慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴肺动脉栓塞的危险因素分析

王一江

(南京医科大学附属江苏盛泽医院 呼吸科, 江苏 苏州, 215228)



慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴肺动脉栓塞的危险因素分析

王一江

(南京医科大学附属江苏盛泽医院 呼吸科, 江苏 苏州, 215228)

目的 探讨慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)伴肺动脉栓塞(PE)的危险因素。方法 选取因AECOPD住院且行螺旋CT肺动脉造影(CTPA)检查的患者466例，据CTPA是否出现PE或充盈缺损，将患者分为PE组45例和对照组421例，比较2组临床资料，分析AECOPD合并PE的危险因素。结果 2组年龄≥70岁、卧床≥3 d、下肢水肿、肺炎、静脉血栓、动脉栓塞、D-二聚体≥2 000 ng/mL和N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)≥1 200 ng/mL差异显著(P<0.05或P<0.01)。多因素Logistic回归分析示，卧床时间≥3 d、下肢水肿、D-二聚体≥2 000 ng/mL为AECOPD伴发PE的危险因素。结论 因AECOPD住院的患者，有卧床3 d以上、下肢水肿或D-二聚体≥2 000 ng/mL, 应高度重视，尽快行CTPA, 以确定是否伴发PE。

慢性阻塞性肺疾病; 急性加重; 肺动脉栓塞; 危险因素

慢性阻塞性肺疾病(COPD)的发病率及病死率在慢性病中居高不下，其防治已成为世界难题[1]。COPD急性加重期(AECOPD)因其肺功能损伤，极易出现呼吸衰竭，其症状与并发肺动脉栓塞(PE)表征重叠，极易误诊[2]。PE是一组以内源性或外源性栓子阻塞肺动脉系统引起的肺循环障碍的临床综合征[3], 临床表现复杂多样，一旦诊治延误，患者将迅速发生心肺功能恶化，预后极差[4]。本研究通过分析466例AECOPD住院患者的临床资料，并探讨此类患者伴发PE的危险因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年3月—2015年10月因AECOPD住院且行螺旋CT肺动脉造影(CTPA)检查的患者466例，其中男424例，女42例；年龄41～89岁，平均(71.34±7.22)岁。纳入标准: ① COPD均符合中华医学会制定的《慢性肺阻塞性肺疾病诊治指南》[5]的诊断标准; ② 临床资料完整。排除标准: ① 合并呼吸道感染、急性呼吸衰竭等需建立有创呼吸机辅助通气者; ② 严重脏器功能不全者。据CTPA是否出现PE或充盈缺损，将上述患者分为PE组45例和对照组421例。

1.2 方法

收集整理所有患者的临床资料并进行汇总，包括性别、年龄、卧床时间、下肢静脉彩超结果、既往病史、D-二聚体及N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)检查结果等，统一录入数据，并建立数据库。比较2组临床资料，对AECOPD合并PE的危险因素进行分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件分析数据，计数资料以百分比表示，采用χ2检验；危险因素采用多因素Logistic回归分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组临床资料比较

2组在年龄≥70岁、卧床≥3 d、下肢水肿、肺炎、静脉血栓、动脉栓塞、D-二聚体≥2 000 ng/mL和NT-proBNP≥1 200 ng/mL方面比较有显著差异(P<0.05或P<0.01)。见表1。

2.2 多因素Logistic回归分析

将AECOPD伴发PE赋值为1, 单纯AECOPD赋值为0, 为因变量；选择年龄≥70岁、卧床≥3 d、下肢水肿、肺炎、静脉血栓、动脉栓塞为自变量，存在赋值为1, 不存在赋值为0; D-二聚体和NT-proBNP水平进行连续分级赋值, D-二聚体0～499赋值为0, 500～999赋值为1, ≥2 000 ng/mL赋值为4; NT-proBNP 0～99赋值为0, 100～199赋值为1, ≥1 200 ng/mL为12, 进行多元回归分析，结果显示卧床时间(≥3 d)、下肢水肿、D-二聚体≥2 000 ng/mL为AECOPD伴发PE的危险因素。见表2。

表1 2组临床资料比较[n(%)]

