经口内镜肌切开术对贲门失弛缓症的疗效分析

毛艳会，陈虹彬，胡小三，倪阵，乔丽娟，汤善宏，徐辉，曾维政，蒋明德

(1.成都军区总医院消化内科，四川 成都 610083；2. 泸州医学院，四川 泸州 646000)



经口内镜肌切开术对贲门失弛缓症的疗效分析

毛艳会1，陈虹彬1，胡小三2，倪阵1，乔丽娟1，汤善宏1，徐辉1，曾维政1，蒋明德1

(1.成都军区总医院消化内科，四川 成都 610083；2. 泸州医学院，四川 泸州 646000)

目的：分析经口内镜肌切开术(peroral endoscopic myotomy，POEM)对贲门失弛缓症治疗的疗效及预后。方法：选取我院消化内科确诊为贲门失弛缓症并接受POEM手术患者15例，比较患者术前、术后1个月及术后12个月的客观指标：食管腔扩张直径、食管下括约肌静息压(lower esophageal sphincter pressure，LESP)、食管下括约肌(lower esophageal sphincter，LES)长度和松弛率，及主观指标包括贲门失弛缓症临床症状评分系统(Eckardt评分)、胃食管反流问卷调查表(gastroesophageal reflux disease questionnaire，GERD Q)、吞咽困难评分量表、汉化版生活质量评分表(SF-36)。结果：15例患者顺利完成POEM，1例(6.7%)并发穿孔，3例(20%)见不同程度的纵膈气肿，2例(13.3%)发现轻微肺部感染，经保守治疗后恢复。术后1个月、及12个月主观指标及客观指标均显著优于术前(P<0.05)。结论：POME是治疗贲门失弛缓症较为安全、有效的方法，能显著改善患者吞咽困难及生活质量，值得临床推广。

经口内镜肌切开术；贲门失弛缓症；疗效分析；随访

贲门失弛缓症(achalasia of cardia，AC)是一种进食吞咽后食管下段括约肌松弛障碍及食管蠕动功能减弱导致进食梗阻、胸骨后疼痛、体重减轻的原发性食管动力障碍疾病[1]。传统治疗方法包括内镜下肉毒素注射、球囊扩张及支架植入，严重者需手术治疗。2010年日本学者Inoue等[2]报道了经口内镜肌切开术(peroral endoscopic myotomy，POEM)治疗贲门失弛缓症；POEM是近年发展起来的经自然腔道内镜手术之一，是建立在隧道内镜技术基础上，进入隧道后对食管下段括约肌(lower esophageal sphincter,LES)进行纵行切开，进而达到减轻LES高压、缓解AC患者症状的目的。建立隧道的目的及优势：(1)缩小创面，减小内镜缝合的难度和技术要求；(2)使胃肠道管壁的进出口不在同一平面，杜绝穿孔；(3)减少消化道管壁瘘的发生[2]；POEM手术国内首例则是2010年8月由中山医院的周平红等[3]完成,但该类手术长期疗效如何报道较少；成都军区总医院消化内科从2012年2月至2014年2月开展了POME手术15例，本文将对这些患者疗效及预后进行分析。

1 研究对象与方法

1.1 患者及入选标准

从2012年2月至2014年2月在成都军区总医院消化内科确诊为贲门失弛缓症，并接受POME手术患者15例，男性7例，女性8例，年龄31～59岁，平均年龄(45.5±10.4)岁。每例患者术前均接受食管测压检查。贲门失弛缓症诊断标准：综合患者根据其临床症状包括进食吞咽困难、胸骨后疼痛、反流、体重减轻等，结合胃镜下表现、食管钡餐、食管测压等可确诊；排除合并食管癌、食管静脉曲张等，凝血功能严重障碍，严重心肺功能异常，及其他不适合内镜检查的禁忌证。所有病例具有不同程度的进食梗阻和体重减轻，10例(67.7%)患者具有反流症状，4例(26.7%)有胸痛症状。

