自发性孤立性肠系膜上动脉夹层的诊疗分析

何 聪，彭志毅*，徐宏伟

(1.浙江大学医学院附属第一医院放射科，浙江 杭州 310003；2.绍兴第二医院放射科，浙江 绍兴 312000)



自发性孤立性肠系膜上动脉夹层的诊疗分析

何 聪1，彭志毅1*，徐宏伟2

(1.浙江大学医学院附属第一医院放射科，浙江 杭州 310003；2.绍兴第二医院放射科，浙江 绍兴 312000)

目的分析自发性孤立性肠系膜上动脉夹层(SISMAD)的影像学表现、治疗方案及预后。方法回顾性分析25例SISMAD患者的资料，分析其影像学特征、分型、治疗方法及随访记录。结果25例患者中，Ⅰ型3例，Ⅱa型14例，Ⅱb型7例，Ⅲ型1例。2例无腹痛症状的患者，CTA分型为Ⅰ型，给予观察治疗。23例有症状的患者，保守治疗4例，其中Ⅱa型1例，Ⅱb型3例；血管腔内治疗18例，其中Ⅱa型13例，Ⅱb型4例，Ⅲ型1例；另有1例Ⅰ型患者经保守治疗后腹痛不缓解，复查CTA示假腔持续扩大，后转血管腔内治疗。随访时间1～43个月，中位随访时间8个月，随访期间患者均未出现腹痛等症状，CTA提示病变无进展，支架无移位并保持通畅。结论SISMAD临床症状缺乏特异性，CTA可明确诊断并进行影像学分型，结合患者的症状，可指导临床治疗方案的制定。

肠系膜动脉，上；夹层；体层摄影术，X线计算机；血管造影术；治疗

自发性孤立性肠系膜上动脉夹层(spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection, SISMAD)为单独出现，且不合并主动脉夹层的原发性肠系膜上动脉夹层，是临床罕见的急腹症病因[1]。SISMAD可导致严重的缺血性肠梗阻、肠坏死，因此对其早期诊断及治疗至关重要[2]。目前该病的治疗方案包括内科保守治疗、外科手术治疗及血管腔内治疗[3]，但由于该病的病因及病理生理机制尚未明确，因此最佳治疗方案的选择仍存在争议。本研究回顾性分析25例SISMAD患者，分析其临床资料、影像学表现、治疗方案及随访记录，旨在为该病治疗方案的制定提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年11月—2014年5月于我院就诊的25例SISMAD患者，男23例，女2例，年龄47～63岁，中位年龄57岁。其中高血压患者7例(7/25，28.00%)，吸烟患者16例(16/25，64.00%)，有腹部手术史4例(4/25，16.00%)，其中2例直肠癌根治术史，1例肠穿孔修补术史及1例双肾囊肿切除术史。23例(23/25，92.00%)患者因突然发作的腹部疼痛就诊，2例患者无症状，为体检或其他检查时偶然发现。所有患者均经CTA确诊，典型的CTA影像表现为肠系膜上动脉近端被低密度动脉内膜片分为受压变窄的真腔及扩张的假腔，同时排除主动脉及其他腹腔动脉夹层病变者。

1.2 CT检查 采用Philips Brilliance i256 CT扫描仪，扫描范围膈顶至盆底水平，包括肠系膜上、下动脉及其主要分支。管电压120 kV，管电流300 mA，矩阵512×512，探测器准直128×0.625 mm，层厚、层距均为0.9 mm。采用高压注射系统经肘正中静脉注射非离子型对比剂，流率4～5 ml/s，剂量1.5 ml/kg体质量，后以相同流率跟注生理盐水20 ml，采用智能团注跟踪技术触发三期扫描。

图像处理：根据CTA原始图像和CPR、MPR、MIP及VR重建图像，评估和测量夹层近端破裂口位置、夹层长度及真腔狭窄程度。夹层分型[4]：Ⅰ型，夹层近远端均有破裂口，真假腔均未见血栓；Ⅱ型，夹层近端有破口，远端无破口，假腔呈囊状改变，其中Ⅱa型为假腔内无血栓形成，Ⅱb型为假腔内有血栓形成；Ⅲ型，真假腔均有血栓形成，肠系膜上动脉闭塞。

