膝痹的源流及相关历史文献复习

李满意++娄玉钤

【摘 要】 膝痹为肢体痹之一，是按肢体部位分类的风湿病三级痹病。历史上对于膝痹相关论述较为丰富。通过对膝痹文献的整理和研究，包括膝痹的病名、膝痹的病因病机、历代医家对膝痹的论述及膝痹的治疗等，以便能更清晰地认识膝痹，更好地应用于临床。

【关键词】 膝痹；骨关节炎，膝；膝关节滑膜炎；肢体痹；风湿病（痹病）；虚邪瘀；三级痹病；文献

膝痹是以膝部疼痛，或伴有沉重、酸软、肿胀、骨鸣、屈伸不利等为主要表现的风湿病 [1]。膝痹为肢体痹之一[2]，是风湿病的三级痹病[3-4]。历代文献对膝痹有丰富的记载。本文通过对膝痹的文献进行研究和系统梳理，以便能更好地运用于临床。

1 膝痹的病名

古代文献中关于膝痹的论述颇多，多以症状出现于各论著之中，如早于《黄帝内经》的《阴阳十一脉灸经》就有“[膝外廉]痛”描述。《内经》论述本病有“膝伸不屈”“坐而膝痛”等表现。隋·巢元方《诸病源候论》论有“虚劳膝冷候”。唐·孙思邈《备急千金要方》在针灸部分列有“膝病”。宋·王执中《针灸资生经》列有“膝痛”“脚膝痛”等。明清医家对本病论述更为详细。如明·朱橚《普济方》在针灸部分也论有“膝痛”“脚膝痛”。清·李用粹《证治汇补》列有“腰膝门”。张璐《张氏医通》等列有“膝痛”。现代娄多峰最早提出膝痹之名；娄玉钤《中国风湿病学》首次完善“膝痹”理法方药。临床上依其发病特点，膝痹还有不同称谓。

1.1 膝 痛 膝痛是本病的最主要症状，文献中最早以此症状来称呼本病。早在《内经》中就论有膝痛，如《素问·骨空论》曰：“膝痛不可屈伸。”《备急千金要方》曰：“光明主膝痛胫热不能行。”《针灸资生经》《普济方》《张氏医通》《古今医案按》等专门列有“膝痛”进行论述；另外，《证治准绳》《理瀹骈文》等也论有“膝痛”。根据疼痛的具体部位不同，膝痛又有不同的称谓：膝痛伴有脚痛，称为脚膝痛，如《圣济总录》《普济方》《针灸大成》等论有“脚膝痛”；膝痛伴有腰痛，称为腰膝痛，如《妇人大全良方》《傅青主男科》等论有“腰膝痛”；膝痛连及腿部，称为腿膝痛，如《古今医鉴》《不居集》等论有“腿膝痛”。因为膝痛是本病最主要的症状，故也成为历代文献对膝痹最常用的称呼，甚至相互通用。其实两者是有所不同的，膝痹虽然以膝痛为最主要症状，但还包括膝肿等多种临床表现，因此有待进一步规范。

1.2 膝 肿 膝肿也是本病的主要症状，如《备急千金要方》曰：“膝肿，内踝前痛。”《针灸资生经》曰：“中封主膝肿。”后也常以此症状作为本病之名。如《名医类案》专门列有“膝肿”。《外科大成》论有“膝肿初起”。另外，《针灸资生经》《普济方》《神应经》等也论有“膝肿”。

1.3 膝 痹 古代文献无膝痹之名。娄多峰提出膝痹之名，在《娄多峰论治痹病精华》中论有本病，并列有膝痹医案16例[5]。娄玉钤《风湿病诊断治疗学》首次把膝痹作为肢体痹之一进行论述[6]；随后《中国风湿病学》最早独立章节对膝痹的定义、病因病机、辨证论治、调护预防等进行论述，完备其理法方药[7]。其后被多书所采用[1，8-9]。

