腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术两种固定补片方式的临床效果比较

徐 宁

(江苏省泰州市人民医院 胃肠外科, 江苏 泰州, 225300)



腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术两种固定补片方式的临床效果比较

徐 宁

(江苏省泰州市人民医院 胃肠外科, 江苏 泰州, 225300)

腹股沟疝; 腹腔镜; 补片固定

自1982年Ger实施了全球首例腹腔镜腹股沟疝无张力修补术，因其创伤小、术中修补范围大、术后恢复快的优势得到广泛推广[1]。目前常用腹股沟疝无张力修补的方式包括腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术 (TEP)、经 腹 腹 膜 前 腹 腔 镜 腹 股 沟 疝 修 补 术(TAPP)[2]。本文选取2013 年1 月—2015年12 月泰州市人民医院普外科收治的单侧腹股沟疝并行完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补(TEP)手术患者60例，比较术中补片缝合固定与螺旋钉固定的综合效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013 年1月—2015年12月泰州市人民医院普外科收治的单侧腹股沟疝并行完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补(TEP)手术患者60例，其中男48例，女12例；左侧40例，右侧20例；腹股沟斜疝38例，腹股沟直疝18例，股疝4例。随机分为缝合固定组28例和螺旋钉固定组32例。纳入标准: ① 结合临床病史及术前辅助检查结果，明确单侧腹股沟疝诊断;② 排除嵌顿性、绞窄性疝; ③ 术前无严重感染性及凝血功能异常疾病; ④ 术前心肺功能基本正常，可耐受全身麻醉; ⑤ 排除术中中转经腹病例。

1.2 手术方法

① 患者取仰卧位，头高脚低15～30°, 左右倾斜抬高修补疝侧10～20°。脐部下缘偏患侧切开1.0 cm长弧形切口，分离至腹直肌后鞘，插入10 mm Trocar进入腹直肌后鞘间，以腹腔镜镜头直视下钝性分离腹膜外间隙，注入CO2气体，压力设定为10～12 mmHg, 腹腔镜镜头继续向耻骨结节方向及患侧腹股沟区腹膜外疏松间隙分离，另于脐与耻骨连线中上及中下1/3处置入2个5 mm Trocar。② 充分游离Retzius间隙及Bogros间隙，显露耻骨疏韧带、腹股沟韧带、髂耻束、腹壁下血管、精索或圆韧带、髂血管。通过疝囊与腹壁下血管的位置关系判定疝的解剖类型。逐渐从精索或圆韧带中游离出疝囊，清除脂肪组织，使精索或圆韧带腹壁化，尽可能将疝囊退回腹腔。直疝及未进入阴囊的斜疝疝囊游离后不需处理，如果斜疝疝囊已进入阴囊，将其与精索游离后结扎横断疝囊，远端保留不需处理。如疝内容物与疝囊粘连，在颈部切开疝囊，游离粘连，将疝内容物送回腹腔后，再缝合关闭腹膜，于腹膜前置入补片。③ 根据患者体型及术中所见腹股沟解剖情况，裁剪补片约为10 cm×12 cm大小(补片为强生超普平片15 cm×20 cm)至10 mm Trocar内送入，展开充分覆盖腹股沟肌耻骨孔(外界近髂前上棘平面、内界近耻骨联合、上界达疝环上界3 cm以上，下界达股环最下点约2 cm以上)，补片充分置入腹膜与腹壁间。缝扎固定组以3-0微乔线将补片缝合固定于耻骨梳韧带及腹壁下血管外侧弓状缘。螺旋钉固定组以螺旋钉将补片固定于耻骨梳韧带及腹壁下血管外侧弓状缘。术后嘱患者平卧6 h沙袋压迫手术区域。

1.3 疗效评价

观察并比较2组患者手术时间，术中出血量，术后术区疼痛评分，补片移位，近期(术后3个月内)疝复发情况以及术后慢性神经痛病例数。手术时间为从皮肤切开至消除气腹所用的时间。术中出血量采用纱布称质量法, 1 g=1 mL。术后术区疼痛采用视觉模拟评分法(VAS)评定疼痛强度。

1.4 统计学处理

应用 SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验、Fisher确切概率法,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

缝合固定组患者的手术时间显著长于螺旋钉固定组，术后疼痛评分及慢性疼痛显著低于螺旋钉固定组(P<0.05)。2组患者均未发生补片移位和疝复发。螺旋钉固定组2例患者慢性神经痛且站立及行走时疼痛向髂前上棘放射，给予休息、口服维生素B12对症治疗均好转，术后1 个月左右消失。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较