1.3 治疗方法 根据临床症状及影像学分型选择治疗方案，包括观察治疗、内科保守治疗及血管腔内治疗[5]，无患者接受外科手术治疗。观察治疗：用于无临床症状的Ⅰ型患者，不进行干预，定期随访。内科保守治疗：用于有腹痛症状，CTA提示夹层长度较短，真腔血流通畅的Ⅰ型及Ⅱb型患者，予禁食、营养支持、控制血压，必要时胃肠道减压，抗凝及抗血小板聚集治疗等。血管腔内治疗：用于CTA提示夹层长度较长，真腔有狭窄征象，保守治疗效果较差的Ⅱa型及Ⅲ型患者；于局麻后采用Seldinger技术，经皮超声引导下左肱或左股动脉穿刺置入鞘管，随后置入导管至腹主动脉造影，进入肠系膜上动脉后造影明确夹层破口位置、真腔狭窄程度及分支动脉情况，更换长鞘管，导管配合导丝选择进入肠系膜上动脉真腔远端，放置直径为6～8 mm、长度30～80 mm自膨式金属裸支架封闭假腔，对于夹层范围较长的患者，可放置重叠支架；对于假腔较大已形成夹层动脉瘤的患者，先填塞可解脱弹簧栓，行真腔支架植入术加假腔弹簧圈栓塞术，术后予抗凝、抗血小板、扩血管等对症支持治疗。

1.4 随访 出院后门诊定期随访，记录患者腹痛改善情况，复查肠系膜上动脉CTA影像学表现，对行血管腔内治疗的患者，了解腔内支架有无移位及支架是否通畅。

2 结果

CTA轴位均可见肠系膜上动脉近端被低密度内膜片分为受压变窄的真腔和扩张的假腔，8例患者假腔内可见血栓形成(图1)。夹层近端破裂口与肠系膜上动脉开口的距离10～39 mm，平均(18.20±7.88)mm；夹层长度8～140 mm，中位长度80 mm；真腔狭窄程度<50%者7例(7/25，28.00%)，狭窄程度50%～80%者9例(9/25，36.00%)，狭窄程度>80%者9例(9/25，36.00%)。影像学分型Ⅰ型3例(3/25，12.00%)，Ⅱa型14例(14/25，56.00%)，Ⅱb型7例(7/25，28.00%)，Ⅲ型1例(1/25，4.00%)。

2例患者无腹痛等相关症状，于体检或其他检查时偶然发现，CTA分型均为Ⅰ型，给予观察治疗。23例有症状患者中，采取保守治疗4例，其中Ⅱa型1例，Ⅱb型3例，均为夹层长度较短，真腔血流通畅的患者；采取血管腔内治疗18例(图2)，其中Ⅱa型13例，Ⅱb型4例，Ⅲ型1例；另有1例Ⅰ型患者经保守治疗后腹痛不缓解，复查CTA示假腔持续扩大，后转血管腔内治疗。所有采取血管腔内治疗的患者中，13例接受单个金属裸支架植入治疗，4例接受2个金属裸支架植入治疗，2例接受真腔支架植入术加假腔弹簧圈栓塞术治疗。

图1 自发性孤立性肠系膜上动脉夹层CTA图像 A.轴位图像示肠系膜上动脉近端被低密度内膜片分为受压变窄的真腔和扩张的假腔(箭)； B.轴位图像示假腔内血栓形成(箭)； C.MPR示真假腔显示清晰，假腔内血栓形成(箭)； D.VR示真腔明显受压变窄(箭)

25例患者均通过门诊随访，随访时间1～43个月，中位随访时间8个月。2例无症状接受观察治疗的患者，随访期间未出现腹痛等症状，CTA示夹层长度无进展，真腔未见进一步变窄。23例有症状患者，腹痛均缓解，其中保守治疗4例，CTA提示夹层无进展，腹痛无再发，腔内治疗19例(包括1例保守治疗转腔内治疗患者)，CTA示支架在位，破口封闭，假腔内血栓形成且逐渐吸收，真腔扩大并保持通畅(图3)。

3 讨论

3.1 SISMAD的危险因素及临床表现 SISMAD是一种少见的血管外科疾病，其病因及病理生理机制尚未明确。作为引起肠缺血坏死的少见病因，其危险因素包括高血压、吸烟、动脉中层囊性坏死、肌纤维发育不良、动脉粥样硬化、结缔组织病等[6-7]。本组患者中，吸烟患者占64.00%，高血压患者占28.00%，提示吸烟可能是诱发SISMAD的高危因素，而高血压是否为其诱因还有待进一步研究。

SISMAD的临床表现无特异性，最常见的症状为腹痛，轻者可无不适症状，严重者可出现肠缺血坏死或夹层动脉瘤破裂等症状[1]。本组有腹痛症状者占92.00%(23/25)，疼痛持续时间不等，多数患者表现为突然发作的剧烈腹痛，部分伴腰背部抽痛，结合影像学检查，提示腹痛可能与动脉夹层撕裂、夹层动脉瘤破裂或动脉周围炎症刺激内脏神经丛有关[8]。