2 膝痹的病因病机

膝痹发生不外内因和外因两方面。内因为肝肾不足，气血亏虚；外因以感受外邪，劳损外伤等为主。

2.1 感受外邪 气运太过或不及，风寒湿热等外邪侵袭；或居住潮湿之地，冒雨涉水，感受风寒湿等邪，客于膝部筋骨肌肉，邪瘀痹阻，发为本病。或外感湿热，浸淫于膝，湿热痹阻，导致筋骨肌肉关节失养，而致本病。如《素问·气交变大论》曰：“岁水不及，湿乃大行，长气反用，……腰股痛发，腘腨股膝不便。”《素问·至真要大论》曰：“少阴在泉，客胜则腰痛，尻股膝髀腨胻足病。”“太阳在泉，寒复内余，则……股胫足膝中痛。”汉·华佗《中藏经》曰：“邪气妄入，……下流腰膝。”《备急千金要方》曰：“肾气虚弱，卧冷湿地当风所得也，不时速治，喜流入脚膝。”宋·王兖《博济方》曰：“风冷气流疰，脚膝疼痛。”宋代《圣济总录》曰：“肾主腰脚，其经为寒邪冷气所客，注于腰脚，则膝胫髀胯腰脊冷痛。”《太平惠民和剂局方》曰：“风湿流注经络间，……脚膝疼痛，不能步履。”“寒湿所伤，……腰膝或肿。”窦材《扁鹊心书》曰：“风寒湿三气合而为痹，走注疼痛，或臂腰足膝拘挛。”陈言《三因极一病证方论》曰：“坐卧湿地，或为雨露所袭，……腿膝或肿。”杨倓《杨氏家藏方》曰：“风寒湿痹，客搏经络，……脚膝无力，筋骨疼痛。”严用和《济生方》曰：“风冷邪湿，留滞下焦，足膝拘挛，肿满疼痛。”金·李杲《东垣试效方》曰：“寒湿相合，……膝膑痛，无力行步。”明·龚廷贤《万病回春》曰：“风湿相搏，腰膝疼痛。”《证治汇补》曰：“寒湿多侵于下，脚腿木重，足膝疼酸。”日·丹波元坚《杂病广要》曰：“寒湿所伤，……腿膝浮肿。”

2.2 正气亏虚 先天禀赋不足，或房事不节，或年老体虚，致肝肾不足。肝主筋藏血，肾主骨充髓，膝为筋之府，肝血盛，肾精足，则筋骨坚；肝肾亏虚，筋骨失养，可致本病。或平素体虚，或产后久病等，致气血亏虚；或饮食内伤，脾运失健，气血生化乏源，则膝部筋骨关节失养；或受外邪，邪留于膝，皆可发为膝痹。如《诸病源候论》曰：“肾虚受风寒，故令膝冷也。”“肾气衰少，脾肾肝三经受于风寒湿，停于腿膝。”唐·孙思邈《千金翼方》曰：“骨极令人酸削，……膝重疼痛。”王焘《外台秘要》曰：“肾气虚弱，卧冷湿地，当风所得，不时瘥，久久流入脚膝。”宋·王怀隐《太平圣惠方》曰：“肾气不足，体倦乏力，腰背强痛，脚膝酸软。”“脏腑虚弱，……腰膝疼痹。”《圣济总录》曰：“肾脏气虚，外邪杂至，脚膝缓弱。”《太平惠民和剂局方》曰：“肾经虚弱，下注腰膝。”《三因极一病证方论》曰：“肝肾脏虚，风湿进袭，流注腿膝，行步艰难。”金·李杲《兰室秘藏》曰：“阴虚火旺，骨蒸劳热，年老之人足膝疼痛。”明·董宿《奇效良方》曰：“肝肾俱虚，精血不足，足膝酸疼。”徐春甫《古今医统大全》曰：“肾气衰弱，脾肾肝三经受风寒湿，停于腿膝。”李梴《医学入门》曰：“肝虚为四气所袭，手足顽麻，脚膝无力。”吴崑《医方考》曰：“肾气虚弱，肝脾之气袭之，令人腰膝作痛。”《张氏医通》曰：“膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”清·吴澄《不居集》曰：“三阴亏损而腿膝痛，此皆非外邪有余，实由肝肾不足所致也。”

2.3 痰瘀气滞 劳损外伤，久行久站等使膝部筋骨关节过度负重，慢性损伤，可使气血运行涩滞，痰浊瘀血停滞于膝，发为本病。或外邪久滞，瘀而不去，气滞血瘀；或痰饮内停，留滞经脉，膝部经脉闭阻，而致本病。《太平圣惠方》曰：“伤折后，脚膝腰胯被冷风攻击，疼痛不得行走。”《圣济总录》曰：“瘀结痛冷，折伤闪挫，腰膝痹痛。”宋·陈无择云：“胸背手脚颈项腰膝隐痛不可忍，连筋骨牵引钩痛，……此是痰涎伏在心膈上下变为疾。”《杨氏家藏方》曰：“气滞，血脉凝涩，筋脉拘挛，肢节腰膝强痛，行履艰难。”明·王肯堂《证治准绳》曰：“支饮者……膝冷成痹。”清·傅山《傅青主男科》曰：“胸背手足颈项腰膝痛，筋骨牵引，……此是痰涎伏在心膈上下。”《证治汇补》曰：“髀枢左右一点痛起，延至膝骭肿大，恶寒，夜剧者，痰也。”《医部全录》曰：“寒湿及清痰流注经络，腰膝、背胁疼痛。”沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“受三气兼挟痰涎宿饮，故……膝冷成痹也。”翁藻《医钞类编》曰：“风湿客于肾经，血脉凝滞，……下注腰膝，重痛无力，步行艰难。”

