CT引导下经皮圆孔穿刺射频温控热凝术治疗三叉神经痛(第Ⅱ支)的疗效及安全性

茹 彬，计忠伟，万 权，蔡文君，李 顺

(浙江省人民医院疼痛科，浙江 杭州 310014)



CT引导下经皮圆孔穿刺射频温控热凝术治疗三叉神经痛(第Ⅱ支)的疗效及安全性

茹 彬，计忠伟，万 权，蔡文君，李 顺*

(浙江省人民医院疼痛科，浙江 杭州 310014)

目的探讨薄层CT引导下经皮穿刺圆孔射频热凝术治疗药物无效或复发性三叉神经痛(第Ⅱ支)的疗效及安全性。方法对药物无效或复发性三叉神经痛(第Ⅱ支)的22例患者行CT引导下经皮穿刺圆孔射频热凝术治疗，采用巴罗神经学研究所(BNI)分级评定标准评价患者术后疗效，观察术后并发症情况。结果22例患者术后即刻疼痛完全缓解率达95.45%(21/22)，1例患者术后疼痛有所缓解，但服药后可以控制(BNI分级Ⅲ级)。2例患者术后复发，均再次行射频术，术后即刻疼痛均完全缓解(BNI分级Ⅰ级)。随访3～19个月，平均(7.73±4.69)个月。所有患者均无任何严重并发症发生。结论薄层CT引导下经皮穿刺圆孔射频热凝治疗药物无效或复发性三叉神经痛(第Ⅱ支)的疗效可靠、并发症少，可作为药物无效或复发性三叉神经痛的一种理想微创治疗手段。

三叉神经痛；圆孔；射频温控热凝术；体层摄影术，X线计算机

图1 CT扫描头颅矢状位定位相图2 CT平扫 可见射频穿刺针的穿刺路径，针尖精确位于圆孔外口中心图3 CT三维重建 可直观确认射频穿刺针针尖精确位于圆孔外口中心

三叉神经痛是一种临床常见的慢性神经病理性疼痛，多发于中老年人，女性多于男性，表现为一侧面部三叉神经分布区域的阵发性电击样或刀割样剧痛[1]，严重影响患者的日常生活，降低生活质量。虽然约75%的患者使用药物即可控制疼痛[2-3]，但部分患者因药物治疗无效或无法耐受药物不良反应需手术治疗。本研究对药物治疗无效或复发性三叉神经痛(第Ⅱ支)患者行CT引导下经皮穿刺圆孔射频热凝治疗，评价其有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年11月—2016年3月于我院接受CT引导下经皮穿刺圆孔射频热凝术治疗、药物无效或复发性三叉神经痛(第Ⅱ支)患者22例，男7例，女15例，年龄39～86岁，中位年龄65.0岁。病程9个月～18年，平均(5.64±4.17)年。所有患者均曾接受药物治疗，但疼痛改善不明显或不能耐受药物不良反应，其中2名曾行开颅微血管减压、2例曾于外院行经皮穿刺圆孔射频热凝术，但均于术后不同程度复发。患者术前均经常规检查和MR血管造影或颅脑CT等检查显示有无血管压迫，排除颅内占位所致的继发三叉神经痛。术前所有患者或家属均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 嘱患者取仰卧位，肩后垫枕使头部适度后仰，胶带固定额部。开放外周静脉，连接心电监护，鼻导管吸氧，于患侧面颊部纵向放置体表标志针；采用Philips Brilliance 16层螺旋CT机，扫描头颅矢状位定位相(图1)，取患侧第一上切牙下缘及蝶鞍后方鞍背的连线为扫描起始平面，以下1 cm作为扫描窗，扫描层厚0.75 mm，电压90 kV，电流150 mA，扫描平面经过圆孔外口，以患侧圆孔外口中心作为目标穿刺靶点，设计可行性非骨质穿刺路径，勾画进针路线后测量入皮点与定位点距离差，记录CT球管倾斜角度，测量穿刺入路与垂线成角、穿刺路径深度，CT调整至目标平面，标记皮肤穿刺点。

常规消毒铺巾，以0.5%利多卡因约1 ml局部浸润麻醉，采用前端裸露(5 mm)的射频热凝电极套管针(型号22G×100×5，英诺曼德医疗科技有限公司，批号240102)穿刺，针体平行于CT球管，根据测量好的矢状位成角逐步进针，根据CT扫描结果，逐步调整穿刺针的方向及深度，穿刺针尖精确到达圆孔外口中心时，诱发患者剧痛，CT扫描(图2)并三维图像重建(图3)，再分别行运动(0.5～1.0 mA·2 H2-1·ms-1)和感觉(0.1～0.3 mA·2 H2-1·ms-1)方波刺激，诱发疼痛反应与患者既往疼痛区域相符合，且仅在三叉神经第Ⅱ支支配区，即射频靶点穿刺精确。