3.2 SISMAD的影像评估 CTA可作为评估SISMAD首选的影像检查方式[9]。在评估破裂口位置方面，本组患者近端破裂口至动脉根部距离为(18.20±7.88)mm，与既往研究[10]报道相似，分析原因为该处位于肠系膜上动脉开口近端，走行弯曲，产生的涡流使血管腔内剪切力增高，从而易引起破裂口形成。在评估夹层长度方面，CTA重建示夹层长度8～140 mm，中位长度80 mm，符合SISMAD夹层长度变化范围较大的特点[1]。此外，较长的夹层长度将累及更多的分支动脉，从而增加保守治疗的难度。在评估真腔狭窄程度方面，本组36.00%的患者真腔狭窄程度大于80%，但均未出现肠坏死，无患者接受外科手术治疗，提示真腔严重狭窄并非外科手术治疗的指征。

3.3 SISMAD的治疗方案 治疗SISMAD的主要目标是预防肠坏死、缓解腹痛等临床症状。以往保守治疗是治疗本病的首选。本组7例患者经保守治疗后，6例腹痛缓解，病变未见进展，随访最长至32个月无复发，另有1例虽然经保守治疗3年，但腹痛仍时有发作，复查CTA显示假腔扩大，最终接受血管腔内治疗。提示保守治疗对部分患者有效，但仍需密切随访以及时了解病情变化。

近年来，血管腔内治疗[11]发展迅速。Jia等[12]认为对于内科治疗失败或存在夹层破裂风险的患者，建议行血管腔内治疗，可选用覆膜支架或裸支架[13]，支架的选择主要根据术者的使用习惯、夹层的位置长度及血管的狭窄程度[14]。对于本组接受血管腔内治疗的患者，13例单个金属裸支架植入治疗，4例因CTA图像提示夹层病变较长，接受2个金属裸支架植入治疗，2例因CTA图像提示假腔较大，夹层动脉瘤形成，接受真腔支架植入术加假腔弹簧圈栓塞术治疗。对这部分患者术后最多随访至32个月，临床症状均好转，腹痛缓解无再发。

外科手术是治疗SISMAD的重要手段，本组无接受外科手术的患者。但对于存在动脉瘤破裂或肠坏死风险的患者，手术治疗仍然是最有效的手段。

3.4 SISMAD的影像学分型与治疗方案的选择 Yun等[4]基于CTA影像改变将SISMAD分为4种类型。李勇辉等[15]提出，Ⅱa型SISMAD患者肠系膜上动脉远端无破裂口，假腔内压力较Ⅰ型高，假腔瘤样扩张甚至破裂的风险增加，建议行血管腔内治疗；Ⅱb型假腔内有血栓形成，血流相对稳定，可选择保守治疗；Ⅲ型肠系膜上动脉远端血流受影响，肠坏死风险高，建议行血管腔内治疗，必要时手术。

本组2例无症状患者，影像学分型Ⅰ型，接受观察治疗。4例有症状患者，影像学分型Ⅱa型1例，Ⅱb型3例，接受保守治疗，该例Ⅱa型患者选择内科保守治疗，是由于CTA提示夹层长度较短，真腔血流通畅，同时结合患者的经济情况。余19例有症状患者，影像学分型Ⅰ型1例，Ⅱa型13例，Ⅱb型4例，Ⅲ型1例，均接受血管腔内治疗，该Ⅰ型患者为保守治疗失败后转血管腔内治疗，另Ⅱa型及Ⅲ型患者占腔内治疗患者的73.68%(14/19)，与既往研究[15]报道相符。所有患者治疗后随访病情均好转，提示CTA表现结合Yun等[4]的影像学分型可作为临床治疗方案选择的参考依据。

综上所述，SISMAD临床症状缺乏特异性，CTA可明确诊断，清晰显示病变的部位及范围，进行影像学分型，结合患者的症状，可指导临床治疗方案的制定。对于影像学分型Ⅰ型及Ⅱb型的患者，特别是临床症状不明显者，建议先给予保守治疗，但必须密切随访；对于影像学分型Ⅱa型及Ⅲ型患者，或经保守治疗症状不缓解者，可考虑血管腔内治疗；对于有肠坏死或动脉瘤破裂风险的患者，则应采取积极手术治疗。

[1] Park UJ, Kim HT, Cho WH, et al. Clinical course and angiographic changes of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection after conservative treatment. Surg Today, 2014,44(11):2092-2097.

[2] Pang P, Jiang Z, Huang M, et al. Value of endovascular stent placement for symptomatic spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection. Eur J Radiol, 2013,82(3):490-496.