综上所述，膝痹发病由人体肝肾不足，气血亏虚，感受外邪，外力损伤，劳逸不当等原因所致，但概括起来不外“虚邪瘀”[10]。本病病位在膝部，与肝脾肾等脏腑关系密切。其基本病机为膝部筋骨肌肉关节失养，外邪痹阻或瘀血痹阻。病性多为本虚标实，虚以肝肾不足、气血亏虚为主，实以外邪痹阻、瘀血阻滞为主。本病多发于体力劳动者、肥胖者、年老者及长期站立工作者，常因感受外邪及劳损外伤而诱发加重；若肝肾不足，气血亏虚，复受外伤或外邪，常为本虚标实之证。

3 膝痹的主要表现

“膝痛不可屈伸。”（《素问·骨空论》《神农本草经》《类经》）“膝伸不屈。”“坐而膝痛。”“膝痛，痛及拇指。”“坐而膝痛如物隐者。”（《素问·骨空论》《类经》）“尻股膝髀腨胻足病。”“股胫足膝中痛。”（《素问·至真要大论》）“膝中痛。”（《灵枢·杂病》《针灸甲乙经》《备急千金要方》《类经》）“膝内廉痛引髌，不可屈伸。”“膝外廉痛。”（《针灸甲乙经》《备急千金要方》《针灸资生经》《普济方》）“膝寒痹不仁，不可屈伸。”（《针灸甲乙经》）“膝冷成痹。”（《诸病源候论》《备急千金要方》《医心方》《证治准绳》《证治汇补》《杂病源流犀烛》）“腰膝疼痛。”（《肘后方》《太平圣惠方》《圣济总录》《太平惠民和剂局方》《普济方》《医方类聚》引《经验良方》《万氏家抄方》《杂病源流犀烛》）“腰膝酸痛。”（《备急千金要方》《太平圣惠方》《日华子本草》《圣济总录》《普济本事方》《魏氏家藏方》《本草纲目》）“髀枢膝骨痹不仁。”“筋挛，膝不得屈伸。”“两膝挛痛。”（《备急千金要方》《针灸资生经》《普济方》）“膝痛胫热不能行。”“膝股重。”（《备急千金要方》《普济方》）“膝内踝前痛。”“膝股肿。”“膝中寒。”“膝寒不仁。”（《备急千金要方》）“膝重疼痛，浮肿如水状。”（《千金翼方》）“脚膝冷痹。”（《外台秘要》）“脚膝疼痛。”（《食医心鉴》《太平圣惠方》《博济方》《圣济总录》《太平惠民和剂局方》《三因极一病证方论》《鸡峰普济方》《普济方》《医门法律》《辨证录》）“脚膝顽痹无力。”（《食医心鉴》）“腰膝筋骨疼痛。”“脚膝骨髓酸痛。”（《圣济总录》《太平圣惠方》《普济方》《景岳全书》）“虚劳膝冷疼痛。”““膝胫酸疼。”“腰胯连脚膝，晓夜疼痛不可忍。”（《太平圣惠方》）“腰膝冷痛。”（《养老奉亲书》《圣济总录》《本草纲目》）“腰膝无力疼痛。”“脚膝酸疼。”“腰膝积冷酸疼。”“腰膝痹痛。”