推拿手法配合温针灸调整膝关节肌力平衡治疗膝骨性关节炎的临床效应分析

郑晓斌，林伟容，林远方

（深圳市中医院，广东深圳518033）

推拿手法配合温针灸调整膝关节肌力平衡治疗膝骨性关节炎的临床效应分析

郑晓斌，林伟容，林远方

（深圳市中医院，广东深圳518033）

【目的】分析推拿手法配合温针灸调整膝关节肌力平衡对膝关节骨性关节炎（KOA）的临床效应，为治疗该病提供临床依据。【方法】将100例KOA患者随机分为治疗组50例（65膝）和对照组50例（62膝），治疗组给予推拿手法配合温针灸调整膝关节肌力平衡疗法治疗，对照组给予口服双氯芬酸钠缓释片治疗。2组分别在治疗前、治疗后和治疗后3个月采用症状/体征量表、疼痛程度数字评价量表以及关节功能、肿胀评分进行测评，所有数据使用SPSS 10.0统计软件进行统计分析。

推拿手法；温针灸；膝骨性关节炎（KOA）；膝关节肌力平衡

膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）又称老年性膝关节炎、退化性膝关节炎、增生性膝关节炎，是以关节软骨的退行性变和继发性骨质增生为主，累及骨、滑膜及关节周围支持结构的慢性骨关节病，临床表现以关节疼痛、肿胀、变形、活动受限为主，多呈缓慢进行性发展，多发生于中年以后，女性多于男性，体胖多于体瘦者[1-2]。

KOA的非手术治疗一般给予非甾体类抗炎药以抗炎止痛，但药物副作用较多，如肝、肾功能损害，消化道溃疡和出血，以及抑制软骨的合成、破坏软骨细胞等。目前，运用中医综合疗法治疗KOA有较明显的优势[3-5]。笔者在临床上运用推拿手法配合温针灸调整膝关节肌力平衡治疗KOA患者，疗效满意，现总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组本研究全部病例来源于2012年5月至2015年6月在深圳市中医院推拿科住院治疗的，符合纳入、排除标准的KOA患者，共100例（127膝）。采用随机数字表法将患者随机分为2组：治疗组50例，含65患膝；对照组50例，含62患膝。

1.2 诊断标准参考《骨关节炎诊断及治疗指南》（2010年版）[2]中关于KOA的临床诊断及分类标准：①近1个月大多数时间有膝关节疼痛；②有骨摩擦音；③晨僵≤30 min；④年龄≥38岁；⑤有骨性膨大。满足①+②+③+④条，或①+②+⑤条，或①+④+⑤条者，可诊断为KOA。

1.3 纳入标准①符合KOA诊断标准；②年龄38～75岁；③近2周未服用对KOA有治疗作用的中西药物或使用其他方法治疗；④自愿参加并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准①年龄低于38岁或超过75岁者；②病情危重，难以对治疗的有效性和安全性做出确切评价者；③关节间隙显著狭窄或关节间形成骨桥呈骨性强直，患肢有血管、神经损伤史者；④并发病影响到关节者，如牛皮癣、代谢性骨病、急性创伤等；⑤合并心血管、脑血管、肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病及精神病患者；⑥过敏体质及对多种药物过敏者；⑦哺乳期或妊娠期或正准备妊娠的妇女；⑧不能坚持本方案或接受其他治疗方法，影响疗效观察者。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组采用推拿手法配合温针灸调整膝关节肌力平衡疗法治疗，每日1次。

（1）推拿手法。①拿揉肌肉活血法：患者取俯卧位，医者双手掌揉大腿后侧肌群（如：股二头肌、半腱肌、半膜肌），叠掌揉小腿后侧肌群（如：腓肠肌、比目鱼肌），重点在腘窝肌群处反复操作，双手拿大腿肌群及小腿肌群。患者再取仰卧位，双手掌揉拿大腿前外侧肌群（缝匠肌、股四头肌），双手掌对揉髌骨，以局部有热感为宜，拇指与多指拿其髌骨做上下左右的推动及叠掌向后按压髌骨片刻后放松。②揉拨经络解痉法：患者取俯卧位，医者用拇指或肘揉拨大腿后侧膀胱经及肾经路线。患者再取仰卧位，医者拇指揉拨胆经、脾经及胃经路线，拇指重点揉拨痛点所在经络及膝周围，在痛点处反复操作。③按压腧穴止痛法：患者取俯卧位，医者用拇指点按下肢后侧穴位（如：环跳、委中、委阳、阴谷、太溪等）。患者再取仰卧位，医者用拇指按压下肢前侧穴位（如鹤顶、犊鼻、梁丘、膝眼、阳陵泉等），每穴按压约30 s。④牵伸旋转法：助手立于患膝旁，以左膝为例，右肘挎住患者左大腿下端，左手搭扶患膝前，右手握住左腕。术者握住患肢足踝部，使患膝微屈，与助手对抗牵引约1 min后将患膝行内收、外展、内旋、外旋被动活动，重复3次，活动幅度逐渐加大。在维持牵引状态下作患膝被动屈伸，反复3次，每次屈伸活动时让患者尽量放松，逐渐将屈伸幅度加到最大。对外侧疼痛较重者则嘱患者取侧卧位，患肢在上。医者一手扶膝，用拇指或中指点按压痛点，另一手握踝上，内旋摇转膝关节6～7次后拔伸膝关节，再迅速最大限度屈曲膝关节，最后拔直膝关节。⑤推拉复位法：患者仰卧，屈膝90°左右。医者位于其患侧，以臀部坐其患足或用膝部压住其患足作固定。然后医者双手环抱其小腿上端，用力行前后推拉（类似抽屉试验），可在推拉的同时作小腿内外旋转动作，利用关节的滑动解除交锁。同时调整腰椎及骨盆的错位，改善腰椎及骨盆的生物力学平衡。