与缝合固定组比较, *P<0.05。

3 讨 论

腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术作为腹腔镜腹股沟疝修的经典手术，目前手术戳孔的位置、腹膜前间隙的分离范围、手术中的解剖标志的暴露及保护(腹壁下血管、死亡冠、疼痛三角、危险三角等)、补片覆盖的范围已达成明确的共识[3-5]。由于腹腔镜疝修补术存在手术出血、术后疼痛、术后补片移位、腹股沟疝复发等并发症，术中补片处置的方式仍然存在争议。目前常用补片的处置方案有: ① 螺旋钉固定; ② 生物胶固定; ③ 免固定; ④ 缝扎固定。生物胶固定往往因为手术野血染而导致固定失败，造成补片移位[6]。免固定的相关文献[7-8]报道指出需要选取疝环小于3 cm、选取较大补片且补片需要覆盖过中线。

本文选用了缝扎固定及螺旋钉固定两种方式进行术中固定，固定点均选择在耻骨梳韧带及腹壁下血管外侧弓状缘。结果发现缝扎固定组术中时间明显长于螺旋钉固定组，考虑与手术过程中操作空间小、戳孔位于同一直线、缝合操作困难导致手术时间明显增加[9]。2组术中出血无显著差异，2组患者均未发生补片移位和疝复发。2组术后疼痛评分有显著差异, 2例慢性神经痛均发生于螺旋钉固定组，分析原因为本组患者所选定的固定点均避开疼痛三角、生殖股神经及股外侧皮神经走形位置，且慢性疼痛给予休息及神经营养治疗后均缓解，应排除术中损伤神经主干的可能，考虑为螺旋钉定合过程中损伤肌肉间神经丛，而缝扎固定组缝合固定补片于韧带及腹横筋膜等浅层组织，故避免了损伤肌肉间神经丛。

[1] McCormack K, Scott N W, Go P M, et al. Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2003(1): CD001785. DOI: 10. 1002/14651858. CD001785.

[2] 陈双, 杨斌, 江志鹏, 等. 欧洲疝学会成人腹股沟疝治疗指南的解读[J]. 中华疝和腹壁外科杂志: 电子版, 2011, 5(2): 251-255. DOI: 10. 3877/cma. j. issn. 1674-392x. 2011. 02. 032.

[3] 陈双. 腹股沟区域的解剖和保护机制[J]. 临床外科杂志, 2006, 14(11): 691-693.

[4] 李健文. 腹腔镜腹股沟疝修补术的技术要点[J]. 腹腔镜外科杂志, 2010, 15(8): 567-571. DOI: 10. 3969/j. issn. 1009-6612. 2010. 08. 003.

[5] Sajid M S, Ladwa N, Kalra L, et al. A meta-analysis examining the use of tacker mesh fixation versus glue mesh fixation in laparoscopic inguinal hernia repair[J]. Am J Surg, 2013, 206(1): 103-111. DOI: 10. 1016/j. amjsurg. 2012. 09. 003.

[6] Negro P, Basile F, Brescia A, et al. Open tension-free Lichtenstein repair of inguinal hernia: use of fibrin glue versus sutures for mesh fixation[J]. Hernia, 2011, 15(1): 7-14. DOI: 10. 1007/s10029-010-0706-8.

[7] 欧阳思旗, 蔡小勇, 卢榜裕. 腹腔镜完全腹膜外疝修补中网片固定与免固定对比研究[J]. 中华普通外科杂志, 2010, 25(11): 889-891. DOI: 10. 3760/cma. j. issn. 1007-631X. 2010. 11. 010.

[8] Ceccarelli G, Casciola L, Pisanelli M C, et al. Comparing fibrin sealant with staples for mesh fixation in laparoscopic transabdominal hernia repair: a case control-study[J]. Surg Endosc, 2008, 22(3): 668-673. DOI: 10. 1007/s00464-007-9458-7.

[9] Negro P, Basile F, Brescia A, et al. Open tension-free Lichtenstein repair of inguinal hernia: use of fibrin glue versus sutures for mesh fixation[J]. Hernia, 2011, 15(1): 7-14. DOI: 10. 1007/s10029-010-0706-8.

2016-08-20

R 656.2

A

1672-2353(2016)24-086-02

10.7619/jcmp.201624027