肾实质性高血压和原发性高血压对心功能影响的临床研究

弓旭东 张冰 张玉良 刘芳萍 周凯骏

●临床研究

肾实质性高血压和原发性高血压对心功能影响的临床研究

弓旭东 张冰 张玉良 刘芳萍 周凯骏

目的 比较肾实质性高血压和原发性高血压患者的心功能的不同。方法 选择肾实质性高血压患者（肾实质性高血压组）和原发性高血压患者（原发性高血压组）各66例，测量两组患者身高、体重、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVIDd）、左心室收缩末期内径（LVIDs），继而得出左心室质量（LVM）、体表面积及左心室质量指数（LVMI）。分析比较各组NT-proBNP水平与左心室结构参数的差异。结果 肾实质性高血压组患者LVMI、LVIDd、LVIDs、NT-proBNP[（126.7±29.6）g/m2、（49.9±3.8）mm、（32.2±4.1）mm、2 150.0ng/L]均高于原发性高血压组[（96.1±10.0g）/m2、（41.6±4.7）mm、（28.0±2.0）mm、162.5ng/L]，LVEF[（64.3±6.5）%]低于原发性高血压组[（67.6±6.1）%]。差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论 肾实质性高血压组对左心室肥厚及心功能不全的影响程度较原发性高血压组更明显。

肾实质性高血压；原发性高血压；血浆脑钠肽前体（NT-proBNP）；左心室结构；左心功能不全

肾实质性高血压是继发性高血压的首位病因，不仅预后较差，而且是加速肾脏疾病进展的重要危险因素。长期高血压可导致左心室肥厚，心室肌排列紊乱，心室舒张受限[1]，最终导致充血性心力衰竭、心律失常甚至猝死。临床上普遍认为N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）是诊断心功能不全的一个敏感指标，可用于心功能评级，诊断早期实质性心脏功能疾病，独立预测左心室舒张末期压力等。本研究比较肾实质性高血压及原发性高血压患者NT-proBNP水平与左心室结构参数的差异，从而评价其对心功能的影响，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2013年5月至2014年12月我院住院或门诊治疗的肾实质性高血压患者（肾实质性高血压组）和原发性高血压患者（原发性高血压组）各66例。肾实质性高血压的诊断标准为患者有慢性肾脏病的病史，血压达到WHO的诊断标准，同时排除原发性高血压和其他类型的继发性高血压[2]，原发性高血压诊断标准参照WHO诊断标准。肾实质性高血压组患者男性36例，女性30例，年龄35～76（48.6±10.5）岁，高血压病史2～8（3.8±1.9）年；高血压分级2级35例，3级31例；慢性肾小球肾炎43例，糖尿病肾病17例，多囊肾6例；肌酐清除率Ⅰ期6例，Ⅱ期8例，Ⅲ期12例，Ⅳ期26例，Ⅴ期14例。原发性高血压组患者男性40例，女性26例，年龄36～64（42.2±11.6）岁；高血压病史2～8（4.3±1.8）年；高血压分级1级16例，2级24例，3级26例。排除标准：（1）近1个月内发生感染和（或）手术史者及急性心肌梗死、不稳定心绞痛、急性心力衰竭、心房颤动等心血管事件者；（2）合并晚期恶性肿瘤、妊娠者；（3）近半年内长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂者；（4）需要透析者。两组患者性别、年龄、病程、高血压分级等临床资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 一般资料比较 测量两组患者身高、体重，以身高、体重计算体表面积，空腹化验血肌酐。

1.2.2 NT-proBNP检测 采用瑞士罗氏公司E170试剂盒于清晨空腹状态下采血，应用化学发光法检测两组患者的血浆NT-proBNP水平。

1.2.3 超声心动图检查 采用美国GE公司VIVID E9型彩色多普勒超声仪（探头3.5M）检测两组患者心功能，统一由我院特检科主任医师负责检查和评价。具体参数包括左心室舒张末内径（LVIDd）、左心室收缩期内径（LVIDs）、左心室射血分数（LVEF），左心房内径（LAD）、室间隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（PWT）。采用Devereux的左心室质量（LVM）校正公式计算LVM；LVM（g）=0.8× 1.04（[IVST+PWT+LVDd）3-LVDd3]+0.6。进一步计算左心室质量指数（LVMI），LVMI（g/m2）=LVM/体表面积。左心室肥大（LVH）诊断定义为：男性LVMI＞131g/m2，女性＞110g/m2。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，两组数据的比较采用独立样本t检验，非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用秩和检验。