（2）温针灸。取穴：内外膝眼、阳陵泉、血海、梁丘、阴陵泉。操作：常规消毒针刺上述穴位后，每个针刺穴位的针柄上接一段2 cm长的艾条并点燃。

1.5.2 对照组采用口服双氯芬酸钠缓释片治疗。用法：双氯芬酸钠缓释片（北京诺华制药有限公司生产，批号：国药准字H10980297，规格：75 mg ×10片），每次75 mg，每日1次，晚餐后温开水送服（整片吞服）。

1.5.3 疗程2组均以治疗20 d为1个疗程，并在治疗后3个月随访1次。

1.6 观察指标2组分别在治疗前后采用相关量表进行评分，并在治疗后3个月随访1次再次对患者进行评分。（1）症状/体征分级量化评分：采用中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》中制定的膝关节骨性关节炎症状、体征量表作为观察指标。自觉症状包括6项，最高36分；临床检查4项，最高16分。（2）疼痛程度数字评价量表法（numerical rating scale，NRS）：无痛为0分，最剧烈疼痛为10分。（3）膝关节功能计分法：关节活动自如，关节活动度为-10°～145°（正常），计0分；关节活动轻度受限，110°≤关节活动度＜145°，计1分；关节活动中度受限，70°≤关节活动度＜110°，计2分；关节活动重度受限，关节活动度＜70°，计3分。（4）膝关节肿胀计分法。不肿胀：膝关节正常者0分；轻度肿胀：有少量关节积液且患膝肿胀低于骨性标志者1分；中度肿胀：有关节积液且患膝肿胀平或略高于骨性标志者2分；重度肿胀：有关节积液且患膝肿胀明显高于骨性标志者3分。

1.7 疗效判定标准采用中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》中症状、体征量表评分积分比（疗效指数）判定疗效。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%（尼莫地平法）。临床痊愈：症状消失，活动正常，疗效指数≥95%；显效：症状消失，关节活动度不受限，70%≤疗效指数＜95%；有效：症状基本消失，关节活动轻度受限，30%≤疗效指数＜70%；无效：症状与关节活动度无明显改善，疗效指数＜30%。

1.8 统计方法采用SPSS 10.0统计软件对数据进行统计处理。计量资料用均数±标准差表示，2组患者的年龄、疼痛、肿胀、功能及症状、体征积分比较为正态分布资料，采用成组设计定量资料的t检验；2组患者的病程比较为非正态分布资料，采用秩和检验。计数资料用百分比表示，2组间疗效比较采用Ridit分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组KOA患者基线资料比较表1结果显示：经统计分析，2组患者的年龄、性别、病程，以及症状、体征积分等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），提示2组间的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组KOA患者依从性比较本试验共收治100例患者，治疗和随访过程均无脱失，表明2组均具有较高的依从性。

2.3 2组治疗前后症状/体征量表评分比较表2结果显示：治疗前，2组症状/体征量表各项评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，2组症状/体征量表各项评分均较治疗前显著下降（P＜0.01），提示两种疗法均能很好地缓解临床症状、体征；且治疗后治疗组的各项评分均显著低于对照组（P＜0.01），提示推拿手法配合温针灸能更好地缓解临床症状、体征。

2.4 2组治疗前后关节疼痛、功能及肿胀积分比较表3结果显示：治疗前，2组的关节疼痛、功能及肿胀积分比较，差异均无统计学意义（P> 0.05）。治疗后，2组的关节疼痛、功能及肿胀积分均较治疗前显著下降（P＜0.01），提示两种疗法均能很好地缓解疼痛、改善功能及消除肿胀；且治疗组在改善关节疼痛及功能积分方面显著优于对照组（P＜0.01），提示推拿手法配合温针灸能更好地缓解疼痛、改善功能；但在改善肿胀积分方面，2组差异无统计学意义（P＞0.05），提示本疗法与西药相比在消除肿胀方面无明显优势。