1.2 手术过程及术后处理

所有患者术前至少禁食水1 d，插入胃管抽吸食管及胃内容物以防术中误吸。患者取左侧卧位，全麻后插入胃镜，如果食管内有残留食物或潴留液，需经内镜生理盐水冲洗及吸出；在病变上方约8～10 cm为隧道开口，在此黏膜下注射靛胭脂肾上腺素盐水以形成黏膜下水垫，并用I型刀依次纵行切开黏膜层、黏膜下层及固有肌层；用T型刀沿黏膜下层剥离建立内镜进入的黏膜下隧道，并延伸至贲门下2 cm；在此处用IT型刀将贲门固有肌层环行肌逐步纵行切开，切开后贲门松弛，退镜过程中认真检查隧道内情况，对于出血或可疑出血点进行处钛夹处理，退镜后钛夹封闭隧道开口，安置胃肠减压管，术后送ICU半卧位监护24 h，观察生命体征、胃肠减压管及有无颈胸部皮下气肿，所有患者禁食水3 d，并予以补液、预防性抗生素，术后口服耐信(40 mg 1次/d)1个月(图1)。

1.3 评价指标及随访

所有患者短期疗效评定时间为术后1个月，长期疗效评定时间为术后1年。所有患者短期疗效评定时间为术后1个月，长期疗效评定时间为术后1年。客观指标：(1)复查胃镜见食管内潴留物减少、管腔扩张直径较前减小、贲门松弛，间歇性收缩、进镜阻力减小为有效。反之，食管内潴留物多、管腔扩张直径减小不明显甚至较前增大、贲门痉挛或进镜阻力大为无效。(2)食管钡餐检查提示钡剂通过贲门顺畅及Henderson分级食管扩张程度减轻为有效；反之，食管下段狭窄、钡剂通过贲门受阻、有钡剂潴留现象，食管扩张直径与术前比无减小甚至增大为无效。(3)食管测压提示LES静息压力减低则有效，反之，LES静息压较术前无降低甚至增高为无效。(4)体重指数(body mass index，BMI)，等于体重/身高2(kg/m2)，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及营养状况的一个指标。AC患者体重指数增大，则代表手术有效；反之BMI无明显变化或者反而减小则无效。主观指标：(1)Eckardt评分：对AC患者吞咽困难、胸骨后疼痛、反流出现的频率和体重减轻量进行综合评分，>3分为无效，反之为有效。(2)GERD Q评分对胃食管反流病具体的烧心、反流、恶心、上腹疼痛等症状出现频率及生活影响评分，满分18分，A+B+C≥8分，可诊断GERD。测定GERD Q问卷前，至少停用质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPI)3 d。(3)吞咽困难评分:对进食食物性质及进食方式进一步评分以判定手术疗效，无效：治疗后无得分增加；有效：治疗后得分增加1级。(4)SF-36评分：包括生理机能(physical function，PF)、生理职能(role-physical，RP)、躯体疼痛(body-pain，BP)、总体健康情况(general health，GH)、精力(vitality，VT)、社会功能(social function，SF)、情感职能(role-emotion，RE)以及心理健康(mental health，MH)评分8个方面，对这八个方面分别评分了解POEM给AC患者带来的生活质量影响。

1.4 统计学分析

2 结果

2．1 手术及并发症情况

所有病例均成功进行POEM手术，手术成功率为100%。术中1例(1/15,6.7%)穿孔，术中发现皮下气肿，经切开及注射针放气，术后有2例(2/15,13.3%)床旁胸片提示不同程度的纵膈及皮下部分气体，经保守治疗后吸收缓解；3例(3/15,20%)有轻微肺部感染及少许胸腔积液，患者均未诉特殊不适，仅于常规复查胸片时发现，均未经特殊治疗自行吸收。

