心电图易漏诊的超急性心肌梗死1例

孙培芳 金华勇

心电图易漏诊的超急性心肌梗死1例

孙培芳 金华勇

患者男性，60岁，因胸痛2h就诊。2h前患者出现胸痛，持续约5min后自行缓解。之后患者洗澡后再次出现胸痛，并向手臂、肩背部放射，无恶心呕吐、咳嗽咳痰、畏寒发热等，患者既往有高血压病及胸痛病史（具体不详），否认糖尿病病史，吸烟10支/d。体检：血压120/80mmHg，心率55次/min，律齐，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。急诊心电图（图1）并上传心电网络系统请上级医院心电会诊中心急会诊，心电图诊断：窦性心动过缓，T波改变（Ⅰ、aVL T波倒置），ⅢT波高耸，建议定期复查。当日患者转至绍兴市人民医院进一步治疗，急诊复查心电图（图2），结合之前心电图检查，诊断为窦性心律，提示急性下壁心肌梗死（高侧壁、前壁ST-T改变）。急诊（TPI）0.2ng/ml（参考值：0～1ng/ml）。心内科会诊后行急诊PCI术，冠状动脉造影结果提示右冠状动脉中段全闭，左前降支及旋支未见明显狭窄。

图1 患者于我院急诊的心电图。

图2 患者复查的心电图。

讨论 心肌梗死按经典的分期方法可分为4期：（1）超急性期，历时数分钟至数小时，心电图表现为相应的导联出现T波高耸，ST段可呈斜直型抬高。（2）急性期，历时数小时至数天，相应导联出现ST段抬高及病理性Q波。（3）演变期（亚急性期），历时数周至数月不等，首先出现ST段下降，随后T波也逐渐下降至倒置，病理性Q波持续存在。（4）陈旧期，心肌梗死发生数周至数月后，病理性Q波始终存在，ST段、T波基本恢复正常，当合并室壁瘤形成时，ST段可持续抬高[1]。其中超急性期心肌梗死出现时间短暂，急性心肌缺血致心肌细胞膜外钾离子浓度突然增高，快钾外向电流减弱，动作电位3相徒然下降，复极延迟，T波向量增大，形成高耸T波，而此时心肌坏死标志物尚未出现明显异常，心电图又往往呈现不典型改变，故易导致漏诊或误诊。

回顾分析患者2份心电图以及冠状动脉造影的结果，我们发现患者图1下壁导联出现宽大高耸T波的同时，还伴有 ST段上斜型抬高 0.05～0.1mV，符合超急性下壁心肌梗死的心电图改变。但是，对于基层心电图科或内科医师可能只注意到Ⅰ、aVL的T波倒置改变，而忽略下壁导联的宽大高耸的T波以及ST段的上斜型改变，容易延误患者的病情，失去开通病变血管的黄金时间。

本例患者的诊治中，充分利用了心电网络远程会诊功能，发挥了医疗网络化协同诊断的优势，社区基层医院与上级医院心电图远程传输，实现突发性疾病的快速诊断，切实解决了基层医院心电图诊断准确性问题[2]，展示了“家庭、社区、医院”三者紧密联系的崭新医疗模式，优化了诊疗流程，大大缩短了患者从早期心电图规范化诊断到确诊并接受血运重建的时间，最大程度的挽救了缺血区的心肌。

编者按：图1和图2 ST段抬高幅度Ⅲ＞aVF＞Ⅱ，强烈提示合并右心室急性心肌梗死，此时务必要加做右胸导联及后壁导联。患者年龄＞40岁时，心电图也要特别关注V1、V2T波＞V5、V6T波。

[1]浙江省医学会心电生理与起搏分会无创心电学组.浙江省数字化常规心电图诊断书写规范（试用版）[J].心电与循环,2015,34（1）∶5.

[2]冯燕,侯秀丽,娜仁花,等.心电网络信息管理系统的临床应用及进展[J].中国数字医学,2014,9（2）∶116.

2016-09-19）

（本文编辑：杨丽）

312000 浙江省绍兴市越城区灵芝镇卫生院门诊内科；通信作者：孙培芳，E-mail：shafln520@163.com