2.52 组临床疗效比较表4～5结果显示：治疗后及治疗后3个月随访时，治疗组的疗效均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 2组KOA患者基线资料比较Table 1Baseline data of the two groups

表2 2组治疗前后症状/体征量表评分比较Table 2Comparison of symptom and sign scale scores of the two groups before and after treatment（x±s，s/分）

表3 2组治疗前后关节疼痛、功能和肿胀积分比较Table 3Comparison of the scores of joint pain，joint function and swelling in the two groups before and after treatment（x±s，s/分）

表4 2组治疗后临床疗效比较Table 4Comparison of clinical efficiency of the two groups after treatmentn（p/%）

表5 2组治疗后3个月随访时的临床疗效比较Table 5 Comparison of follow-up clinical efficiency of the two groups after treatment and 3 months after suspension of the treatmentn（p/%）

3 讨论

KOA属于中医学的“骨痹”范畴，其发病机制多以劳伤为主，加之外受风寒湿邪，致经络痹阻，局部气血瘀滞，故其症状以痛为主，表现为患膝疼痛，酸软乏力，行走不利；湿邪留滞，则为肿胀。因此，本病的治疗应以祛风散寒、温经通络为法。但笔者发现，单纯的中药辨证施治，往往疗效欠持久。

现代医学认为KOA是由于长期慢性劳损导致关节周围软组织的挛缩和粘连，限制了内部运动，破坏了微循环，而不能有效地传递营养物质、保护骨组织，从而进一步出现骨质增生。由增生引起的疼痛和运动障碍又加重了膝关节腔内血液循环障碍，使代谢产物不能正常吸收、排泄，致关节腔内负压增高、炎性改变、逐渐形成积液，从而造成关节肿胀、疼痛、活动受限[6]。研究发现，KOA的发病和功能障碍与相关肌肉的功能异常有相关性，肌肉软弱是KOA病理进展中的一个重要环节。肌肉功能异常可影响关节功能的实现，其功能紊乱会引起关节稳定性下降，促使关节损伤的进展，而随着关节炎症与疼痛持续，又加重了肌肉的萎缩[7]。因此，笔者在中医理论指导下，选用推拿手法配合温针灸进行治疗，通过调整膝关节肌力平衡以期达到更好的疗效。

温针灸是针刺与艾灸结合运用的一种方法。陈瑾等[8]通过对炎性痛大鼠进行针刺治疗，观察到针刺镇痛不仅有即时效应，也存在较为显著的后效应，且多次针刺后，这些效应可以累加[9]，这种后效应可能与针刺的远期疗效关系密切，但其具体机制尚待进一步研究。艾灸的温热作用，可温筋脉、益气血、消肿散结、促进渗出物吸收、改善关节活动、修复关节周围软组织等；其温热刺激也可诱导局部组织肌肉产生热休克蛋白，这种热休克蛋白可作为免疫原而激活免疫系统，从而起到防治疾病的作用[10]。温针灸疗法结合了针法与灸法两种刺激效应，可发挥相应穴位、经脉及艾灸的共同作用[11]。

本研究还以推拿手法调整膝关节的肌力平衡，加强舒筋通络、松解粘连、活血化瘀的功能，手法施于患处可加速膝关节周围的血液循环，降低关节内压力，促进炎性介质的吸收，阻断软骨—滑膜间的恶性循环，改善关节内环境，促进膝关节内损伤软骨基质的合成和修复，从而恢复膝关节的压力、应力和张力平衡，使症状得到改善[12]。

本研究使用症状/体征评分量表、疼痛程度数字评价量表、膝关节功能计分法、关节肿胀计分法等多个指标对病情进行临床评估，旨在对本病病情进行客观化、量化、标准化评定。研究结果显示：治疗组（推拿手法合温针灸）在症状、体征、疼痛、肿胀、功能评分方面均有显著改善，尤其是治疗后及随访时症状、体征、疼痛和功能评分方面均显著优于对照组。可见，相对于单纯药物治疗，该疗法克服了口服给药的胃肠道不良反应等，能够明显缓解KOA患者的症状、体征，减轻关节疼痛，恢复关节功能，使患者得到较为长期稳定的治疗效果，是治疗该病的有效方案，值得进一步深入研究。

［1］周谋望，岳寿伟，何成奇，等.《骨关节炎的康复治疗》专家共识［J］.中华物理医学与康复杂志，2012，34（12）：951.

［2］中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊断及治疗指南［J］.中华风湿病学杂志，2010，14（6）：416.

