后路腰椎间盘镜与传统开放椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症疗效的Meta分析

王增平，薛文，才礼杨，程显堂，周慧茹，舍伟，张辉，刘林

(1. 甘肃省人民医院骨2科；2.甘肃中医药大学临床医学院，甘肃 兰州 730000)



后路腰椎间盘镜与传统开放椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症疗效的Meta分析

王增平1,2，薛文1，才礼杨1，程显堂1，周慧茹2，舍伟，张辉，刘林1

(1. 甘肃省人民医院骨2科；2.甘肃中医药大学临床医学院，甘肃 兰州 730000)

目的：对腰椎间盘镜手术(micro endoscopic discectomy，MED)与传统开放椎间盘切除术(opening discectomy，OD)治疗腰椎间盘突出症的疗效及安全性进行Meta分析。方法：计算机检索2006年1月至2015年1月PubMed、Embase、Cochrane library、万方数据库、中国知网、维普数据库、中文科技期刊数据库，全面收集有关腰椎间盘镜与传统开放腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症疗效与安全性研究的随机对照试验，用改良Jadad量表评分，纳入符合研究质量的文章。采用RevMan5.3软件进行Meta分析。结果：共纳入10个随机对照试验，1 198例患者，其中椎间盘镜组599例，传统开放手术组599例。Meta分析结果显示：手术时间MED短于OD(P<0.05)、术中出血量MED少于OD(P<0.05)、切口长度MED小于OD(P<0.05)、术后住院时间MED短于OD(P<0.05)、术后腰腿痛视觉模拟评分两者无差别(P>0.05)。结论：腰椎间盘镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症，具有创伤小、出血少、手术时间短、术后住院时间短等优势，但术后腰腿痛视觉模拟评分两者无明显差别。

腰椎间盘镜 ；开放椎间盘切除术； 腰椎间盘突出症； Meta分析

腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，是椎间盘变性，纤维环破裂，髓核脱出压迫神经根，引起以顽固性腰腿痛为主要表现的疾病[1-3]。顽固性腰腿痛影响日常生活者需手术治疗，手术的目的是摘除突出的椎间盘，使神经根彻底减压，从而缓解症状，主要有对腰椎间盘镜手术(micro endoscopic discectomy，MED)和传统开放椎间盘切除术(opening discectomy，OD)两种术式，但哪种术式疗效更佳尚有争议。本研究通过对近年已发表的有关MED与OD疗效比较的对照研究做Meta分析，探讨两种术式的疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准

纳入标准：(1)2006年1月至2015年1月发表的有关腰椎间盘镜与传统开放手术治疗腰椎间盘突出症疗效与安全性研究的文献，无语种限制；(2)必须为随机对照临床试验(randomized contrded trial,RCT)或临床对照试验；(3)明确诊断为腰椎间盘突出症(lumber disc herniation，LDH)，且无合并症；(4)病例必须20 例以上；(5)所纳入的文献观察指标必须包含切口长度、手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后疼痛视觉模拟评分中3项及以上。

排除标准：(1)病例数少于20例的文献；(2)未设立对照组，不符合本研究要求的文献；(3)明确诊断为LDH，但有其他合并症；(4)重复发表的文献；(5)综述、个案报道、专家述评及会议类文献。

1.2 文献检索

通过计算机检索2006年1月至2015年1月PubMed、Embase、Cochrane图书馆、万方数据库、中国知网、维普数据库、中文科技期刊数据库发表的有关MED与OD治疗LDH的疗效与安全性研究的文献；中文检索词为“椎间盘镜”、“传统开放椎间盘切除术”、“腰椎间盘突出症”，英文检索词为“micro endoscopic discectomy”，“open-discectomy”、“lumbar disc herniation”。

1.3 文献质量评价

采用改良Jadad量表对符合纳入标准的10个RCT/临床对照试验评价，结果见表1。

表1 纳入文献特征及改良Jadad量表评分

注：恰当：2分；不清楚、有：1分；不恰当、无：0分。

1.4 统计学分析

由第1作者用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行Meta分析，采用χ2进行异质性检验(以P<0.05为检验水准)，若差异有统计学意义，进一步计算I2确定异质性大小，若I2>50%说明异质性明显。当存在异质性时应尽量寻找原因来源并进行亚组分析，即将具有相同设计方案、研究质量、发表年代组成1组，单独进行分析。异质性明显者组间合并时采用随机效应模型(random effect model，REM)，无异质性者采用固定效应模型(fixed effect model，FEM)。