“脚膝痹疼痿弱。”“膝冷疼。”（《圣济总录》）“脚膝重痛少力。”（《太平惠民和剂局方》《证治准绳》）“膝胫不能屈伸。”“腿膝酸疼。”（《太平惠民和剂局方》）“胫麻膝痛。”“腿膝酸痛。”“膝内廉痛。”“脚酸膝重。”“膝股内外廉痛不仁。”“膝痛如锥，不得屈伸。”“膝痛不得屈伸。”“膝中痛不仁。”“膝股内痛。”“膝胫内廉痛。”“膝冷痛不已。”“满膝不得屈伸”（《针灸资生经》《普济方》）“腿膝酸痛。”“膝寒不仁，痹痿，不屈伸。”“膝伸不得屈。”“膝痿痛。”（《针灸资生经》）“腰膝走注疼痛如虎啮。”（《黄帝素问宣明论方》《普济方》）“胸背、手脚、颈项、腰膝隐痛不可忍。”（《三因极一病证方论》）“腿膝疼痛。”（《杨氏家藏方》《仙拈集》）“腿膝麻痹、冷疼。”“脚膝沉重，疼痛肿满。”“腰膝肢体疼痛。”（《杨氏家藏方》）“脚膝湿痹。”“腰腿脚膝痛。”“脚膝寒痹。”（《鸡峰普济方》）“病两膝膑屈伸有声剥剥然，或以为骨鸣。”（《儒门事亲》）“膝下筋急。”（《脾胃论》）“足膝筋骨肉疼痛。”（《类编朱氏集验医方》）“腰膝重痛。”（《东垣试效方》《摄生众妙方》）“脚膝，或肿或痛。”“脚膝痹弱。”（《御药院方》）“足膝疼痛。”（《兰室秘藏》《丹溪心法》）“腰膝湿热痛甚。”“腰膝积冷疼痛。”“膝痛不能屈伸。”“膝股痛。”“膝痛痿。”“腰膝冷重。”（《普济方》）“两膝红肿疼痛。”（《神应经》《针灸大成》）“足膝酸疼，步履不随。”（《奇效良方》《冯氏锦囊秘录》）“腰眼膝髌皆痛。”（《丹溪摘玄》）“膝肿痛。”（《名医类案》《古今医案按》）“腰膝作痛。”“腰膝实而作痛。”（《医方考》《冯氏锦囊秘录》）“脚膝肿痛，行步艰难，腰膝、臂髀大骨痛。”（《明医指掌》）“腰膝筋脉拘急。”（《万病回春》）“股膝内痛。”“腿膝酸疼。”“膝胻股肿。”（《针灸大成》）“膝痛，左膝痛了右膝痛；发时多则五日，少则三日，昼轻夜重，痛时觉热，行则痛轻肿却重。”“膝膑痛。”（《证治准绳》）“双膝酸痛筋不支。”（《幼科金针》）“足膝疼酸。”（《证治汇补》）“膝胫之痛。”（《张氏医通》）“腰膝、背胁疼痛。”（《医部全录》）“腿股膝膑胫足病。”（《杂病源流犀烛》）“腰胯膝腿疼痛。”（《伤科补要》）“膝腿肿疼。”（《医抄类编》）“膝腿足痛。”“足膝肿痛。”（《医学妙谛》）“其膝痛在筋，则屈不能伸而肿。”“膝胫痹弱重痛。”（《类证治裁》）“腰膝关节疼痛。”（《奇方类编》）

