心电图碎裂QRS波与高血压患者左心室舒张功能的相关性研究

李文平，郭永恒，赖科，何文凤

(1.资中县人民医院心血管内科；2.资中县人民医院超声科；3.资中县人民医院心电图室，四川 资中 641200；4.川北医学院附属医院心血管内科，四川 南充 637000)



心电图碎裂QRS波与高血压患者左心室舒张功能的相关性研究

李文平1，郭永恒2，赖科3，何文凤4

(1.资中县人民医院心血管内科；2.资中县人民医院超声科；3.资中县人民医院心电图室，四川 资中 641200；4.川北医学院附属医院心血管内科，四川 南充 637000)

目的：本文拟探索心电图碎裂QRS波与高血压患者左心室舒张功能障碍之间的相关性。方法：前瞻性分析冠状动脉造影正常的102例原发性高血压患者资料。碎裂QRS波群定义为至少两个相关导联QRS波群(<120 ms) 呈 RSR′型( ≥ 1个R′波、或S波、R波存在切迹)，并无典型束支传导阻滞的心电图图形。所有患者经超声心动图检查并记录左心室舒张功能。左心室舒张功能不全分为两型：非严重型(1级舒张功能不全)和严重型(≥ 2级舒张功能不全)。结果：52例患者出现碎裂QRS波，为碎裂QRS波阳性组，50例无碎裂QRS波，为碎裂QRS波阴性组。两组基线情况基本相同。碎裂QRS波阳性组出现严重舒张功能不全比例明显高于碎裂QRS波阴性组(P<0.05)。碎裂QRS波阳性组高血压病程明显长于碎裂QRS波阴性组(P<0.05)。心电图中碎裂QRS波是左心室重度舒张期功能障碍的指标(OR=9.2；95%CI=3.4～31.4；P=0.009)。结论：心电图碎裂QRS波的存在可提示高血压患者左心室舒张功能严重不全。

碎裂QRS波；高血压；舒张功能不全

高血压是世界上最常见的一种疾病，是造成心律失常、左室肥厚、冠状动脉疾病、中风、肾功能衰竭和收缩及舒张性心力衰竭的重要原因。大约一半心力衰竭的高血压患者有严重的左心室舒张功能不全[1-2]。高血压患者心室舒缩功能下降和心肌顺应性减低造成左心室舒张功能不全。虽然高血压患者中出现左心室舒张功能障碍在病理生理机制上的机制是多样的，但心肌间质纤维化和心肌细胞内I型和III型胶原蛋白堆积起着重要作用[3-4]。另一方面，有研究证实，心肌纤维化是高血压患者左心室舒张功能不全的最主要因素[5]。经心脏磁共振(CMR)和心肌单光子发射计算机断层摄影术(SPECT)研究证实，心电图中的fQRS波提示心肌纤维化[6-7]。目前，Brenyo等[8]报道，心电图fQRS波的存在是特发性扩张型心肌病患者突发心源性猝死的独立危险因素。我们推测心电图中的fQRS波与高血压患者出现严重左心室舒张功能不全之间可能存在联系。综上所述，本研究目的是探索心电图中fQRS波和高血压患者左心室舒张功能之间的关系。

1 材料和方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性病例对照研究。选择2012年12月至2014年12月在资中县人民医院经冠状动脉造影检查为正常的高血压患者纳入研究。冠状动脉造影的适应症选择为：临床出现冠状动脉疾病的典型症状，运动试验或心肌灌注成像试验阳性。排除标准：确诊患有冠状动脉疾病的患者；造影提示冠状动脉异常的患者；糖尿病患者或其它系统性疾病(如结缔组织病或肾功能衰竭)的患者；心肌病患者；中度或重度心脏瓣膜疾病的患者；出现房颤、左束支传导阻滞或典型右束阻滞心电图(心电图QRS时限>120 ms)的患者；不全型右束支传导阻滞(QRS时限<120 ms和V1- 2胸导联出现RSR'形态)的患者；无法进行Valsalva运动的患者；继发性高血压患者。本研究得到医院伦理委员会同意，所有患者均签署知情同意书。

