经支气管镜针吸活检术在支气管周围及肺门/纵膈病变诊断中的应用

阳韬 王剑 严玉兰 黄花英 周莹 李英华 丁浩



经支气管镜针吸活检术在支气管周围及肺门/纵膈病变诊断中的应用

阳韬 王剑 严玉兰 黄花英 周莹 李英华 丁浩

纤支镜检查； 经支气管镜针吸活检术； 淋巴结； 肺占位性病变

在临床工作中，当我们遇到既往诊断/新发的支气管管腔外病变(支气管周围2 cm内)及肺门/纵膈淋巴明显结肿大时，需明确病理诊断进而制定下一步诊疗方案。取得病理标本的方法很多，而内科常见技术包括常规支气管镜检查、经支气管镜针吸活检术(transbronchial needle aspiration, TNBA)、经胸壁针吸活检术(transthoracic needle aspiration, TTNA)等。TBNA 是利用气道腔内的标志结合影像学定位进行穿刺，通常被称为常规TBNA(conventional TBNA, cTBNA)，cTBNA有着简便、易学、设备简单、费用低廉以及可以穿刺支气管周围及肺门/纵膈病变等优势，在临床上已被广泛应用[1]。本研究通过对我院102例影像学提示肺内占位性病变伴/或肺门/纵膈淋巴结肿大，而常规纤支镜检查管腔内未见异常和/或管腔呈外压性改变的患者进行cTBNA以明确病理诊断，并评价该方法的有效性及安全性。

资料与方法

一、病例资料

1. 入选标准：①既往诊断/新发的支气管周围病变及肺门/纵膈淋巴结肿大的患者；②胸部CT提示肺门/纵隔淋巴结肿大(直径≥1 cm)和/或支气管周围2 cm内的肺内肿块，或PET/CT提示肺门/纵隔淋巴结和/或支气管周围的肺内肿块氟代脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose, FDG)摄取值(standardized uptake value, SUV)增高(SUV≥2.5)，常规支气管镜检查提示支气管管腔正常或管腔外压性改变但黏膜光滑，增大淋巴结以气管下段旁，左、右主支气管及隆突下为主；③临床怀疑肺内病变为肺外恶性肿瘤转移所致，需行TBNA取得病理诊断者；④术前行血常规、凝血功能、输血前四项、心电图等检查，心肺功能能耐受此项检查，无cTBNA检查的禁忌证；⑤所有患者术前签署知情同意书。

2. 一般资料：102例均为2012年1月至2014年12月就诊于镇江市第一人民医院呼吸科门诊或住院的患者，男78例，女24例，男女比例=3.25︰1，年龄22～82岁，平均(58.6±22.6)岁；所有患者符合以上入选标准。

二、研究方法

1. 使用器械：所有患者均行常规支气管镜常规检查和cTBNA。设备为Olympus BF 1T260型电子支气管镜，WANG氏穿刺针，型号为MW319，MW322组织活检针，和20 ml注射器。

2. 操作方法：术前详细阅读胸部增强CT片和/或PET-CT片，了解病灶位置及肿大淋巴结所在位置，尤其是血管与肿块或淋巴结位置关系，初步确定穿刺位置、进针角度及深度。术前禁食水4 h，操作前予2%利多卡因经鼻腔、口腔喷雾表面麻醉10～15 mim，并予阿托品0.5 mg、鲁米那0.1 g肌注解痉。术中予吸氧，监测心率、氧饱和度、血压(术前血压尽量控制在140/90 mmHg以下)。纤支镜常规检查各支气管管腔，根据影像学定位结果回到预定穿刺点，再次予2%利多卡因局部麻醉以防穿刺时诱发咳嗽。根据病灶大小选用不同穿刺针，将穿刺针由活检孔送入气道，穿刺针推出后调整位置，尽可能垂直的角度刺入气道黏膜。操作者根据自身掌握熟练程度可选择突刺法、推进法、咳嗽法、金属环贴近气道壁法，透过气道进入管腔外病灶内。助手在穿刺针尾端连接一20 ml的空注射器，抽吸至20 ml左右，维持20～40 s。在维持负压的同时及穿刺针不退出气道黏膜的情况下，通过改变穿刺针的角度及来回抽动穿刺针以增加获取更好的取材，对目标病灶及淋巴结穿刺2～3次。并在维持负压的情况下拔出穿刺针，然后将穿刺针退出气管镜。

3. 标本处理：细胞学涂片检查由两位有经验的病理科医生完成(30 min内送检)，未采用现场细胞学方法(rapid on site cytology, ROSE)进行细胞学涂片的验证。组织标本经固定液固定，石蜡包埋制切片后行病理学检查。若考虑转移性恶性肿瘤需对比原发部位病理标本进行诊断，必要时行免疫组化检测进一步明确诊断。由操作医生判断气管镜检查标本是否行微生物学检查(革兰氏染色、抗酸染色、细菌±真菌培养及药敏、结核分枝杆菌培养等)。