历代医家从不同角度对膝痹的表现进行了丰富而形象的描述。综合文献所述，膝痹的主要症状有：单膝或两膝局部疼痛、肿胀，伴有沉重无力、麻木、不仁、骨鸣、屈伸不利等。根据其证候特点，西医学的膝骨关节炎、创伤性关节炎、感染性关节炎、髌骨软化症及各种原因引起的膝关节滑膜炎等出现膝痹表现者[1]，可参考本病辨证论治。

4 历代医家对膝痹的论述

在《内经》之前，长沙马王堆三号汉墓出土的帛书《阴阳十一脉灸经》对本病就有描述：“[少]阳（脈）……[膝外廉]痛，振寒。”是现存文献对本病的最早论述。《内经》对本病也有相关论述。如《素问·脉要精微论》曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣；骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”《中藏经》曰：“邪气妄入，则上冲心舌。上冲心舌，则为不语；中犯脾胃，则为不充；下流腰膝，则为不遂。”《太平圣惠方》承《诸病源候论》论曰：“夫虚劳膝冷者，此由肾气弱，骨髓虚，为风冷所搏故也。”《圣济总录》在“补虚理腰膝”曰：“内经谓腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣，膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣，盖肾主腰，肝主筋，筋聚于膝。若肾脏虚损，肝元伤惫，则筋骨受病，故腰膝为之不利。”金·张从正《儒门事亲》论有“屈膝有声”和“膝肭跛行”，形象地描述两膝为患屈伸时可有摩擦音。《普济方》承《圣济总录》曰：“寒气多谓之冷痹，其证令人脚膝痠痛，行履艰难，四肢麻顽。”并列有“肝风毒流注入脚膝筋脉疼痛”“水气脚膝浮肿”“补虚理腰膝”等与本病相关。明·张介宾《类经》在“刺四肢病”中对《素问·骨空论》所论本病进行解释。《傅青主男科》在“腰腿肩背手足疼痛门”中论有“胸背手足颈项腰膝痛”。清·冯兆张《冯氏锦囊秘录》曰：“肝肾虚热，风湿内攻，腰膝作痛冷痹症，及屈伸不便。肾水脏也，虚则寒湿之气凑之，故腰膝作实而痛。”何其伟《医学妙谛》论有“膝腿足痛”。林佩琴《类证治裁》承《张氏医通》在“腰脊腿足痛论治”中论有本病。《杂病广要》也承《张氏医通》论述膝痹。现代吕继端论曰：“腰膝足跟疼痛，此为肝脾肾三经相合之处，酸软乏力为阳虚精亏，痛甚为肾经虚热，或肾络亏虚，肾脉失养。”

5 膝痹相关问题

5.1 膝痹与腿痹 两者都可表现膝部疼痛，活动不利。膝痹病位主要在膝部，可为单膝或双膝疼痛、肿胀、活动不利等，而无其他部位不适；腿痹乃为整个腿部下肢疼痛肿胀、酸困麻木甚则肌肉萎缩。故两者明显不同。但在部位上，膝是腿的一部分，功能相关，联系密切，因而病变时易合并出现。有时膝痹可表现为腿痹的一部分，部分膝痹进一步发展可为腿痹。因此，两者应注意区分。

5.2 膝痹与鹤膝风 两者皆可见膝部疼痛、屈伸不利等。鹤膝风以肌肉瘦薄，骨节呈露，如鹤之膝等为主要表现，多发于膝、肘关节；膝痹以膝部疼痛，可伴有沉重、肿胀、骨鸣、僵硬等为主要表现。但若膝痹日久不愈，骨节肿大，筋缩肉卷，可形成膝大胫细的“鹤膝风”。因此，鹤膝风是膝痹发展到一定程度的特殊类型，故为特殊痹之一[11]。

5.3 膝痹与痢后风 两者皆可见膝部疼痛、肿胀、屈伸不利等症状；但痢后风有泻痢病史，以腰膝酸软，下肢关节疼痛、肿胀，甚则行走困难为主要表

现；膝痹则无泻痢病史，除膝部疼痛、肿胀外，可伴有骨鸣、僵硬等，病位以膝部为主。两者较易鉴别。

5.4 膝痹与经筋痹 两者皆可见膝部疼痛、屈伸不利等。膝部经筋痹病位较为局限，常位于经筋循行之上，具有明显的压痛点、条索、团块等阳性体征，关节少有破坏；膝痹病位为整个膝部。故两者不难鉴别，但膝痹亦可伴发膝部经筋痹[12]。

6 膝痹的治疗

6.1 膝痹的治疗原则 膝痹治疗，当辨虚实、病邪，辨证论治。病初，邪盛证实者当祛邪活血通络为原则；久病，邪少正虚者当滋补肝肾、益气养血、蠲痹通络为原则。由于本病病位在膝，故治疗时应注意加用补肝肾、壮筋骨及膝部的引经药。另外，本病治疗应重视针灸、推拿等疗法，配合功能锻炼。此外，膝痹伴发膝部经筋痹者，应兼顾治疗。