2．2 患者手术前后客观指标变化情况

由表1可见，术后平均食管扩张直径较术前明显减少(P<0.05)，且术后6个月与1个月、术后1年与6个月无明显差异(P>0.05)；术后平均LES静息压力明显降低，差异具有统计意义(P<0.05)，且术后6个月与1个月、术后1年与6个月无明显差异(P>0.05)；术后LES长度、LES松弛率与术前无明显差异(P>0.05)；综合以上各项客观疗效评判指标，判定的手术有效率均为93.3%。

表1 患者手术前后客观指标对比

*P<0.05，与术前比较。

2．3 术前后Eckardt评分变化

由表2可见，术前平均得分(6.0±1.1)分；术后1个月、6个月、1年得分分别为)(1.9±1.0)分、(1.5±0.9)分、(1.4±0.8)分，术后较术前、术后6个月较1个月评分明显降低(P<0.05)。但对比手术前后：1例术前Eckardt评分为7分的患者，术后1个月、6个月、1年评分分别为3、4、4分，Eckardt评分>3分为无效，判定为术后1个月有效，而术后6个月及1年无效，通过以上评分术后随访1个月、6个月、1年的手术有效率分别为100%、93.3%、93.3%。

表 2 患者手术前后主观症状评分对比(分)

*P<0.05，与术前比较。

2.4 术前后生活质量比较

与术前相比，患者术后1个月心理健康与躯体疼痛显著改善(P<0.05)，而生理机能、生理职能、精力、社会功能及总体健康情况在两组间差异无统计学意义(P>0.05)；与术前相比，术后1年情感职能、心理健康与躯体疼痛显著优于术前(P<0.05)，而生理机能、生理职能、精力、总体健康情况及社会功能无显著变化(P> 0.05)(表3)。

表3 患者手术前后生活质量对比(SF-36)

*P<0.05，与术前比较。

3 讨论

AC是一种病因尚不明确的神经肌肉功能障碍性疾病，其发病率有上升趋势[4]，已报道可能病因包括病毒感染，自身免疫与遗传因素等，目前最认可的病因是由病毒及自身免疫因素引起的炎症反应和肌间神经丛损伤，导致神经丛节后抑制性神经元缺失，从而使得抑制性信号分子如血管活性肠多肽和一氧化氮释放缺失，而兴奋性神经元未受影响，最终兴奋性神经元和抑制性神经元的失衡导致了LES的松弛功能障碍。对于AC的治疗，目前不存在治愈性的食管正常功能重建，治疗主要是通过减小LES静息压，消除由异常的LES功能所引起的食管下段流出障碍，从而达到改善症状的目的。可供选择的治疗方法有药物治疗、内镜下肉毒素注射、内镜下气囊扩张(pneumatic dilation, PD)以及手术治疗。POEM是近年来发展迅速的治疗AC的一门新技术，通过建立黏膜下隧道，在隧道内对LES进行切开，而达到降低贲门压力的目的。相对于传统方法它的优势在于既可通过内镜下直视判断肌切开的长度和深度，还可在术中以镜身通过贲门的阻力初步判断疗效，所以POEM常被认为在微创及维持LES正常功能方面比其他方法更具优势[5-6]。POEM对操作的内镜医生技术要求很高，既要能熟练进行内镜下黏膜剥离手术，建立黏膜下隧道、沿隧道剥离黏膜，又要能够在隧道内熟练进行止血、肌切开等操作，还要有用钛夹严密封闭隧道入口等基本功；正因为技术要求高，加之AC的低发病率，所以到目前能开展POEM的中心尚较少，最新的由Inoue 等[2]所做的一项多中心的Meta分析表明：POEM和LHM治疗AC时在Eckardt评分、平均住院日、并发症等方面都无显著差异性，但POEM的手术时间明显短于LHM，需要进行多中心随机实验来进一步比较POEM治疗那些特发性和治疗后复发的AC患者的安全和有效性[7]；我科在累积大量ESD操作经验前提下，对在2012年2月至2014年2月期间入住我院且确诊为AC的15例患者，行POEM治疗并对患者进行了疗效随访。本组病例总的有效率93.3%(14/15)，与报道的POEM治疗AC症状缓解率为90%～100%相吻合[8]，平均手术时间为(91.0±22.3)min(50～130 min)，其中前7例平均时间(107±16.8)min，明显长于后8例平均手术时间(76.9±16.2)min(P<0.05)，这表明随着POEM的开展，我们的技术越来越娴熟，手术耗时较前缩短，但与最近所报道的平均手术时间(73.78±24.2)min[9-10]还存在一定差距，需要在后期继续努力。本组病例仍存在术后症状无明显改善、手术无效(6.7%)。

