于术前急性肾损伤以及术后急性肾衰的患者术后首次CVVHDF时间为15～172 h，当患者循环稳定，血管活性药物用量不大，尿量﹥0．5 ml／（kg·h）时，停止透析治疗。

1．6 观察指标 观察并记录手术之前未透析时、手术前透析后、手术后透析之前和透析后6 h及12 h后患者的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、动脉血氧分压（PaO2），中心静脉压（CVP），肌酐（Cretinine，Cr），尿素氮（Blood Urea Nitrogen，BUN），精神意识状态以及患者的预后情况。

1．7 统计学方法 所有数据用SPSS17．0统计软件学处理，均采用均数±标准差（±s）表示，用方差分析和q检验的统计学方法，以P＜0．05为差异有统计学意义。术前统计结果除外3例急诊夹层患者。

2 结 果

术后上CRRT前Cr、BUN较术前Cr、BUN均明显升高。上CRRT 6 h后观察患者的MAP、HR、PaO2、Cr、BUN有改善的趋势，但与手术后上CRRT之前没有明显的统计学差异，仅CVP降低（P＜0．05）。上CRRT后12 h后患者HR、Cr、BUN均下降（P＜0．05），CVP下降更明显（P＜0．01），MAP、PaO2较上CRRT之前明显升高（P＜0．05）。见表1。

表1 CRRT前后患者观察指标比较（ୱ±s）

表1 CRRT前后患者观察指标比较（ୱ±s）

注：与CRRT前相比∗为P＜0．05；∗∗为P＜0．01。

时间 PaO2（mm Hg） MAP（mm Hg） HR（次／min） CVP（mm Hg） Cr（μmol／l） BUN（mmol／l）术前未透析前（n＝22）356．3±56．4 25．4±7．9术前透析后（n＝22）202．4±43．5 22．3±6．8术后CRRT前（n＝25） 71．2±11．3 66．2±7．8 110．2±15．3 19．5±5．3 536．5±110．2 30．2±6．3 CRRT 6 h后（n＝25） 73．6±12．4 69．5±6．2 105．4±12．5 15．8±3．9∗497．8±102．8 26．5±4．7 CRRT 12 h后（n＝25） 80．7±7．6∗80．5±11．5∗90．3±11．5∗11．4±3．6∗∗302．8±88．1∗11．5±4．7∗

1例冠状动脉旁路移植术后低心排安放主动脉球囊反搏，辅助3天成功撤离；1例出现心脏骤停，予以床旁CPR，抢救成功；1例主动脉夹层的患者术后第一天开始上CRRT，术后第五天出现呼吸衰竭，行气管切开呼吸机辅助呼吸，术后第十天患者家属因为经济原因放弃治疗。其余患者均顺利出院。术后随访（12．2±1．5）个月，心脏症状明显改善，生存质量明显提高。

3 讨 论

术前合并严重肾功能不全的患者行心脏手术风险较大，但目前国内外仍没有明确的手术适应证。本组病例术前已明确伴有严重的肾功能不全，经过积极的降压保肾及内科规律透析等术前准备，以期将肾功能调整到最佳状态，可能在一定程度上减少手术风险。国外有报道术前伴有严重肾功能不全的70岁以上及心功能较差的患者行心脏手术围术期风险较大［7－8］，而长期效果亦较差［9］，本组患者除了3例急性主动脉夹层患者心功能较好，其余患者心功能均较差，本组安置主动脉球囊反搏和心脏骤停的均为70岁以上的老年患者。因此，笔者建议对于术前伴有严重肾功能不全的70岁以上及心功能较差的患者行心脏手术时应更为慎重。

CRRT［10－11］是采用每天24 h或接近24 h的一种连续性血液净化疗法以替代受损的肾功能，具有清除大量水分并维持血流动力学稳定的突出优势，同时能克服利尿剂抵抗，不激活管球反馈机制，不引起肾素－血管紧张素－醛固酮系统及交感神经系统的过度激活，能减少发生心律失常和低血钾的风险。本组患者经过体外循环下心脏手术的进一步打击，心肾功能再次有不同程度的损伤，经过规范的CRRT治疗，心衰症状及容量负荷也得到进一步缓解，心脏活性药物减少，心肾功能均得到明显改善。

通常对于术前心功能比较好、血流动力学比较稳定的患者可以应用间断血液透析（intermittent he⁃modialysis，IHD），如果患者心功能差、血流动力学不稳定笔者推荐应用CVVHDF。CVVHDF［12］是通过连续缓慢的对流和弥散高效的清除中、小分子物质及水分，属于CRRT的一种模式，它与IHD相比血流动力学更稳定、溶质清除率高、清除炎性介质较好，滤过的耐受性较好。根据经验观察，在间断透析过程中和透析之后肾功能明显降低，原因为缺血后的肾脏更加敏感于低血压，反常的血管收缩导致肾血流量进一步减少，从而导致肾损伤，肾功能恢复延迟，因此，持续的CRRT可以保证血流动力学的平稳，能保护肾功能。在本组患者中，大多数患者心功能均在Ⅲ～Ⅳ级且伴有严重的肾衰竭，为了维持患者血流动力学相对稳定，尽可能避免低血压导致的反常的血管收缩带来患者肾功能的进一步损害，保护患者的肾脏功能，本组患者均采用CVVHDF，效果较满意。