6.2 历代医家对膝痹的论治

6.2.1 秦汉晋唐时期 《内经》最早提出针刺治疗本病，如《灵枢·杂病》曰：“膝中痛，取犊鼻，以圆利针，发而间之，针大如牦，刺膝无疑。”《素问·骨空论》曰：“蹇膝伸不屈，治其楗；坐而膝痛，治其机；起而引解，治其骸关；膝痛，痛及拇指，治其腘；坐而膝痛如物隐者，治其关；膝痛不可屈伸，治其背内。”《类经》对其解释曰：“蹇膝，膝痛而举动艰难也；伸不屈，能伸不能屈也；股骨曰楗。治其楗者，谓治其膝辅骨之上，前阴横骨之下，盖指股中足阳明髀关等穴也。”“侠臀两旁骨缝之动处曰机，即足少阳之环跳穴也。”“因立暑中而肢体散解不收者，当治其骸关，谓足少阳之阳关穴也。”“拇指，小拇趾也，足太阳经所出，故当治其腘，即委中穴也。”“腘上为关，关者膝后之骨解也。”“背内，足太阳经之大杼穴也。”《神农本草经》载牛膝主“膝痛不可屈伸”等。晋·皇甫谧《针灸甲乙经》承《内经》曰：“膝内廉痛引髌，不可屈伸，……膝关主之。”“膝不能屈伸，不可以行，梁丘主之；膝寒痹不仁，不可屈伸，髀关主之。”“膝外廉痛，不可屈伸，胫痹不仁，阳关主之；髀痹引膝股外廉痛，不仁，筋急，阳陵泉主之。”《诸病源候论》主张用汤熨针石、补养宣导治疗本病；特别对外治法尤为重视。如治“脾肾肝三经受于风寒湿，停于腿膝”的熏蒸方等。《备急千金要方》承《针灸甲乙经》针灸治疗本病，曰：“阳辅、阳交、阳陵泉主髀枢膝骨痹不仁。”“风市主两膝挛痛。”“大冲主膝内踝前痛。”中封主“膝肿，内踝前痛；梁丘、曲泉、阳关、主筋挛，膝不得屈伸，”“犊鼻主膝中痛，不仁”“解溪、条口、丘墟、太白主膝股肿”“合阳主膝股重”；阴市、伏兔主膝中寒；“侠溪、阳关主膝外廉痛”“光明主膝痛胫热不能行”；《针灸资生经》从之。并运用独活寄生汤治疗“由肾气虚弱，卧冷湿地当风所得之……喜流入脚膝”等。《三因极一病证方论》《鸡峰普济方》从之。《外台秘要》用独活续断汤治“肾气虚弱，卧冷湿地……久久流入脚膝”。

6.2.2 宋金元时期 《太平圣惠方》列有川椒丸、补益干漆丸、石斛丸等9首“治虚劳膝冷方”。另外，用萆薢散、茴香子丸、磁石丸、天麻石斛酒、大豆独活酒治“腰膝疼痛”等；雄黄摩风膏治“脚膝筋脉不利”；淋熨虎骨汤治“脚膝腰胯被冷风攻击，疼痛不得行走”。倍力丸治“腰膝筋骨疼痛”。《普济方》从之。宋·陈直《养老奉亲书》用三圣丸“治腰膝冷痛”。《博济方》用金粉丸治“脚膝疼痛”。《圣济总录》列有木瓜煎丸、虎骨酒、乌头煎丸等22首“补虚理腰膝”方剂。另外，还记载大量治疗本病的方剂，如加味四斤丸治“脚膝痹疼痿弱”；牛膝大豆浸酒治“筋挛膝痛”；胡芦巴散治“腰膝疼”；羌活饮治“膝冷疼”；黄芪酒、巴戟天酒、牛膝薏米酒、牛膝附子酒治腰膝疼痛等。许叔微《普济本事方》列有“治肾脏风攻注脚膝方”，用地黄丸“祛风湿，壮脚膝”；虎骨酒治“腿膝冷麻”等。《太平惠民和剂局方》用巴戟天饮治“脚膝疼痛，行履不得”；思仙续断丸治“腿膝酸疼，艰于步履”；七圣散治“脚膝疼痛，不能步履”等。《针灸资生经》承《针灸甲乙经》《备急千金要方》曰：“委中治膝不得屈伸，取其经血立愈。”“风市疗胫麻膝痛。”“三阴交疗膝内廉痛。”“承山疗脚酸膝重；阳陵泉疗膝股内外廉痛不仁。”“曲泉主膝不可屈伸。”“阴谷治膝痛如锥。”“阳陵泉治膝伸不得屈。”“京骨治膝痛不得屈伸。”“三阴交治膝股内痛；交信治膝胫内廉痛。”“膝眼疗膝冷痛不已；伏兔疗膝冷；丰隆疗腿膝酸痹。”“三里主膝痿痛”等。并列本病医案1例。《普济方》从之。金·刘完素《黄帝素问宣明论方》用一粒金丹“治腰膝走注疼痛如虎啮”；《普济方》从之。《三因极一病证方论》用抱龙丸治“风湿进袭，流注腿膝”；四蒸木瓜丸治“脚膝疼痛”；“川膝煎治肝肾虚，为风寒湿毒所中，流注腿膝，历节疼痛”。《杨氏家藏方》用健步丸治“腿膝麻痹、冷疼”；轻脚丸治“一切脚膝沉重疼痛”；鹭鹚藤散“治腿膝疼痛”等。宋·陈自明《妇人大全良方》曰：“腰膝痛者，寄生汤、养肾散；瘀血滞者，如神汤、舒筋汤。”《证治准绳》从之。张锐《鸡峰普济方》用牛蒡子酒“治脚膝寒痹”；海桐煎、楮实煎“治久患脚膝湿痹”；小黄芪丸治“脚膝疼痛”；黄芪牛膝散治“腰腿脚膝痛”。李杲用开结导饮丸治“腰膝重痛”；在《东垣试效方》中用苍术复煎散治膝膑痛无力；《丹溪摘玄》《证治准绳》从之。在《兰室秘藏》中用黄柏知母酒治“年老之人足膝疼痛”；《丹溪心法》从之。元·许国祯《御药院方》用补阴丹治“脚膝痹弱”；乳香没药丸治“脚膝或肿或痛”；《普济方》《奇效良方》从之。