1.2 高血压诊断标准

高血压的诊断按高血压防治指南中规定，血压值 ≥140/90 mmHg ( 18.6/12.0 kPa)确诊为高血压。

1.3 fQRS波心电图诊断标准

为避免选择偏倚，静息12导联心电图由两位不知本研究目的的心电图室医师独立完成评价，出现争议时商议解决。碎裂QRS被定义为至少两个相关导联QRS波群(<120 ms) 呈 RSR′型( ≥ 1个R'波、或S波、R波存在切迹)，并无典型束支传导阻滞的心电图图形(图1、图2)。

1.4 超声心动图检查

超声心动图检查之前，测量患者身高、体重、收缩压和舒张压、心率等指标时嘱患者至少休息10 min。超声心动图检查用Vivid I系统(GE Medical Systems，Andover，MA，USA)。所有的图像均采集记录在该系统中。在研究结束时，由两名不知研究目的心电图医师进行独立阅片，有分歧时讨论决定。所有超声心动图参考数值的测量均依据美国超声心动图学会制定的方针测定。

1.5 超声心动图左心室舒张功能不全分级标准

1级左心室舒张功能不全：满足下列两条标准即可诊断：(1)二尖瓣E/A值低于0.75并且E峰减速时间长于140 ms；(2)患者做Valsalva运动时，二尖瓣E/A改变低于50%；(3)E/e′值低于9。

2级左心室舒张功能不全：满足下列两条标准即可诊断：(1)二尖瓣E/A值高于0.75，低于1.5并且E峰减速时间长于140 ms；(2)患者做Valsalva运动时，二尖瓣E/A改变高于50%；(3)E/e′值高于9，低于12。

3级左心室舒张功能不全：满足下列两条标准即可诊断：(1)二尖瓣E/A值高于1.5并且E峰减速时间短于140 ms；(2)患者做Valsalva运动时，二尖瓣E/A改变高于或低于50%；(3)E/e' 值高于12。

1.6 统计学分析

2 结果

2012年12月至2014年12月间在我院行冠状动脉造影的患者共1 082例，其中247患者造影检查未见确切异常；最终满足纳入和排除标准的患者102例。52例患者心电图出现fQRS波，定义为fQRS 阳性组，50例未出现fQRS波，定位为fQRS阴性组。两组中基线情况的比较见表1，两组基线之间除高血压病程长短之外(P<0.05)，其余均在两组中较为一致(P均>0.05)。

所有患者中均未发现3级左心室舒张功能不全。2级舒张功能不全在fQRS阴性组出现4例患者(8%)，在fQRS 阳性组出现28例(53%)，两组构成比比较差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表1 fQRS 阳性组与阴性组基线对比

表2 fQRS 阳性组与阴性组左心舒张功能比较[n(%)]

本研究将1级左心室舒张功能不全定义为非严重舒张功能不全；将2级舒张功能不全定义为严重舒张功能不全。为确定影响舒张功能严重程度的独立危险因素，我们将左心室舒张功能不全作为2分类因变量纳入研究，采用Logistic回归分析，探索影响其舒张功能的独立危险因素。单因素Logistic回归分析中，年龄、高血压病程和fQRS波为影响左心舒张功能的独立变量。多因素Logistic回归分析显示，fQRS波是高血压患者出现重度左心室舒张功能不全独立危险因素(OR= 9.2；95%CI=3.4～31.4；P=0.009)。