诸多国内外文献报道［13－14］患者的预后和死亡跟术后的肾功能衰竭是否在3 d内应用CRRT有密切关系，因此，强调心脏术后肾功能衰竭要尽早应用CRRT。本组患者术前规律透析的患者于术前1 d转入心外ICU行透析治疗，对于术前不需要透析的患者术前加强利尿治疗，但需注意避免过度利尿，目前利尿剂剂量尚未有明确的指南。所有患者术前将血清肌酐水平积极处理维持在250μmol／L以下。手术后回ICU适当应用小剂量多巴胺增加肾脏的血流，持续泵速尿等利尿剂，观察患者尿量及Cr、BUN等指标，若患者出现少尿以及肾功能不全的征象如利尿剂抵抗、容量过负荷、高钾血症、严重的代谢性酸中毒等，应尽早上CRRT，不要单纯依赖Cr和BUN的数值增高，要综合分析，尽早的透析治疗能够及时纠正水电解质紊乱，改善心功能和肺水肿，同时还能清除许多炎性因子［13］，避免因肾功能恶化导致心功能不全而引起其他脏器的进一步损伤。根据笔者的经验，对于术前就有肾功能不全的患者，一般术后第一天即开始CRRT，能取得较好的效果。

Silverberg等提出当CRS患者同时合并贫血则称心肾贫血综合征，慢性心衰、慢性肾功能不全和贫血三者互为因果，一旦不能有效控制将导致恶性循环［15］。因此，在体外循环管理过程中要积极纠正贫血，必要时在转机前预充血，以防转中血红蛋白过低影响红细胞的携氧能力，本组病例在转中Hct不低于0．21，老年患者及大血管患者不低于0．24。必要时术前可以适当补充促红细胞生成素（rh－EPO）。

关于利尿剂的选择剂量目前仍没有明确的指南［16－17］，没有任何报道及足够的数据证明利尿剂可以减少病死率，但在治疗中一直不可或缺，因为利尿剂是缓解心衰的重要手段，通过降低心室充盈压，减少肺充血，减少细胞外容量超负荷，降低肾静脉压，改善肾功能。但是，过度应用会导致电解质紊乱，血容量不足，低血压，左心功能更加恶化，反而增加血管阻力，导致心脏和肾脏的损害加重，增加病死率。因此，对于利尿剂的剂量选择上笔者也只是经验性治疗。

文献报道有的单位采用体外循环中进行血液透析，体外循环中应用血液透析在调节电解质酸碱平衡方面较有优势，避免术前高钾血症及术中高钾停搏导致的危害，超滤虽具有强大的滤水功能，但在清除毒素、维持电解质平衡方面透析仍占优势，不可否认，体外循环中采用血液透析在清除Cr、BUN等毒素方面理论上更具有优势，但考虑到术后透析抗凝可能会增加出血的风险，所需要的耗材设备，以及血液透析需科室间协作。因此，在保证安全和有条件的基础上，尝试体外循环中应用血液透析。

总之，术前心功能不全并伴有严重的肾功能衰竭并不是心脏手术的禁忌证。经过完善的围术期处理，积极对症治疗，降压、利尿、控制血糖、采用ACEI、ARB类药物、B受体阻滞剂，以及及时有效的CRRT等，可以取得满意的手术效果，生活质量将会大大提高。

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Perioperative treatment for cardiac surgical patients w ith severe renal insuffi⁃ciency

Qiu Bing－mei，Sun Lei，Zhang Xiao－hua，Wang Chang－tian，Xu Biao，Zhang Lei，Wu Hai－wei，Li De－min Department ofCardiothoracic Surgery，Jinling Hospital Clinical Medicine School ofNanjing University，Jiangsu Nanjing 210002，China

Objective Perioperative treatment for cardiac surgical patients with severe renal insufficiency．M ethods 25 pa⁃tients with severe renal insufficiency wereadmitted for heart surgery in General Hospital of Nanjing Military Region from June 2014 to September 2015．Continous renal replacement therapy（CRRT）was performed in all patients．Results Two patients died postoperative⁃ly．HR，CVP，creatinine and BUN signifcantly decreased 12 hour after CRRT（P＜0．05），while MAP and PaO2significantly increased（P＜0．05）．Six of the 23 suvivals received regular dialysis and fifteen stopped dialysis treatmentwhen their renal function returned to preoperative levels and urine volume recovered．Postoperation follow－up period was（12．2±1．5）months．All patients were asymptomatic and thequality of life remarkably improved．Conclusion CRRT can be an important procedure in the periopeartive treatment forcardiac surgical patients with severe renal insufficiency．

Renal dysfunction；Renal replacement thempy；Heart surgery

2016⁃01⁃12）

2016⁃05⁃27）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．年．期．流水号

210002南京，南京大学医学院附属金陵医院（南京总医院）心胸外科

张晓华，Email：zhangxhdoc＠sina．com