2 结果

2.1 文献筛选结果

通过计算机和手工检索，初步检索到相关文献712篇。通过阅读标题筛选出123篇，阅读摘要后筛选出61篇文献；经两名研究人员仔细阅读全文后排出综述、个案报道、专家述评、会议论文、未设对照组及非RCT类文献共36篇，病例数少于20例的文献8篇，切口长度、手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后疼痛视觉模拟评分等因素中缺少3项及以上者7例。最终纳入10篇文献(5篇中文文献，5篇英文文献)(表1)。

2.2 统计分析结果

2.2.1 平均手术时间 纳入的10篇(共1 198例，其中MED组599例，OD组599例)文献均有平均手术时间报道，经检验异质性明显(χ2=168.11，P<0.05，I2>91%)，采用REM分析，MD=-21.11，95%可信区间(CI)：-34.38～7.84，差异有统计学意义，MED平均手术时间短于OD。

2.2.2 平均术中出血量 纳入的10篇(共1198例，其中MED组599例，OD组599例)文献均有术中出血量报道，经检验异质性明显(χ2=10.22，P<0.05，I2>87%)，采用REM分析，MD=-56.69，95%可信区间(CI)：-61.43.38～-51.95，差异有统计学意义，MED平均术中出血少于OD。

2.2.3 平均切口大小 纳入的10篇文献中，有8篇文献(共996例，其中MED组504例，OD组492例)有切口大小报道，经检验异质性明显(χ2=55.67，P<0.05，I2>91%)，采用REM分析，MD=-5.622，95%可信区间(CI)：-8.201～-3.043，差异有统计学意义，MED平均切口小于OD。

2.2.4 平均术后住院天数 纳入的10篇文献中，有8篇文献(共1 092例，其中MED组560例，OD组532例)报道了术后住院天数，经检验异质性明显(χ2=115.2，P<0.05，I2>81%)，采用REM分析，MD=-1.228，95%可信区间(CI)：-3.601～1.145，差异有统计学意义，MED术后住院天数较OD短。

2.2.5 平均术后腰腿痛模拟视觉评分 纳入的10篇文献中，有4篇文献(共468例，其中MED组246例，OD组222例)报道了术后腰腿痛模拟视觉评分，经检验无异质性(χ2=1.2，P>0.05，I2>14%)，采用FEM分析，MD=3.012，95%可信区间(CI)：0.019～5.305，差异无统计学意义， 两组患者术后腰腿痛模拟视觉评分无明显差别。

2.3 基线比较

两组手术方式所选择患者的年龄、病程用“均数±标准差”表示，经检验差别无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

3.1 MED的研究概述

MED技术是1997年Poley在结合OD的基础上首先开展的一种治疗腰椎间盘突出症的手术方式，是目前国际上较先进的脊柱微创术式之一[4]，它实际上是结合了OD和内窥镜技术的特点[5-6]，其手术入路与OD相同，均采用后路椎板入路。创伤小、出血少、手术时间短、几乎无并发症是其主要优点。亦是一种安全、可高、高效的手术方式。LDH术后可复发，复发率在3.5%～20.0%之间，有文献报道MED手术后复发率高于传统手术，这可能与有限的手术视野增加了完整取出脱出椎间盘的难度，也有人认为与术者的手术熟练程度相关[7]。

3.2 该评价结果意义分析

该荟萃分析所纳入的10篇文献均有平均手术时间、术中出血的报道，有8篇文献分别报道了手术切口大小和术后住院天数，对上述四个观察指标进行异质性检验，差异均有异质性，均采用随机效应模型分析，差异有统计学意义(P<0.05)，即与传统开放手术组相比较，椎间盘镜手术切口小、手术时间短、出血少、术后住院天数少。主要是腰椎间盘镜手术经脊柱正中旁开2 cm分别切开两个约1.8 cm的皮肤切口后，经椎旁的天然性间隙[8]置入逐级扩张管，不像传统开放手术大范围的切开椎旁肌；减少了对椎旁肌肉的切割与分离，避免高强度、长时间的对椎旁肌肉的牵拉，使肌肉小血管坏死、血流量减少，使肌肉坏死，益于术后早期恢复[9-10]，因此椎间盘镜手术组切口小、出血少、手术时间短、术后住院天数短。