3 讨论

高血压患者中出现心力衰竭的几率较正常人群高。高血压患者出现左心室舒张功能不全的很常见，并且是该人群中引起心力衰竭的主要因素。高血压患者出现左心舒张功能不全的机制较为复杂[9]。但目前有较强的证据支持心肌纤维化和胶原沉积在疾病发展过程中扮演重要角色，并且实验研究和临床研究均证实心肌纤维化是发展成为左心功能不全的主要原因。心脏活检证实，高血压患者中心肌细胞内纤维成分明显增加[10-11]。Kuwahara等[12]研究发现自发性高血压的大鼠，心肌纤维化是发展成为左心室舒张功能不全的主要因素，并且纤维化导致心肌顺应性下降最终发展为舒张性心力衰竭，其他的研究动物实验研究也证实了该发现。血管紧张素转换酶抑制剂可使心肌纤维化程度降低，从而改善高血压患者的左心室舒张功能。因此，心肌纤维化是高血压患者舒张功能受损的一个主要的原因。

虽然心内膜心肌活检是诊断心肌纤维化的金标准，但该方法可能会导致严重的并发症。心脏磁共振和单光子发射断层CT是目前诊断心肌纤维化的最常用、最准确的无创检查手段[13]。该两种方式均发现，患有特发性扩张型心肌病、冠状动脉疾病、胶原疾病的患者中心电图出现的fQRS波提示心肌纤维化的存在。此外，有研究证实fQRS波与心肌间质纤维化有关[14]。该项研究中，研究人员推测心电图中fQRS波的出现是心肌不规则去极化造成的，而不规则去极化主要是因为心肌间质中纤维含量增多造成的。

本研究中，心电图表现为fQRS波的患者出现严重左心室舒张功能不全的原因可能为心肌弥漫性纤维化造成的。并且fQRS阳性组高血压病程明显较长，同样说明心肌出现较为严重的纤维化。Rossi等[15]研究发现，心肌纤维的质量在高血压患者中明显增加，并随着病程和疾病严重程度有累积趋势。因此，本研究结果可提示，随着高血压病程的延长，心肌纤维化加重，最终导致心电图表现为fQRS的人群较易出现严重的左心舒张功能不全。

本研究也存在不足之处：研究样本量较小；没有定量测定心肌纤维化。综上所述，本研究的一个重要发现为心电图出现fQRS波的高血压患者较心电图无fQRS波的高血压患者更易出现左心室舒张功能不全。此外，本研究发现fQRS波是高血压患者出现严重左心室舒张功能不全的独立风险因子。最后，本研究结果可能提示高血压患者出现fQRS波和严重左心室舒张功能不全是由于严重心肌或心肌间质纤维化造成的。

[1] Bursi F,Weston SA,Redfield MM,etal.Systolic and diastolic heart failure in the community [J].JAMA,2006,296(18):2209-2216.

[2] Gu P,Cheng M,Hui X,etal.Elevating circulation chemerin level is associated with endothelial dysfunction and early atherosclerotic changes in essential hypertensive patients[J].J Hypertens,2015,33(8):1624-1632.

[3] Voorhees AP,DeLeon-Pennell KY,Ma Y,etal.Building a better infarct: Modulation of collagen cross-linking to increase infarct stiffness and reduce left ventricular dilation post-myocardial infarction[J].J Mol Cell Cardiol,2015,85:229-239.

[4] Matsubara LS,Matsubara BB,Okoshi MP,etal.Alterations in myocardial collagen content affect rat papillary muscle function[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol,2000,279(4):H1534- H1539.

[5] Brilla CG,Janicki JS,Weber KT.Impaired diastolic function and coronary reserve in genetic hypertension.Role of interstitial fibrosis and medial thickening of intramyocardial coronary arteries[J].Circ Res,1991,69(1):107-115.

[6] Ohsato K,Shimizu M,Sugihara N,etal.Histopathological factors related to diastolic function in myocardial hypertrophy [J].Jpn Circ J,1992,56(4):325-333.

[7] Mahenthiran J,Khan BR,Sawada SG,etal.Fragmented QRS complexes not typical of a bundle branch block:a marker of greater myocardial perfusion tomography abnormalities in coronary artery disease[J].J Nucl Cardiol,2007,14(3):347-353.