2 结果

2.1 两组患者身高、体重、体表面积及血肌酐比较见表1。

表1 两组患者身高、体重体表面积及血肌酐比较

由表1可见，两组患者身高、体重、体表面积比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。肾实质性高血压组患者血肌酐水平高于原发性高血压组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2 两组左心室结构参数及NT-proBNP中位数比较 见表2。

表2 两组左心室结构参数及NT-proBNP中位数比较

由表2可见，肾实质性高血压组血浆NT-proBNP、LVIDd、LVIDs、LAD、IVST、LVM、LVMI均高于原发性高血压组，LVEF低于原发性高血压组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

3 讨论

肾脏病在终末期肾病阶段80%～90%以上合并有高血压。其确切发病机制目前尚不明确，现在主要考虑为容量依赖性和肾素依赖性，尤其是出现肾功能不全时肾小球滤过率（eGFR）下降，极易发生水钠潴留，血容量增加，更导致一系列神经体液因素失调，使得血管阻力增加，血管收缩，造成高血压[3]。概括起来，肾实质性高血压主要有以下几方面因素：（1）肾实质损害后，eGFR下降，肾脏排钠能力降低，引起体内水钠潴留，血管平滑肌细胞内水钠及钙含量增加，导致血管壁增厚，阻力增加，血压升高。（2）肾实质疾病时，肾素释放增加，通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统，引起全身小动脉收缩，造成肾素依赖性高血压。（3）肾交感神经兴奋性增高，肾血流量和eGFR下降，肾素分泌增加，作用于肾小管促使钠潴留，动脉收缩，血管阻力增加，心率加快、每搏量和总的心排血量增加，血压开始升高。（4）血管活性物质的变化，包括升压的物质增加和降压的物质减少。（5）其他的机制还包括胰岛素的蓄积、甲状旁腺功能亢进、贫血等。

血浆中BNP主要由心室肌细胞分泌，当心室充盈压升高、心肌纤维被牵拉时可迅速表达、分泌BNP前体（proBNP）。proBNP进一步分解为两部分，一个是带有环状结构的、具有生物活性的32个氨基酸肽链即BNP，半衰期短、不稳定、不易检测。另一个是直链结构、没有生物活性的76个氨基酸肽链NT-proBNP，半衰期长、稳定、容易检测。目前发现有活性的BNP主要生理作用有：抑制肾素分泌,提高肾小球滤过率，增加尿量；抑制醛固酮分泌;舒张血管平滑肌，扩张冠状动脉，抑制心肌纤维化等。

近来对NT-proBNP诊断心功能不全进行了很多深入研究，普遍认为NT-proBNP在诊断心功能不全中是一个敏感指标[4-5]，可用于心功能评级，心力衰竭患者药物选择、疗效观察以及心力衰竭患者的预后。心功能不全越严重，NT-proBNP水平越高。一些患者虽无临床表现，但已存在心功能不全，此时NT-proBNP即已增高[6]。

NT-proBNP在慢性肾病患者中的变化及其与心脏结构和功能的关系如何，近年来也有一定研究。周文彦等[7]对203例各期慢性肾病非透析患者进行了颈动脉超声、心脏彩超以及血浆NT-proBNP水平进行了检测，发现慢性肾病患者血浆NT-proBNP水平和颈动脉粥样硬化程度、左心室肥厚及心功能不全程度成正相关，说明NT-proBNP水平是评价慢性肾病患者心功能状态及动脉粥样硬化的敏感指标。

陈咏华等[8]对67例肾实质性高血压患者和82例原发性高血压患者进行超声心动图检查，比较两组左心室结构参数的差异，结果发现肾实质性高血压组LVM、左心室舒张末期容积、左心室收缩末期容积均高于原发性高血压组，LVEF低于原发性高血压组。说明肾实质性高血压对左心室结构的影响程度较原发性高血压明显。

本文通过对肾实质性高血压和原发性高血压对患者心功能影响的差异进行比较的研究表明，肾实质性高血压组血浆NT-proBNP、LVIDd、LVIDs，LVMI均高于原发性高血压组，LVEF则低于原发性高血压组，差异均有统计学意义。NT-proBNP增高预示血容量负荷增加，是早期心功能不全的先导或实质性心脏功能疾病早期诊断的有力信息,也是可以独立预测左心室舒张末期压力的指标[9-11]。因此，肾实质性高血压对患者心脏的损伤较原发性高血压更严重。

肾实质性高血压是最常见的一种继发性高血压，其致病原因复杂，多为慢性进展，与肾脏原发病相互促进，相互影响。肾实质性高血压对患者心脏的损伤较原发性高血压更严重。因此应加强对肾实质性高血压的认识，尽量做到早诊断、早治疗，减少心脑血管事件的发生，以提高患者的生活质量。

[1]王伟,史晓雨,马力远.氯沙坦对原发性高血压患者左心室肥厚影响的观察[J].中国医药导报,2010,12（2）∶283-284.