目前对于POEM给AC患者带来的生活质量影响的报道尚较少。本研究中我们还采用汉化版的SF-36量表来评价POEM对患者生活质量的影响，发现心理健康、社会功能、总体健康情况、生理职能、情感职能等5个方面的评分在术后得到了不同程度的提高，与Li等[11]的研究结果符合。关于POEM手术的并发症包括皮下气肿、感染、出血、消化道瘘等[12-14]，根据我们的经验，由于手术建立隧道时使用CO2高压灌注辅助，因此在发生食管穿孔而出现皮下气肿、气胸、气腹都能更加迅速得到吸收，从而增加手术的安全性。其次是感染，本组患者术后有3例(3/15,20%)有轻微肺部感染及少许胸腔积液，积液量少、无发热等特殊不适，仅于常规复查胸片时发现，均未经特殊治疗自行吸收。再者术后出血：本组病例中无1例出现隧道外或隧道内出血，这可能缘于术中依次热活检钳处理了黏膜下层及固有肌层小血管，隧道内可疑出血血管，可见术中的严格止血有利于避免术后出血的发生。消化道瘘被报道为一种可能的并发症，包括食管纵膈瘘和食管胸腔瘘等，而保持食管黏膜完整性则是预防瘘的关键。消化道瘘形成的主要危害是细菌可通过瘘口引起感染，因而保持食管黏膜的完整及注意操作的相对无菌性显得尤为重要。这就要求首先建立黏膜下隧道时仔细剥离，避免穿孔，钛夹夹闭隧道口时注意关闭严实。另外食管内的清理也很重要，因为AC患者多伴有食管扩张及食管内食糜和液体的潴留，因此在进行黏膜切开前应用内镜吸尽食管内液体、将食管内食糜推送入胃内，然后无菌生理盐水反复冲洗食壁道，隧道开口关闭前反复进行冲洗，术后避免过早进食，以防食物通过未愈合的隧道口进入隧道。

当然，POEM也并非十全十美，仍有许多值得改进的地方。随着经验的积累，提高POEM治疗贲门失弛缓症的远期疗效、简化手术步骤和减少并发症发生已成为研究的热点，而这也可以使POEM在将来更好造福AC患者。

[1] Vaezi MF,Pandolfino JE,Vela MF.ACG clinical guideline:diagnosis and management of achalasia[J].Am J Gastroenterol,2013,108(8):1238-1249.

[2] Inoue H,Minami H,Kobayashi Y,etal.Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia[J].Endoscopy,2010,42(4)：265-271.

[3] 周平红，姚礼庆，蔡明琰，等．经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的初探[J].中华消化内镜杂志，2011,28(2):63-66.

[4] Sadowski DC,Ackah F,Jiang B,etal.Achalasia: incidence, prevalence and survival. A population-basedstudy[J].Neurogastroenterol Motil,2010,22(9):e256-261.

[5] Bai Y,Du Y,Zou D,etal.Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire (GerdQ) in real-world practice: a national multicenter survey on 8065 patients[J].J Gastroenterol Hepatol,2013,28(4):626-631.

[6] Hungness ES,Teitelbaum EN,Santos BF,etal.Comparison of perioperative outcomes between peroral esophageal myotomy(POEM) and laparoscopic Heller myotomy[J].J Gastrointest Surg,2013,17(2):228-235.