4. 标本判断标准：恶性肿瘤标本病理学阳性为合格标本中见到恶性肿瘤细胞；淋巴结穿刺标本中可见明显较多的淋巴细胞；结节病病理学阳性为合格标本中见到类上皮细胞或肉芽肿结节；淋巴结结核病理学阳性为合格标本中为渗出性病变或干酪样坏死，抗酸染色阳性。

结 果

一、穿刺成功率

成功穿刺取得组织或细胞学标本，病理学或微生物学诊断明确的患者为83例，成功率为81.4%(83/102)。

二、病理阳性率

102例患者支气管周围占位性病变、肺门/纵膈淋巴结肿大，经cTBNA检查后病理学报告，找到各种类型癌细胞为64例，阳性率为62.7%，原发性支气管肺癌伴肺门/纵膈淋巴结转移58例，其中鳞状上皮细胞癌15例(15/102,14.7%)，腺癌18例(18/102, 17.6%)，未分化癌3例(3/102, 2.9%)，小细胞肺癌21例(21/102,20.1%)，肉瘤样癌1例，肺外恶性肿瘤伴肺内及肺门/纵膈淋巴结转移6例(6/102,5.9%)，其中食管癌2例，乳腺癌1例，口腔癌1例，直肠癌2例。病理学表现为大量淋巴细胞浸润，可见多核巨细胞和干酪样坏死，或有较为典型结核病理表现，病理拟诊为结核性病变的患者4例，最终抗酸染色阳性证实，经正规抗结核治疗后肿大的淋巴结消失。结节病3例，肺部感染性病变伴纵膈淋巴结肿大者8例，炎性假瘤者1例。病理报告提示正常淋巴细胞或正常气道黏膜上皮细胞，未见明显异常者3例。

三、不良反应

大部分患者局部少量出血，可自行停止，个别患者(2/102)出血量较多予稀释肾上腺素镜下止血后出血停止，无大出血及术后出血。术中61例出现一过性血压升高，到达和超过高血压诊断标准，有高血压病史患者尤其明显，予术前或术中舌下含服硝苯地平片可缓解。少数患者术中心电监护提示有偶发早搏，未见恶性心律失常。部分患者出现一过性氧饱和度下降，予暂停操作，加大氧流量及心理安慰后可缓解。未出现气胸、纵膈血肿、纵膈感染等严重并发症。

讨 论

支气管周围的肺内肿块、肺门/纵膈病变因其解剖位置因素，常规纤维支气管镜钳检和刷检常常无法取得有价值的病理标本，而经皮肺穿刺风险大，且不能获得满意的病理标本。因此要获得有价值的病理标本通常予胸腔镜和/或开胸活检，但考虑手术创伤大、感染机会高、费用高、设备复杂、人员培训时间长等缺点，限制了其临床广泛开展。

cTBNA是将一种特制的带有导管的穿刺针通过纤支镜进入气道内，穿刺气管壁对气管及支气管腔外病变进行穿刺吸引以获取细胞或/和组织标本的操作技术，同时利用气道腔内的标志结合影像学定位进行穿刺。因对其操作者的解剖学定位和三维立体定位思维要求较高，被称为“盲穿”，也被称为cTBNA[1-2]。经气管内超声引导下支气管镜针吸活检术(EBUS-TBNA)能显示显示管腔外周围组织结构，有着更高的准确性和安全性，但cTBNA有着更加简单、易学、设备简单、费用低以及可以穿刺支气管周围结节性病变等优势，是EBUS-TNBA不可替代的[3-4]。荣福等[5]进行一项前瞻性研究结果显示cTBNA和EBUS-TBNA对纵膈良、恶性病变的诊断无明显差异，虽然EBUS-TBNA获取组织标本的成功率略高于cTBNA，但差异无统计学意义；另一项国外研究也认为二者在肺癌的诊断和分期中其结果无明显统计学差异[6]。

本研究显示对102例支气管周围病变、肺门/纵膈肿大淋巴结变行cTBNA，其病理阳性率为81.4%，与国内外同行报道相似[7-8]。影响cTBNA结果阳性率的因素很多，首先应严格把握穿刺适应症，本研究中，所有患者影像学结果提示肺门/纵隔淋巴结直径≥1 cm，支气管周围病变局限于气管、主支气管周围2 cm内。其次，与操作医师根据影像学结果从而在大脑中形成三维立体定位思维，及气管镜操作水平、穿刺技术掌握熟练程度有关。这需要长期反复训练才能掌握，大部分患者在行cTBNA时我们均由两位医师操作完成，至少有一名高年资医师在场。最后获取合格的病理标本，标本的处理、病理医师水平及病理技术也至关重要。既往研究显示合格标本关键依据是穿刺标本中含有一定数量的淋巴细胞，且行ROSE可有效提高cTBNA穿刺阳性率[9]。其他影响其结果的因素还包括器械选择(如组织穿刺针的大小)、可穿刺淋巴结的大小、患者配合程度等。

