江苏省扬州地区41例非结核分歧杆菌肺病的流行病学及临床特征分析

吴俊杰, 郑 强, 王小红, 虞 晶

(1. 江苏省扬州市第三人民医院, 江苏 扬州, 225125; 2. 扬州大学医疗中心, 江苏 扬州, 225009)



江苏省扬州地区41例非结核分歧杆菌肺病的流行病学及临床特征分析

吴俊杰1, 郑 强1, 王小红2, 虞 晶1

(1. 江苏省扬州市第三人民医院, 江苏 扬州, 225125; 2. 扬州大学医疗中心, 江苏 扬州, 225009)

目的 探讨扬州地区非结核分歧杆菌肺病的流行病学特点及临床特征。方法 对本院收治的41例非结核分歧杆菌肺病的临床资料进行回顾分析。结果 治疗6月末，34例患者临床症状缓解，21例患者痰菌阴转。结论 扬州地区非结核分歧杆菌肺病多见于中老年及男性患者，农村居民多于城市居民，常合并有基础疾病，误诊率高，未见人传人现象。肺内病灶较广泛，多有空洞，常为薄壁空洞，耐药率高。经积极治疗后临床症状可缓解，肺内病灶可吸收好转，但痰菌阴转率低。

非结核分歧杆菌; 流行病学; 临床特征

非结核分歧杆菌(NTM)是指除结核分歧杆菌复合群和麻风杆菌以外的一大类分歧杆菌的总称，侵犯肺脏称非结核分歧杆菌肺病(NTM肺病)。近年来，随着实验室检测手段的多样化及检测水平的提高，检测出的NTM肺病呈逐渐增多趋势，已成为威胁人类健康的公共卫生问题。为了更好掌握扬州地区NTM肺病的流行病学及临床特征，提高NTM肺病的诊治水平，现将本院2012年1月—2015年11月收治的41例非结核分歧杆菌肺病的临床资料进行回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

41例患者均为本院2012年1月—2015年11月收治的确诊NTM肺病住院及门诊患者。41例非结核分歧杆菌肺病患者中，男26例，女15例, >40岁患者38例。农村居民34例，城市居民7例。29例合并基础病，无1例患者有非结核分歧杆菌肺病密切接触史。临床多表现为咳嗽咳痰及咯血。胸部CT检查提示病灶局限于上肺野17例，局限于下肺野2例，其他22例。合并空洞25例，其中厚壁空洞3例，薄壁空洞22例，单个空洞11例，多个空洞14例。NTM肺病的诊断符合中华医学会结核病分会关于“非结核分歧杆菌病诊断与处理指南”中的诊断标准[1]。病原学检测方法为对痰或支气管镜刷检标本进行基因芯片或改良罗氏及噻吩-2-羧酸肼(TCH)培养基培养。其中有32例患者对临床常用的9种抗结核药物进行了药敏检测，检测方法为绝对浓度间接法，试剂按照中国防痨协会制定的《结核病诊断实验室检验规程》标准配制，检测药物为异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、阿米卡星、氧氟沙星、左氧氟沙星、丙硫异烟胺和对氨基水杨酸异烟肼。行耐药检测的32例患者均为多耐药及耐多药病例，所有患者确诊前均诊断为菌阳肺结核。

1.2 方法

回顾分析入组患者的性别、年龄、居住地、相关病史(包括密切接触史)、临床表现及胸部CT、药敏结果、治疗及转归等相关资料。研究资料采用SPSS 19.0统计软件进行数据整理。

2 结 果

2.1 流行病学特点

2.1.1 人群分布特点: 41例患者中，男 26例，女15例；年龄20～72岁，平均(48.3±7.1)岁；其中农村居民34例(82.9%), 城镇居民7例(17.1%), 均否认有NTM肺病密切接触史。具体分布情况见表1。

表1 41例非结核分歧杆菌肺病患者年龄及性别分布特点[n(%)]

2.1.2 基础疾病：41例患者中有29例患者合并1～2种基础疾病，占70.7%。其中合并COPD 9例，间质性肺炎3例，支气管扩张7例，肺结核1例，糖尿病6例，慢性肝病3例，食道癌或胃癌术后3例，无合并症12例；合并肺部基础病共计20例，占48.8%。