[7] Talukdar R,Inoue H,Reddy DN.Efficacy of peroral endoscopic myotomy (POEM) in the treatment of achalasia:a systematic review and meta-analysis[J].Surg Endosc,2014,29(11)：1-17.

[8] Swanstrom LL,Kurian A,Dunst CM,etal.Long-term outcomes of an endoscopic myotomy for achalasia:the POEM procedure[J].Ann Surg,2012,256(4):659-667.

[9] Ling TS,Guo HM,Yang T,etal.Effectiveness of peroral endoscopic myotomy in the treatment of achalasia:a pilot trial in Chinese Han population with a minimum of one-year follow-up[J].J Dig Dis,2014,15(7):352-358.

[10]Chen X,Li QP,Ji GZ,etal.Two-year follow-up for 45 patients with achalasia who underwent peroral endoscopic myotomy[J].Eur J Cardiothorac Surg,2014,47(5):890-896.

[11]Li QL,Zhou PH,Yao LQ,etal.Early diagnosis and management of delayed bleeding in the submucosal tunnel after peroral endo-scopic myotomy for achalasia (with video)[J].Gastrointest Endosc,2013,78(2):370-374.

[12]任重，钟芸诗，周平红,等.经口内镜肌切开术治疗贲门失弛缓症并发症及其防治探讨[J].中华消化内镜杂志，2011,28(11)：615-618.

[13]Zhou PH，Yao LQ，Zhang YQ，etal．Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia：205 cases report[J].Gastrointest Endosc，2012，75(4S)：l32-l33.

[14]周平红，李全林，姚礼庆.开展经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的要点[J].中华消化内镜杂志，2012,29(11)：601-603.

(学术编辑：贺国斌)

本刊网址：http：//www.nsmc.edu.cn

作者投稿系统：http：//noth.cbpt.cnki.net

邮箱：xuebao@nsmc.edu.cn

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Analysis of the therapeutic effect of peroral endoscopic myotomy for treatment of achalasia of cardia

MAO Yan-hui1,CHEN Hong-bin1,HU Xiao-san2,NI Zhen1,QIAO Li-juan1,TANG Shan-hong1，XU Hui1,ZENG Wei-zheng1,JIANG Ming-de1

(1.DepartmentofDigestion,GeneralHospitalofChengduMilitaryCommand,Chengdu610083;2.LuzhouMedicalCollege,Luzhou646000,Sichuan,China)

Objective：To analyze the efficacy of peroral endoscopic myotomy(POEM) for treatment of achalasia of cardia (AC).Methods：A total of 15 patients with AC in of ChengDu Military General Hospital who accepted POEM treatment were enrolled,We compare the preoperation,1 month and 12 months after POME about the objective indexes (the inside diameter of dilated esophagus,lower esophageal sphincter pressure,the length and the relaxation ratio of LES) and the subjective indexes(Eckardt score, the questionnaire of GERD,the rating scales of dysphagia and the Hanization score sheet of life quality).Results：The POEM was successfully completed for all the 15 patients. Perforation occurred in 1 patient (1/15,6.7%);the varying degrees of Mediastinal emphysema occurred in 3 patients(3/15,20%);and the mild lung infection occurred in 2 patients(2/15,13.3%).All complications were healed after conservative treatment.The objective indexes and the subjective indexes of 1 month and 12 months after POME are all significantly improved compared with preoperation (P<0.05).Conclusion：POEM is a relatively safe and effective surgery，which can relieve dysphagia and improve the life quality significantly，and is also worth to be popularized.

Peroral endoscopic myotomy; Achalasia of cardia; Analysis of the efficacy; Follow-up.

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.02.22

2015-06-04

毛艳会(1989-)，女，住院医师。 通讯作者：陈虹彬，E-mail：chen_hbin@163.com

时间：2016-4-25 11∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160425.1131.044.html

1005-3697(2016)02-0224-05

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