6.2.3 明清时期 《普济方》承《太平圣惠方》《博济方》《圣济总录》等列有羚羊角散、槟榔散、五加皮散等13首“肝风毒流注入脚膝筋脉疼痛”方；有槟榔散、郁李仁散、商陆散等11首“水气脚膝浮肿”方；有牛膝木瓜丸、肾附丸、麋角丸等41首“补虚理腰膝”方。引《肘后方》用加减草宝汤治“腰膝疼痛”；用桐皮薏仁酒治“腰膝湿热痛甚”；神力丸、石松浸酒治“脚膝疼痛”；羊肾散“治久患腰膝疼痛”。在针灸部分承《针灸资生经》论治本病曰：“治膝内痛，穴曲泉、膝关。”“治膝内踝前痛，穴太冲”等。明·陈会《神应经》曰：“膝胻股肿，委中、三里、阳辅、解溪、承山。”“两膝红肿疼痛，膝关、委中、三里、阴市。”《针灸大成》从之。朝鲜·金礼蒙《医方类聚》引《经验良方》用正本丸治“腰膝疼痛”。《奇效良方》用加味四斤丸治“足膝酸疼”；《冯氏锦囊秘录》从之。张时彻《摄生众妙方》用治湿神效火龙膏治“腰膝重痛”。江瓘《名医类案》列有“膝肿”医案1例。龚信《古今医鉴》用乳香定痛丸治“腿膝痛及筋骨风”。李时珍《本草纲目》用五加皮酒治“腰膝酸痛”；戊戌酒治“腰膝冷痛”。《医方考》用独活寄生汤治“腰膝作痛”。《万病回春》用二十四味飞步散治“脚膝酸软疼痛”；青囊酒治“腰膝疼痛”。杨继洲《针灸大成》曰：“股膝内痛：委中、三里、三阴交。”“腿膝酸疼：环跳、阳陵、丘墟。”“脚膝痛：委中、三里、曲泉、阳陵、风市、昆仑、解溪。”《证治准绳》承《医学纲目》用和血散痛汤治“膝痛，左膝痛了右膝痛”；用茯苓汤治疗支饮所致“膝冷成痹”，《证治汇补》从之；用活血应痛丸治风湿下注，脚膝重痛少力；《医钞类编》从之。张介宾《景岳全书》用大营煎治“腰膝筋骨疼痛”。万表选《万氏家抄方》用药烧酒治“腰膝疼痛”。清·喻昌《医门法律》用巴戟天汤治“脚膝疼痛，行步艰难”。祁坤《外科大成》用加味二妙散“治膝肿初起者”。《傅青主男科》用控涎丹治“胸背手足颈项腰膝痛”。陈士铎《辨证录》用真火汤治“脚膝疼痛，行步艰难”。《张氏医通》辨证论治本病，曰：“身半已下者，湿中之也。故治膝胫之病，又须以去湿为主。大抵痛在筋者，多挟风热，则屈不伸而肿，二妙散加羌、防、升、柴；兼阴虚者则热而不肿，虎潜丸，或二妙散加牛膝、肉桂；因卧湿地，流入脚膝，痹弱疼重，千金独活寄生汤……。”并在“膝痛门”列有方剂5首。《医部全录》用五积散治“腰膝、背胁疼痛”。陶承熹《惠直堂经验方》用秘传豆黄丸“治湿痹膝痛”。《杂病源流犀烛》用除湿汤“治腿股、膝膑、胫足病之因于湿者”；牛菟丸“治腰膝疼痛。”俞震《古今医案按》列有膝痛医案1例。钱昌秀《伤科补要》用健步虎潜丸治“腰胯膝腿疼痛”。翁藻《医钞类编》用升阳除湿汤治“膝腿肿疼”。《医学妙谛》用单方治“足膝肿痛”。《类证治裁》承《张氏医通》论治曰：“其膝痛在筋，则屈不能伸而肿。”并辨证为风热、阴虚则热、风湿、湿热、虚寒兼挟风湿、虚热等进行论治。另列有本病医案3例。李文炳《仙拈集》用步利丸“治腿膝疼痛”。吴世昌《奇方类偏》用胡椒五加皮酒治“腰膝关节疼痛”。