取出针芯，局部注射2%的利多卡因0.3 ml降低痛感后行温控射频热凝靶点毁损(北京北琪射频温控热凝器，型号R-2000B M2)，起始温度50℃，每次逐渐升温5℃，每一温度段射频持续时间30 s，加温至85℃时，行标准射频，持续时间180 s。射频完毕后，测试患侧三叉神经第Ⅱ支支配区的皮肤痛觉和触觉，痛觉消失，触觉存在，手术结束。拔出穿刺针，局部按压5～10 min。术后行角膜反射试验、扳机点触发试验、咀嚼功能及支配区感觉功能检查。

1.3 观察指标 采用巴罗神经学研究所(Barrow Neurological Institute， BNI)分级评定标准(表1)评价疼痛缓解情况，疗效分级为优(Ⅰ级)、良(Ⅱ～Ⅲ级)、差 (Ⅳ～Ⅴ级)，优和良为疼痛缓解，差为疼痛未缓解。记录患者术后即刻至末次随访期间的并发症，包括面部麻木、咀嚼力下降、角膜炎、复视、脑脊液漏、死亡等。

表1 BNI分级评定标准

2 结果

22例患者术后即刻疼痛完全缓解率达95.45%(21/22)，1例患者术后疼痛有所缓解，但服药后可以控制(BNI分级Ⅲ级)。21例术后完全缓解的患者中，1例术后1天复发，1例术后1年复发，均再次行射频术，术后即刻疼痛均完全缓解(BNI分级Ⅰ级)。

术后所有患者均有面部不同程度麻木，经对症治疗后面部麻木虽未明显减轻，但患者自诉未明显影响日常生活，生活质量较术前明显改善。对所有患者随访3～19个月，平均(7.73±4.69)个月。无颅内出血、感染，无脑脊液渗出，无角膜炎、角膜麻痹，无面部轻瘫，无张口困难、咀嚼无力，无皮下淤血、穿刺点渗血、渗液等严重并发症发生。

3 讨论

三叉神经痛是少有的具有有效手术治疗方法的神经病理性疼痛。目前，针对三叉神经痛的手术治疗方法主要分为微血管减压术和毁损性治疗两类，后者包括三叉神经周围支撕脱术、甘油神经毁损术、球囊压迫术、伽马刀放射肿瘤术及三叉神经半月节射频热凝术[4-8]。由于手术治疗方法各有利弊，对于最佳手术治疗方法仍存争议。

191 4 年Hartel首次尝试经皮穿刺三叉神经根切断术治疗三叉神经痛，1965年Sweet改用经皮穿刺半月节射频热凝毁损术治疗三叉神经痛，取得了良好效果[9]。其原理是利用高温作用于神经节、神经干和神经根等部位，使其蛋白质凝固变性，从而阻断伤害性冲动，由于传导痛觉的无髓鞘神经纤维(Aб和C细纤维纤维)首先发生变性，传导触觉的有髓鞘纤维(Aɑ、Aβ粗神经纤维)可耐受较高的温度，既能缓解疼痛，又能保留相应部位的触觉，达到止痛目的[10-11]。

目前多采用传统前外侧经卵圆孔入路(Hartel入路)治疗三叉神经痛。卵圆孔附近有海绵窦、颈内动脉、颈内静脉、颞底等重要结构，因此穿刺卵圆孔可能发生颅内出血、颅内感染、脑脊液皮下渗漏及其侧壁有关颅神经损伤等并发症[12]。三叉神经第Ⅱ支从颅底的圆孔入颅内到半月神经节交换神经元，本研究定位穿刺圆孔外侧口，穿刺针无需进入颅内，则避开了此类风险。颅底圆孔直径明显小于卵圆孔，且经皮穿刺无直线路径进入孔内，穿刺定位难度较大。CT薄层扫描和三维重建，可避免反复多次穿刺，减少穿刺的盲目性，使治疗效果更为确切[13]。

本研究于薄层CT引导下，经皮穿刺圆孔外口射频热凝治疗药物治疗无效或术后复发的三叉神经第Ⅱ支疼痛，结果显示术后即刻疼痛完全缓解率达95.45%；术后所有患者均出现术侧面部轻、中度麻木，

经对症治疗后随时间推移有所缓解，患者自诉未明显影响日常生活；术后未发生颅内感染、颅内出血、脑脊液漏等严重并发症。

综上所述，薄层CT引导下经皮穿刺圆孔外口射频热凝治疗三叉神经第Ⅱ支疼痛，具有定位精准、疗效好、可重复穿刺、并发症少等优点，是临床药物治疗无效或术后复发的三叉神经第Ⅱ支疼痛的一种有效手段。

[1] 刘学宽．三叉神经痛与面神经疾病学.北京：中国中医药出版社，2006：1-2．

[2] Gronseth G, Cruccu G, Alksne J, et al. Practiceparameter: The diagnostic evaluation and treatment of trigeminal neuralgia (anevidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of theAmerican Academy of Neurology and the European Federation of Neurological Societies. Neurology, 2008,71(15):1183-1190.