2.1.3 确诊前诊治情况：所有患者确诊前均诊断为肺结核，其中诊断为初治肺结核8例，复治肺结核33例，发病至确诊时间为1～27月，平均 (9.0±4.3)个月。所有患者均给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等药物抗结核治疗。

2.2 临床表现

主要表现为呼吸道症状，其中咳嗽咳痰35例(85.4%), 咯血14例(34.1%), 低热3例(7.3%), 消瘦9例(22.0%)。

胸部CT表现：病灶局限于单侧肺19例，占46.3%; 双侧肺22例，占53.7%; 单纯上肺野17例，占41.5%; 单纯下肺野2例，占4.9%, 其他22例，占53.7%。CT主要表现为斑片状、结节状及条索状阴影，部分伴有支气管扩张影、空洞、胸膜增厚粘连及肺门及纵膈淋巴结肿大，未见肺部及胸膜明显钙化灶；伴空洞者25例，占61.0%, 其中薄壁空洞22例，占53.7%, 厚壁空洞3例，占7.3%; 单个空洞11例，占26.8%, 2个及2个以上空洞14例，占34.1%; 上肺有空洞者18例，占43.9%, 均为薄壁空洞；有6例伴支气管扩张影，占14.6%; 有7例合并肺门或纵膈淋巴结肿大，占17.1%。

2.3 药物敏感性检测结果

32例进行了药敏检测的患者中，均对9种检测药物中2种以上的药物呈现不同程度的耐药，总体耐药率100%, 见表2。其中耐多药(异烟肼、利福平均耐药)者25例，占78.1%; 多耐药7例，占21.9%。多耐药中异烟肼耐药利福平敏感者4例，占12.5%; 利福平耐药异烟肼敏感者2例，占6.3%; 异烟肼及利福平均敏感者仅1例，占3.1%。

表2 32例NTM肺病患者耐药情况[n(%)]

2.4 治疗方案及转归

根据2012 年“非结核分歧杆菌病诊断与治疗专家共识”[2], 确诊NTM肺病后参照药敏检查结果及既往治疗情况，选择5～6种药物(包括1～2种一、二线抗结核药物，如阿米卡星、乙胺丁醇、利福布丁、莫西沙星；加上克拉霉素、头孢西丁、阿莫西林克拉维酸钾等)，强化期6～12个月，巩固期12～18个月。1例患者因胃肠道反应于2月末中断治疗，余40例患者治疗均已超过6个月。吸收好转包括明显吸收(吸收≥1/2)及一般吸收(吸收﹤1/2)。治疗6月末40例患者转归情况，见表3。

表3 治疗6月末40例NTM患者转归情况[n(%)]

3 讨 论

NTM广泛存在于水、土壤、灰尘等自然环境中，是一种环境分歧杆菌，大部分为腐物寄生菌，目前已发现154种及13个亚种，仅少部分对人体致病[2], 其感染率在中国呈快速上升趋势。NTM的分离率已由1979年的4.3%上升至2010年的21%[3]。迄今为止，尚未证实该病菌人与人之间能进行传播，人可从环境中感染NTM而患病，土壤和水是重要的传播途径。人群经呼吸道吸入致病性NTM可引起NTM肺病，早在1910年就报道了NTM引起了肺部感染，NTM肺病的确诊取决于痰中存在NTM。NTM与结核杆菌同属抗酸杆菌范畴，有一些共同抗原及相同或相似的化学组织成分, 2者引起的肺脏病理改变及临床表现相似，加上县乡结核病防治机核构缺乏痰分歧杆菌培养及基因芯片等专业检测设备，对痰涂片找见抗酸杆菌者常常诊断为肺结核。另外，目前国内NTM肺病也缺乏像肺结核那样有严格的传染病报告制度，临床缺少完善的NTM肺病的流行病学资料，也很难准确估计NTM肺病的发病率。检索中国知网数据库近20年的资料，尚未见中国大样本量的NTM肺病的流行病学资料及发病率的文献报道，也未见江苏扬州地区NTM肺病的相关流行病学资料及发病情况的报道。