［3］林远方，朱其广，曹亚飞，等.推拿加温针灸对膝骨性关节炎患者IL-1β、TNF-α的影响及临床疗效观察［J］.中国中医骨伤科杂志，2012，20（7）：24.

［4］刘清，丁亮，贾轶文.推拿结合温针透刺疗法对不同程度膝部功能受限的膝骨关节炎患者的疗效观察［J］.世界临床药物，2014，35（11）：692.

［5］范荣，刘玉金.温针灸结合推拿对膝关节骨性关节炎患者血清骨保护素、降钙素及骨钙素的影响［J］.中国现代医学杂志，2015，25（16）：86.

［6］吴在德.外科学［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2000：997.

［7］庞坚，曹月龙，石印玉，等.女性膝骨关节炎患者体质参数和肌肉功能状态的对照研究［J］.中国骨伤，2008，21（11）：828.

［8］陈瑾，刘光谱，唐勇.中枢及外周5－HT、5－HIAA在针刺镇痛后效应中的作用［J］.中医药学刊，2003，21（9）：1446.

［9］黄仕荣.针刺镇痛的后效应、针刺耐受与针刺频度［J］.中国疼痛医学杂志，2006，12（6）：360.

［10］冯凤珍.温针灸治疗寒湿型腰腿痛的理论及临床研究［D］.南京：南京中医药大学，2010.

［11］洪秀娥.温针治疗风寒湿阻型膝骨性关节炎的临床研究［D］.福州：福建中医药大学，2011.

［12］陈李祥.推拿关节松解疗法为主治疗膝关节骨性关节炎［J］.按摩与导引，2006，22（6）：18.

【责任编辑：陈建宏】

Clinical Efficiency of Manipulations Combined with Warm-needle Acupuncture on Improving Muscle Balance of Knee Osteoarthritis Patients

ZHENG Xiaobin，LIN Weirong，LIN Yuanfang
（Shenzhen Hospital ofTraditional Chinese Medicine，Shenzhen 518033 Guangdong，China）

ObjectiveTo analyze the clinical efficiency of manipulations combined with warm-needle acupuncture on regulating muscle balance of knee osteoarthritis（KOA），thus to provide clinical evidence for treating KOA.MethodsA total of 100 KOA patients were randomly allocated to treatment group and control group，50 cases in each group.The treatment group（involving 65 knees）received manipulations and warmneedle acupuncture，while the control group（involving 62 knees）was given oral use of Diclofenan Sodium Sustained-release Tablets.Before and after treatment，and 3 months after suspension of treatment，we collected the scores of symptom and sign scale，numerical rating scale（NRS）for pain，and joint function and swelling. And all of the data was analyzed by using Statistical Package for the Social Science 10.0（SPSS 10.0）.Results（1）After treatment，the scores of symptom and sign scale of the two groups were markedly decreased（P＜0.01 compared with those before treatment），and the scores of the treatment group was lower than those of the control group（P＜0.01）.（2）After treatment，the scores of joint pain，joint function and swelling in the two groups were decreased obviously（P＜0.01 compared with those before treatment），and the improvement of joint pain and joint function of the treatment group was superior to that of the control group（P＜0.01）.However，the differences of improving joint swelling were insignificant between the two groups（P＞0.05）.（3）After treatment and 3 months after suspension of treatment，the therapeutic effect of the treatment group was superior to that of the control group，the difference being significant（P＜0.05 or P＜0.01）.ConclusionManipulations combined with warm-needle acupuncture are effective on regulating muscle balance of KOA by relieving symptoms and signs and by improving joint motions，which is an effective means for delaying the development of KOA.

manipulations；warm-needle acupuncture；knee osteoarthritis（KOA）；knee joint muscle balance

R244.15

A

1007-3213（2016）06-0822-06

10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.06.016

2016-06-15

郑晓斌（1978-），男，副主任医师；E-mail：zxb327@sohu.com

林远方（1974-），男，主任医师；E-mail：13602577968@139.com

【结果】（1）治疗后，2组症状/体征量表各项评分均较治疗前显著下降（P＜0.01），且治疗后治疗组的各项评分均显著低于对照组（P＜0.01）。（2）治疗后，2组的关节疼痛、功能及肿胀积分均较治疗前显著下降（P＜0.01），且治疗组在改善关节疼痛及功能积分方面显著优于对照组（P＜0.01），但在改善肿胀积分方面，差异无统计学意义（P＞0.05）。（3）治疗后及治疗后3个月随访时，治疗组的疗效均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。【结论】推拿手法配合温针灸调整膝关节肌力平衡疗法能有效改善KOA患者的临床症状、体征及膝关节活动度，延缓病情发展，是治疗该病的有效手段。