[2]National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelinesfor chronic kidney disease:evaluation,classification,andstratification [J].AmJ KidneyDis,2002,39（2Suppl1）∶S1-266.

[3]王海燕.肾脏病学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2010∶1632-1633.

[4]Redfield M M,Rodeheffer R J,Jacobson S J,et al.Plasma brainnatriuretic peptide to detect preclinical ventricular systolicor diastolic dysfunction:A community-based study[J].Circulation,2004,109∶3176-3181.

[5]Dries D L,Exner D V,Domanski M J,et al.The prognosticimplications of renal insufficiency in asymptomatic andsymptomatic patients with left ventricular systolicdysfunction[J].J Am Coll Cardiol,2000,35∶681-689.

[6]Wang T J,Larson M G,Levy D,et al.Plasma natriurepeptidelevels and the risk of cardiovascular events and death[J].N EnglJ Med, 2004,350（7）∶655-663.

[7]周文彦,倪兆慧,方炜.慢性肾脏病非透析患者脑钠素与动脉粥样硬化及心功能的关系[J].中华肾脏病杂志,2007,23（3）∶162-166.

[8]陈咏华,缪初升,薛增奇.肾实质性高血压和原发性高血压左室结构对照分析[J].中国医师进修杂志,2011,34（16）∶36-37.

[9]RedfieldM M,Rodeheffer R J,Jacobson S J,et al.Plasma brain natriuretic peptide to detect preclinical ventricular systolic or diastolic dysfunction:A community-based study[J].Circulation,2004, 109（25）∶3176-3181.

[10]Dries D L,Exner D V,Domanski M J,et al.The prognostic imp lications of renal insufficiency in asymptomatic and symptomatic patients with left ventricular systolic dysfunction[J].J Am Coll Cardiol,2000,35（3）∶681-689.

[11]李国刚,刘惠兰,薛菲,等.血浆脑钠肽水平在各期慢性肾脏病患者中的变化及与心功能关系的研究[J].首都医科大学学报, 2008,29（4）∶497-500.

Clinical study on the effect of Renal parenchymal hypertension and primary hypertension on cardiac function

GONG Xudong,ZHANG Bing,ZHANG Yuliang,et al.Department of Cardiology,Haiyan People’s Hospital,Jiaxing 314300,China

GONG Xudong，E-mail：gxd003110@163.com

Objective Comparison of cardiac function in patients with renal parenchymal hypertension and essential hypertension. Methods Selection of patients with renal parenchymal hypertension 66 cases(renal hypertension group) and 66 cases of patients with primary hypertension(hypertension group),the measurement of plasma brain natriuretic peptide in patients with precursor(NT-proBNP),left ventricular ejection fraction(LVEF),left ventricular end diastolic diameter (LVIDd),left ventricular the systolic diameter(LVIDs),calculate the left ventricular mass index(LVMI).The differences of NT-proBNP levels and left ventricular structure parameters were analyzed and compared between the groups. Results Renalhypertension group,left ventricular mass index(LVMI)、left ventricular end diastolic diameter(LVIDd)、left ventricular systolic diameter(LVIDs)and plasma NT-proBNP[(126.7±29.6)g/m2、(49.9±3.8)mm、(32.2±4.1)mm、2 150ng/L]were higher than those in primary hypertension group [(96.1±10.0)g/m2、(41.6±4.7)mm、(28.0±2.0)mm、162.5ng/L],left ventricular ejection fraction(LVEF)[(64.3±6.5)%]was lower than that ofprimary hypertension group[(67.6±6.1)%].The difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion The effect ofrenalparenchymalhypertension on left ventricular hypertrophy and cardiac insufficiency was more significant than that in primary hypertension group.

Renal parenchymal hypertension; Primary hypertension; Plasma N-terminal-pro-brain natriuretic peptide(NT-proBNP); Left ventricular structure; Left heart failure

2016-05-17）

（本文编辑：杨丽）

海盐县卫计委科技计划一般项目（2014wsyb004）

314300 浙江省海盐县人民医院心内科

弓旭东，E-mail：gxd003110@163.com