[3] Eisenberg E, River Y, Shifrin A, et al. Antiepileptic drugs in the treatment of neuropathic pain: A systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 2012,17(5):e786-e793.

[4] Tatli M, Satici O, Kanpolat Y, et al. Various surgical modalities for trigeminal neuralgia: Literature study of respective long-term outcomes. Acta Neurochir, 2008,150(3):243-255.

[5] Toda K. Operative treatment of trigeminal neuralgia: Review of current techniques. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2008,106(6):788-805.

[6] Sivakanthan S, Van Gompel JJ, Alikhani P. Surgical management of trigeminal neuralgia: Use and cost-effectiveness froman analysis of the Medicare Claims Database. Neurosurgery, 2014,75(3):220-226.

[7] Lettmaier S. Radiosurgery in trigeminal neuralgia. Phys Med, 2014,30(5):592-595.

[8] Bender MT, Bettegowda C. Percutaneous treatments for trigeminal neuralgia. Neurosurg Clin N Am, 2016,27(3):277-295.

[9] Sweet WH. Controlled thermocoagulation of trigeminal ganglion and rootletls for differential destruction of pain fibers： Facial pain other than trigeminal neuralgia. Clin Neurosurg, 1976,23:96-102.

[10] 吴承远，孟凡刚，王宏伟，等．选择性射频热凝治疗三叉神经痛1860例临床研究．中华神经外科杂志，2004，20(1)：55-58．

[11] 刘延青，崔建军．实用疼痛学.北京：人民卫生出版社，2013：360．

[12] Rath GP, Dash HH, Bithal PK, et al. Intracranial hemorrhage after percutaneous radiofrequency trigeminal rhizotomy. Pain Pract, 2009,9(1):82-94.

[13] 刘猛，吴承远，刘玉光，等．C型臂或CT定位射频热凝术治疗高龄三叉神经痛．中华神经外科疾病研究杂志，2004，3(4)：312-314．

Bronchial and non-bronchial systemic artery CTA for interventional treatment of hemoptysis

LURencai,ZHAOWei*,JIANGYongneng,HUJihong,YIGenfa,ZHANGHuai

(DepartmentofMedicalImaging,theFirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650032,China)

Objective To investigate the application value of the systemic pulmonary circulation artery CTA in finding the target vessels in interventional treatment of hemoptysis. Methods All of 48 patients with hemoptysis was divided into CTA group (n=27) and DSA group (n=21) according to whether underwent CTA before interventional treatment. The reconstructed images of CTA group were transmitted to the workstation for postprocessing, MPR, MIP and VR were used to display all blood supply arteries. DSA and interventional treatment were performed on the basis of the CTA images. Interventional treatment was performed directly in DSA group without CTA examination. The position of bronchial artery opening was recorded. Fluoroscopy time, short term (within 1 month) and long-term (1 month to 1 year) recurrence rate of two groups were compared. Results All 48 cases were embolized successfully. Intraoperative fluoroscopy time in CTA group and DSA group were (31.29±6.37)min and (36.61±7.49)min respectively, and there was statistically significant difference between the two groups (t=-2.658,P<0.05). The short-term recurrence rate was 3.70% (1/27) in CTA group and 28.57% (6/21) in DSA group, and there was statistically significant difference (χ2=5.864,P=0.022). The long-term recurrence rate was 7.41% (2/27) in CTA group and 14.29% (3/21) in DSA group, which had no statistically significant (χ2=0.599,P=0.379). No serious complications such as paraplegia, local skin necrosis, ectopic embolism occurred in all patients. Conclusion Preoperative systemic pulmonary artery CTA can provide accurately origin of bleeding artery for bronchial artery embolization. It can short the duration of intubation and decrease the short-term recurrence rate, and provide important information for the operation plan.

Hemoptysis; Bronchial arteries; Tomography, X-ray computed; Angiography; Embolization, therapeutic

R745.1; R815

A

1672-8475(2016)11-0651-03

鲁仁财(1991—)，男，云南大理人，在读硕士。研究方向：介入治疗。E-mail: mluyut@163.com

赵卫，昆明医科大学第一附属医院医学影像科，650032。E-mail: kyyyzhaowei@vip.km169.net

2016-07-04

2016-09-12

10.13929/j.1672-8475.2016.11.002