本组41例患者的流行病学资料显示，近年来江苏扬州地区NTM肺病有下列特征: ① 发病人群以男性患者居多，本组男女比为1.73∶1; 发病年龄以40～60岁的中年患者居多，占51.22%，明显多于其他年龄段。与《非结核分歧杆菌病诊断与治疗专家共识》[2]中提出的老年及女性患者多见有差异。检阅多篇文献[4-7]发现，NTM肺病人群分布在性别及发病高峰年龄上各家报道不一致，究其原因是样本量少，还是地区差异，亦或NTM肺病高峰年龄前移，有待临床进一步观察。② 多合并有基础疾病，特别是合并肺部基础疾病，与文献[4-6]报道一致。本组有29例患者合并有基础病，占70.73%, 其中合并肺部基础病48.78%, 依次为COPD、支气管扩张、间质性肺炎、肺结核。分析原因可能系肺结构的改变，呼吸系统廓清功能下降, NTM易在肺内定植，在机体免疫功能下降时NTM繁殖加速引起NTM肺病。③ 农村居民居多, Maekawa K也有类似的报道[8]，可能与农村居民有更多的土壤、灰尘及水源的暴露有关。④ 41例患者均非亲戚、邻居或同事关系，无家族聚集现象。

国内外的相关文献[9-12]及本组资料均表明, NTM肺病临床症状与肺结核相似，主要表现为咳嗽咳痰、咯血、胸痛、发热、乏力、盗汗、消瘦等，以咳嗽咳痰最为常见；胸部CT表现为斑片状、结节状或条索状阴影，伴或不伴空洞，也与肺结核相仿，临床上常易漏诊误诊，特别是当痰涂片找见抗酸杆菌时更易误诊为肺结核。本组41例患者确诊前均因咳嗽咳痰或咯血等症状，胸部影响学符合肺结核改变，痰中找见抗酸杆菌，误诊为肺结核而给予抗结核治疗，至确诊NTM肺病时病程最短也达1月。有文献[13-14]报道，与肺结核相比，胸部CT上NTM肺病更易出现位于肺上叶的近胸膜的小的薄壁空洞，少有干酪坏死灶及钙化灶，少有胸腔积液。本组有53.7%的患者合并有薄壁空洞, 43.9%的患者合并有上肺薄壁空洞，多发空洞稍多于单个空洞，未见明显干酪坏死灶及钙化灶，无1例有胸腔积液。

NTM对常用的一线、二线抗结核药物有高度的耐药性，已得到临床公认[15-16]。本研究资料显示，进行药敏检测的32例患者均为耐多药或多耐药病例，耐多药占比高达78.1%, 异烟肼及利福平均敏感者仅1例，占3.1%, 对链霉素、乙胺丁醇、阿米卡星、左氧氟沙星、氧氟沙星、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸异烟肼也有很高的耐药率，其耐药发生率远高于结核人群。2012年，柴华等[17]用绝对浓度法测定29株NTM对11种结核药的敏感性发现阿米卡星及乙胺丁醇耐药率相对较低，也分别达到37.9%和44.8%, 本组患者阿米卡星及乙胺丁醇耐药率更高，达到了59.4%和62.5%, NTM肺病如不能及时确诊，无论是给予肺结核初治或者复治方案将无法取得满意的疗效，病情迁延反复，痰菌难以阴转。在NTM肺病日益增多的今天，对痰抗酸杆菌涂片阳性的患者不能盲目诊断为肺结核，有条件时应及时作分歧杆菌菌型鉴定，给予精确诊断，并根据药敏结果及时调整治疗方案，方能取得最佳疗效。本组资料表明明确诊断后调整方案强化6月后有85.00%的患者临床症状得到改善, 82.50%的患者胸部CT有吸收好转，也有52.50%的患者痰菌转阴。

[1] 李仲兴主编. 非结核分歧杆菌与临床感染[M]. 北京：科学出版社, 2015: 340-346.

[2] 中华医学会结核病分会, 《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会. 非结核分歧杆菌病诊断与治疗专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(8): 572-580.

[3] 唐神结. 非结核分歧杆菌病诊断与治疗专家共识解读[J]. 中国医刊, 2016, 51(3): 21-24.