6.2.4 近现代时期 近代王季儒对于“膝关节有积液者加木通、防己、甘草，以风药胜湿”。胡毓恒认为：“退行性骨关节病重在肝肾，喜用骨碎补、鹿含草。”对于“膝关节骨质增生者再加牛膝、独活”。张鸣鹤对于“膝关节痛，活动后加重者，用全蝎”。《娄多峰论治痹病精华》用萆薢归膝汤、老寒腿方治膝痹等。吕继端认为：痹病“腰膝以下为甚，则重用独活以除太阴伏风。”袁浩用温通化瘀法治疗增生性膝关节炎，方用三棱莪术汤、四生汤。《全国中药成药处方集》用豹骨木瓜丸“治腰膝腿疼，脚膝拘挛，筋骨无力”。《中国中医骨伤科百家方技精华》用健膝蠲痹汤“治膝关节骨质增生形成骨关节炎，滑膜渗出增加者”。《中国中医秘方大全》用枳马丹、二术苓皮汤“治膝关节滑膜炎”；双苓利水方“治膝关节积液”。《中国现代名医验方荟海》用三仙骨痹丸治骨痹证之病在膝者，膝腿沉重，步履难行，或疼痛难忍；云蛇汤治膝关节滑膜炎属肾阳不足，阴寒凝滞证；沙蒺藜方治膝关节损伤，半月板损伤疼痛。《痹证专辑》用益肾蠲痹丸“治身体尪羸，汗出怯冷，腰膝痠软，关节疼痛反复发作”。《中国针灸治疗学》曰：“膝内廉痛，膝关、太冲、中封针之；膝外廉痛，侠溪、阳关、阳陵针之；膝肿，足三里，以火针刺之。”《针灸十四经穴治疗诀》曰：“膝关节痛，阴陵泉，梁丘穴下犊鼻寻，委中曲泉三阴交，足三里上用针行。”

7 膝痹的转归预后

膝痹病程较长，易反复发作。膝痹的转归及预后与起病原因、素体强弱等因素有关。本病初期外邪或瘀血痹阻较著，若治疗及时，则预后较好；久则以肝肾不足、气血亏虚等为主，此时常为虚证或虚实夹杂之证，并迁延反复，但若调治适当，仍可不影响工作和生活；由于本病病位在膝，若护理不当，如过早负重或久行等可致本病反复难愈，甚则有少数患者呈严重进行性关节损害，而最终导致膝关节畸形和功能障碍，则预后较差。

8 结 语

膝痹，病位在膝部，与肝脾肾等脏腑相关。其病因较多，但总不外“虚邪瘀”三个方面。常因感受外邪及劳损外伤而诱发。基本病机为外邪痹阻，痰瘀阻滞，筋骨失养。病性分虚实，虚为肝肾不足、气血亏虚，实为外邪和痰瘀。本病易反复发作。

膝痹治疗，须分清虚实，辨证论治。实证以祛邪通络、活血化瘀为主；虚证以滋补肝肾、益气养血为主。本病的治疗须配合针灸、理疗及功能锻炼等。对于伴发经筋痹者，可配合小针刀、针灸、埋针等局部治疗。此外，对于膝部的护理也应重视。若治疗及时，积极配合，则预后较好；若配合不当，病情迁延，出现关节损害，功能障碍，则预后较差。因此，本病应早期积极正确治疗。膝痹作为常见风湿病之一，在临床中经常遇到，且往往与其他疾病并存，有着重要临床意义。本文通过对膝痹文献的梳理，对膝痹的认识更加系统化，便于更好地应用于临床。另外，根据规范化研究，膝痹作为一级病名（风湿病——痹病）[13]和二级病名（肢体痹）下面的三级病名，有待我们进一步规范。

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收稿日期：2016-09-20；修回日期：2016-10-15