[3] Kim YW. Current understandings of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection. Vasc Specialist Int, 2016,32(2):37-43.

[4] Yun WS, Kim YW, Park KB, et al. Clinical and angiographic follow-up of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009,37(5):572-577.

[5] Bauersfeld SR. Dissecting aneurysm of the aorta; a presentation of 15 cases and a review of the recent literature. Ann Intern Med, 1947,26(6):873-889.

[6] Okamura K, Morizumi S, Kawata M, et al. Conservative therapy as a primary treatment for spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery. Ann Vasc Surg, 2014,28(8):1939-1945.

[7] Taherkhani M, Hashemi SR, Nikpoor S. Isolated dissection of superior mesenteric artery. J Tehran Heart Cent, 2012,7(3):140-142.

[8] Park YJ, Park CW, Park KB, et al. Inference from clinical and fluid dynamic studies about underlying cause of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection. J Vasc Surg, 2011,53(1):80-86.

[9] 栾景源,李选,许佳文,等.增强CT诊断孤立性肠系膜上动脉夹层.中国介入影像与治疗学,2014,11(8):515-519.

[10] Hirai S, Hamanaka Y, Mitsui N, et al. Spontaneous and isolated dissection of the main trunk of the superior mesenteric artery. Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2002,8(4):236-240.

[11] Leung DA, Schneider E, Kubik-Huch R, et al. Acute mesenteric ischemia caused by spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery: Treatment by percutaneous stent placement. Eur Radiol, 2000,10(12):1916-1919.

[12] Jia ZZ, Zhao JW, Tian F, et al. Initial and middle-term results of treatment for symptomatic spontaneous isolated dissection of superior mesenteric artery. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2013,45(5):502-508.

[13] 庞鹏飞,孟晓春,陈俊伟,等.自发孤立性肠系膜上动脉夹层七例诊疗分析.中华放射学杂志,2013,47(8):731-734.

[14] Lu PH, Zhang XC, Wang LF, et al. Percutaneous endovascular reconstruction with bare stent implantation for isolated superior mesenteric artery dissection. Vasc Endovascular Surg, 2014,48(5-6):406-411.

[15] 李勇辉,姚陈,胡伟,等.孤立性肠系膜上动脉夹层的诊治分析.中国血管外科杂志(电子版),2014,6(1):45-48,54.

2016版中国科技期刊引证报告相关数据——《中国介入影像与治疗学》

由中国科学技术信息研究所主持的“2015中国科技论文统计结果发布会”于2016年10月12日在北京国际会议中心举行。《中国介入影像与治疗学》杂志在《2016版中国科技期刊引证报告》(核心版)的相关数据为：

1 文献来源量：181篇；

2 基金论文比：0.34；

3 总被引频次：704；

4 影响因子：0.464；

5 学科扩散指标：10.14；

6 学科影响指标：0.95；

7 综合评价总分：38.48。

Superselective artery infusion chemo-embolization for advanced colorectal carcinoma

YANGJing,BAIBin*,XUWei,CAOHaili,WANGKaibing,JINShuqiang

(DepartmentofInterventionalRadiology,theSecondAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150086,China)

Objective To evaluate the efficacy and safety of the chemo-embolization on colorectal cancer treated with lipiodol. Methods A total of 50 colorectal cancer patients accepted chemo-embolization. Patients with metastasis were also treated by transcatheter arterial chemoembolization. Symptomatic improvement, the response of tumors and complications were also observed. The condition of the patients undergoing tumors resection were observed. Results Partial response was in 41 cases, stable disease was in 7 cases, progressive disease was in 2 cases, and no complete response was found. The effective rate was 82.00% (41/50). Twelve patients including 2 liver metastasis patients were performed surgery. During the operation, the tumors had a clear boundaries around the organization as well as the elevation of the mobility. Clinical symptoms of all patients were obviously improved, all the patients did not appear serious complications such as perforation. Conclusion The chemo-embolization therapy on colorectal cancer with lipiodol is feasible, safe and effective, which can also provide more surgery opportuniies, and metastases can also be controlled.

Colorectal neoplasms; Iodized oil; Chemoembolization, therapeutic

R543.5; R815

A

1672-8475(2016)11-0669-05

杨晶(1988—)，男，江苏新沂人，在读硕士。研究方向：肿瘤介入治疗。E-mail: 1367010812@qq.com

白彬,哈尔滨医科大学附属第二医院介入放射科，150086。E-mail: baibin1962@163.com

2016-04-15

2016-06-04

10.13929/j.1672-8475.2016.11.007