与PE组比较, *P<0.05, **P<0.01。

3 讨 论

COPD是一种严重危害人类健康的呼吸系统疾病，近年来在全球的发病率和死亡率均有所上升[6]。COPD因长期处于慢性缺氧状态，导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压，加上继发性红细胞和纤维蛋白原增多，血液黏度增高。急性加重是COPD病程中的自然现象，会导致体内炎症增加，缺氧进一步加重，再加上活动减少, AECOPD发生静脉血栓及其继发的PE风险增加[7-8]。由于气道阻力增加和内源性呼气末正压形成，导致呼吸肌疲劳，易合并呼吸衰竭，使死亡风险显著增加[9]。PE临床表现缺乏特异性，可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。心脏彩超检查发现，右室或右肺动脉栓子的几率低, CTPA检查血栓栓塞部位特点与其他疾病伴发的PE无差别[10]。本研究通过分析45例PE患者的临床资料，发现住院AECOPD伴发PE患者整体病情较国外报道轻，临床特征无特异性，但几乎所有患者住院初期使用过抗生素，表明患者入院均按COPD急性加重处理，在治疗及相关检查中逐渐可疑PE而进行CTPA检查，但这样难免会使部分患者病情加重，尤其合并全身多器官疾病患者，故有条件情况下建议检测D-二聚体，当>500 ng/mL时常规行CTPA检查，以便排除PE。

表2 AECOPD伴发PE多因素Logistic回归分析

本研究中AECOPD合并PE的发病率为9.66%(45/466)，低于研究[11]报道的28%～50%。急性PE典型症状为呼吸困难、咯血、胸痛，常合并有肺动脉压力增高，此类表现与COPD急性期表现类似[12], 尤其是COPD合并肺动脉栓塞时，二者在临床上很难区分。本研究显示卧床时间≥3 d、下肢水肿、D-二聚体≥2 000 ng/mL为AECOPD伴发PE的危险因素。卧床时间是常见的肺栓塞的危险因素[13]。卧床时间长，血流瘀滞，下肢静脉血栓导致PE的发生风险增加，下肢水肿除与静脉血栓导致的静脉回流受阻有关，还与PE时肺动脉压增高致右心室收缩力下降，右心房压升高，下腔静脉回流受阻有关[14]。对于考虑肺源性心脏病所致的下肢水肿，同样需要警惕PE的可能。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联，当机体发生血栓时，内源性纤维蛋白溶解，其产物D-二聚体升高[15]。因此，加强对AECOPD致PE的高危因素的认知和管理，及时采取防护措施，是其防治工作中不可缺少的部分。

综上所述，卧床3 d以上、下肢水肿或D-二聚体≥2 000 ng/mL为AECOPD住院患者伴发PE的危险因素，监测过程应高度重视，发现后应尽快行CTPA, 以确定是否伴发PE。

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Analysis in the risk factors of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease complicated with pulmonary embolism

WANG Yijiang

(RespiratoryDepartment,ShengzeHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Suzhou,Jiangsu, 215228)

Objective To explore the risk factors of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD) complicated by pulmonary embolism (PE). Methods Totally 466 patients undergoing spiral computed tomography pulmonary angiography (CTPA) who were hospitalized due to AECOPD were selected. According to presence or absence of PE or filling defect, the patients were divided into PE group (n=45) and control group (n=421). The clinical data of two groups were compared, and the risk factors of AECOPD complicated by PE were also analyzed. Results The differences were statistically significant between two groups by comparison to the age ≥70 years, time in bed ≥3 d, edema of lower extremity, pneumonia, phlebothrombosis, arterial embolism, D-dimer ≥2 000 ng/mL and N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) ≥1 200 ng/mL (P<0.05 orP<0.01). The results of multi-factor logistic regression analysis revealed that time in bed ≥3 d, edema of lower extremity and D-dimer ≥2 000 ng/mL were the risk factors of AECOPD complicated by PE. Conclusion The patients with time in bed ≥3 d, edema of lower extremity and D-dimer ≥2 000 ng/mL who are hospitalized due to AECOPD should be paid high attention and undergo CTPA as soon as possible to confirm whether PE is present or not.

chronic obstructive pulmonary disease; acute exacerbation; pulmonary embolism; risk factors

2016-10-24

中国高校医学期刊临床专项资金(11526678)

R 441.8

A

1672-2353(2016)24-029-03

10.7619/jcmp.201624008