该Meta分析纳入的10篇文献中，有4篇文献(共468例)报道了术后腰腿痛模拟视觉评分，经检验差异无统计学意义(P>0.05)，两种手术腰腿痛模拟视觉评分无差别。椎间盘镜手术虽然明显减少了对周围组织的牵拉与分离，但有限的手术视野不能彻底减压，术后患者症状继续[11]；再者，椎间盘镜手术是近年新发展起来的脊柱微创手术[12-13]，操作者对其熟练程度不及开放手术，故两组患者术后疼痛评分差异不明显。

3.3 该系统评价的不足

对纳入的文献用RevMan 5.3软件做了漏斗图分析，显示所纳入的文献存在发表偏倚。分析原因如下：(1)检索文献既有中文文献，又有英文文献，可能存在语言性偏倚[7]；(2)所检索到的文献结果均为MED优于OD，未见MED疗效差于OD或两者疗效无差别的文献报道，这可能是作者认为阳性结果容易发表，而阴性结果文献不易发表所造成的发表偏倚；(3)文献检索时未能检索到未发表的临床试验；(4)所纳入的文献用改良Jadad量表评分均低于3分，均为低质量临床研究，主要为椎间盘镜手术为近年新发展起来的一种脊柱微创手术，目前以讨论手术方式的报道较多，而对比研究的报道较少；再者，只有少数医生能进行椎间盘镜手术，而传统开放手术已有悠久的历史，多数医生熟悉其操作，在病例报道时不易形成对照；最后，本研究为临床一线研究，在临床实际中很难达到盲法，故所纳入的文献质量较低。

3.4 本系统评价的实际意义及未来研究方向

通过对10篇文献研究分析，MED与OD相比，前者在手术切口、手术时间、术中出血、术后住院天数均优于OD，但术后疼痛模拟视觉评分两者无差别。这提示临床医生在以后的术式选择中，可优先考虑损伤小、出血少、疗程短、安全可靠、几乎无并发症的MED手术。但所纳入的病例数有限，结果可靠性尚待进一步研究证实。今后的随机对照研究或临床病例对照研究应为多中心、大样本量、采用正确的随机方法、分配隐藏、盲法的研究设计，并进行长期的随访。

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(学术编辑：刘云)

本刊网址：http：//www.nsmc.edu.cn

作者投稿系统：http：//noth.cbpt.cnki.net

邮箱：xuebao@nsmc.edu.cn

To evaluate the clinical effects of micro endoscopic discectomy operation and traditional open discectomy for the treatment of lumbar disc herniation: a meta analysis

WANG Zeng-ping1,2，XUE Wen2，CAI Li-yang2，CHENG Xian-tang2， ZHOU Hui-ru1，SHE Wei，ZHANG Hui，LIU Lin2

(1.SecondDepartmentofOrthopedics,GansuProvincialHospital;2.SchoolofClinicalMedicine,GansuUniversityofChineseMedicine,Lanzhou730000,Gansu,China)

Objective：To explore the efficacy and safety of micro endoscopic discectomy operation and traditional open discectomy in the treatment of lumbar disc herniation with the methods of Meta analysis.Methods：Search PubMed,Embase,Cochrane Library, Wanfang database,CNKI，CQVIP,Chinese science and technology periodical database(from January 2006 to January 2015),and collect the controlled trial for treatment of lumbar disc herniation with microendoscope and traditional open disc operation using the modified Jadad scale score,included in the study of the quality of the article.This meta analysis was carried out using RevMan 5.3 statistical software.Results：There are 10 randomized controlled trials,1198 patients(MED group 599,OD group 599).Meta analysis results showed:Operation time of MED is shorter than OD (P<0.05),amount of bleeding during operation of MED is less than OD (P<0.05),incision length of Med is less than OD (P<0.05),hospitalization time of Med is shorter than OD (P<0.05), post operative pain visual analogue scale is no difference in MED and OD (P>0.05).Conclusion：MED technique leads to less surgical during, blood loss, small incision and Hospitalization time. But there is no significant difference in postoperative pain visual analogue scale between the 2 groups.

Micro endoscopic discectomy;Traditional open discectomy;Lumbar disc herniation;Meta analysis

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.02.21

2015-05-18

王增平(1990-)，男，硕士研究生。 通讯作者：刘林，E-mail:1104856178@qq.com

时间：2016-4-25 11∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160425.1131.042.html

1005-3697(2016)02-0220-04

R687.3

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