由于cTBNA是利用气道腔内的标志结合影像学定位进行穿刺，也就是所谓的“盲穿”，且肺门/纵膈、肺内结构复杂，血管走形复杂、丰富，因此对操作者三维立体定位思维能力、解剖学定位及操作精细度要求较高，所以在在操作前我们大脑内要有三维立体影像图，熟记纵膈淋巴结的名称和位置，特别是与比邻血管的关系，尽可能减少不良反应和并发症。在此研究中，我们观察到大多数患者除了穿刺部位局部少量出血外，未出现严重的大出血、术后血肿形成、纵膈感染、气胸等严重不良反应，仅有2例患者在穿刺过程中出现出血量较多，但予稀释肾上腺素镜下止血后仍可自行停止。国外有研究显示操作者通过培训(24个月)及培训后的不断实践，其cTBNA穿刺阳性率可从38%提高至80%[10]。其次，操作过程中患者配合程度、有无基础疾病病史、监测生命体征等也非常重要。少数患者因精神高度紧张或恐惧不能耐受从而导致操作终止，部分患者出现一过性血压增高，予心理安慰及降压治疗后可缓解，本组患者未见颅内出血、急性冠脉综合症、恶性心律失常、氧饱和度进行性下降等不良反应，说明该技术在操作者熟练、规范操作下及患者良好配合下，有着良好的安全性。

cTBNA技术具有操作简单，实用，安全，无需添置专用设备，花费低等优势，在各级医院可广泛应用。但往往因操作者缺乏系统的培训及担忧安全性而使其应用受到忽略，因此操作者若经专业系统的技术培训，熟练掌握cTBNA的操作技术和定位方法，可达到EBUS-TBNA同样的效果[6]。考虑cTBNA在支气管周围病变及肺门/纵膈淋巴结肿大的诊断方面的独特优势，其对肺门/纵膈肿大淋巴结的性质确定，肺癌的分期诊断及治疗方案选择方面均有重要作用，且安全性较高，在地区三级医院有较高应用价值。

1 Xia Y, Wang KP. Transbronchial needle aspiration：where are we now?[J]. J Tharac Dis, 2013, 5(5): 678-682.

2 马芸, 杨会珍, 张苑, 等. 经支气管针吸活检术的过去、现在和未来[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2014, 37: 862-864.

3 Tremblay A, Stather DR, Maceachern P, et al. A randomized controlled trial of standard vs endobronchial ultrasonography-guided transbronchial needle aspiration in patients with suspected sarcoidosis[J]. Chest, 2009, 136(2): 340-346.

4 王栋, 尚斌, 姜淑娟. 经支气管镜超声引导针吸活检术在常规经气管镜针吸活检术检查阴性的纵隔疾病中的应用价值[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2014, 37: 279-282.

5 荣福, 萧淑华, 刘静, 等. 常规经支气管镜针吸活检与超声引导下经支气管针吸活检对纵隔病变诊断的比较[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2011, 34: 120-122.

6 Jiang J, Browning R, Lechtizin N, et al. TBNA with and without EBUS: a comparative efficacy study for the diagnosis and staging of lung cancer[J]. J Tharac Dis, 2014, 6(5): 416-420.

7 梅晓冬, 包明红, 许晓玲, 等. 经支气管镜针吸活检诊断纵膈病变[J]. 中国临床保健杂志, 2008, Vol 11: 581-583.

8 Medford AR, Bennett JA, Free CM, et al. Mediastinal staging proceduresin lung cancer: EBUS, TBNA and mediastinoscopy[J]. Curr Opin Pulm Med, 2009, 15(4): 334-342.

9 Baker JJ, Solanki PH, Schenk DA, et al. Transbronchial fine needle aspiration of the mediastinum. Importance of lymphocytes as an indicator of specimen adequacy[J]. Acta Cytol, 1990, 34(4): 517-523.

(本文编辑：张大春)

阳韬，王剑，严玉兰，等. 经支气管镜针吸活检术在支气管周围及肺门/纵膈病变诊断中的应用[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(5)： 539-541.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.05.016

江苏省自然科学基金资助项目(BK2012705) 镇江市社会发展基金资助项目(SH 2013045) 江苏大学临床医学科研基金(JLY 201006)资助

212002 镇江，镇江市第一人民医院， 江苏大学附属人民医院呼吸内科

丁浩，Email: 18052885715@189.cn

R446.81，R768，R564

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2015-12-15)