[8] Brenyo A,Pietrasik G,Barsheshet A,etal.QRS fragmentation and the risk of sudden cardiac death in MADIT II[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2012,23(12):1343-1348.

[9] López B,González A,Ravassa S,etal.Circulating Biomarkers of Myocardial Fibrosis:The Need for a Reappraisal[J].J Am Coll Cardiol,2015,65(22):2449-2456.

[10]Zhang W,Lavine KJ,Epelman S,etal.Necrotic myocardial cells release damage-associated molecular patterns that provoke fibroblast activation in vitro and trigger myocardial inflammation and fibrosis in vivo[J].J Am Heart Assoc,2015,4(6):1278-1289.

[11]Wang Y,Su X, Zhang W,etal.Correlation between serum cystatin C level and elderly hypertensive patients combined coronary heart disease[J].Int J Clin Exp Med, 2015,8(4):6287-6290.

[12]Kuwahara F,Kai H,Tokuda K,etal.Hypertensive myocardial fibrosis and diastolic dysfunction:another model of inflammation?[J].Hypertension,2004,43(4):739-745.

[13]Schiller NB,Shah PM,Crawford M,etal.Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography.American Society of Echocardiography Committee on Standards,Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms[J].J Am Soc Echocardiogr,1989,2(5):358-367.

[14]Ciulla M,Paliotti R,Hess DB,etal.Echocardiographic patterns of myocardial fibrosis in hypertensive patients: endomyocardial biopsy versus ultrasonic tissue characterization[J].J Am Soc Echocardiogr,1997,10(6):657-664.

[15]Rossi MA.Pathologic fibrosis and connective tissue matrix in left ventricular hypertrophy due to chronic arterial hypertension in humans[J].J Hypertens,1998,16(7):1031-1041.

(学术编辑：杨颖)

本刊网址：http：//www.nsmc.edu.cn

作者投稿系统：http：//noth.cbpt.cnki.net

邮箱：xuebao@nsmc.edu.cn

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The association of fragmented QRS complexes on ECG with left ventricular diastolic function in hypertensive patients

LI Wen-ping1，GUO Yong-heng2，LAI Ke3，HE Wen-feng4

(1.CardiovascularDepartment,ZizhongPeople’sHospital,Zizhong641200;2.UltrasoundDepartment,ZizhongPeople’sHospital,Zizhong641200;3.ElectrocardiogramDepartment,ZizhongPeople’sHospital,Zizhong641200;4.CardiovascularDepartment，AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

Objective：To investigate whether fQRS on ECG is related to diastolic dysfunction in patients with hypertension.Methods：The study population included 102 hypertensive patients with normal coronary angiogram. Fragmented QRS was defined as the presence of an additional R wave (R′), notching of the R or S wave or fragmentation in two contiguous leads. Echocardiography was performed to all patients to detect diastolic dysfunction. Diastolic dysfunction was regarded as non-severe if patients had grade 1 diastolic dysfunction or severe if they had grade ≥ 2 diastolic dysfunction.Results：52 patients had fQRS on ECGs (fQRS [+] group) and there were 50 patients who did not have fQRS on their ECGs (fQRS [-] group). The two groups were similar in terms of baseline characteristics(P> 0.05). In patients with fQRS on the ECG, severe diastolic dysfunction was more prevalent (P<0.05). The duration of hypertension was longer in patients with fQRS on the ECG (P<0.05). The presence of fQRS on the ECG was an indicator for severe diastolic dysfunction (odds ratio=9.2;95% confidence interval=3.4-31.4；P=0.009).Conclusion：The presence of fQRS complexes on ECG predicts more severe diastolic dysfunction in patients with hypertension.

Fragmented QRS complex;Hypertensive;Diastolic dysfunction

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.02.29

2015-06-21

李文平(1980-)，男，主治医师。E-mail: niu051228@163.com 通讯作者：何文凤，E-mail:862639224@qq.com

时间：2016-4-25 11∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160425.1131.058.html

1005-3697(2016)02-0248-04

R541.3

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