[4] 刘加彬. 刘成永, 张海晴, 等. 徐州市非结核分歧杆菌感染及耐药情况调查[J]. 江苏预防医学, 2015, 26(6): 69-70.

[5] 王冕, 董波, 修自力, 等. 非结核分歧杆菌肺病32例临床分析[J]. 现代实用医学, 2015, 27(4): 465-466.

[6] 高爱霞, 黄秋生, 华少鹏, 等. 无锡地区非结核分歧杆菌肺病临床特征及耐药特点分析[J]. 中国卫生检验杂志, 2015, 25(12): 2033-2038.

[7] 唐惠红, 何志青, 罗春明, 等. 广州越秀区2008-2011年非结核分歧杆菌肺病临床特征及影响治愈因素分析[J]. 实用预防医学, 2015, 22(11): 1316-1322.

[8] Maekawa K, Ito Y. Environmental risk factors for pulmonary Mycobacterium avium-intracellulare complex disease [J]. Chest, 2011, 140 (3): 723-729.

[9] 陈晓丽. 25例非结核分歧杆菌肺病诊治体会[J]. 临床肺科杂志, 2015 (11): 2122-2123.

[10] 梁冰, 黄瑞霞, 邓虹, 等. 63例非结核分歧杆菌肺病的流行病学及临床特点分析[J]. 实用预防医学, 2011, 18(12): 2048-2050.

[11] 左蕾, 吴永红. 非结核分歧杆菌与结核分歧杆菌培养阳性患者的临床对比分析[J]. 新疆医学, 2016, 46(1): 33-35.

[12] 许光辉, 黄燊德, 赵柳婵, 等. 233例非结核分歧杆菌肺病的临床分析[J]. 中国医学创新, 2015, 12(13): 110-111.

[13] 孙勤, 沙巍. 非结核分歧杆菌肺病与肺结核患者临床特征对比分析[J]. 中国防痨杂志, 2011, 33(2): 120-122.

[14] 刘莉, 卢洪洲. 非结核分歧杆菌肺病诊断及治疗进展[J]. 诊断学理论与实践, 2015, 14(1): 23-25.

[15] 盛青, 马志明, 谭俊豪, 等. 非结核分歧杆菌469株临床药敏结果分析[J]. 实用医学杂志, 2011, 27(13): 111-113.

[16] 吴龙章, 谭守勇, 谭耀驹, 等. 1 819株非结核分歧杆菌行药物敏感实验的结果分析[J]. 中国防痨杂志, 2012, 34(12): 71-74.

[17] 柴华, 包训迪. 29例非结核分歧杆菌的药敏实验分析[J]. 临床肺科杂志, 2012, 17(3): 564-565.

Epidemiological and clinical features of 41 cases with non tuberculosis mycobacterium pulmonary disease in Yangzhou, Jiangsu Province

WU Junjie1, ZHENG Qiang1, WANG Xiaohong2, YU Jing1

(1.TheThirdPeople′sHospitalofYangzhou,Yangzhou,Jiangsu, 225125;2.MedicalCenterofYangzhouUniversity,Yangzhou,Jiangsu, 225009)

Objective To investigate the epidemiological characteristics and clinical features of non tuberculosis mycobacterium lung disease in Yangzhou. Methods The clinical data of 41 cases with non tuberculosis mycobacterium lung disease treated in our hospital were retrospectively analyzed. Results At the end of 6 months of treatment, 34 patients had the clinical symptoms relieved, and 21 patients had sputum negative conversion. Conclusion The non tuberculosis mycobacterium lung disease in Yangzhou is more common in the elderly and male patients. Rural residents are more susceptible than urban residents. The patients usually complicate underlying diseases and the misdiagnosis rate is high and there is no human to human transmission phenomenon. Pulmonary lesions distribute widely with cavities and thin-wall cavity, and it has high resistance rate in the patients. After the positive treatment, the clinical symptoms can be alleviated and pulmonary lesions can be partly absorbed, but the sputum negative conversion rate is low.

non tuberculous mycobacterium; epidemiology; clinical features

2016-11-13

R 825.2

A

1672-2353(2016)24-039-04

10.7619/jcmp.201624011