减压疗法对老年高血压患者血清结缔组织生长因子表达及服药依从性的影响

施小花 孙晓光 于卫华

(安徽医科大学第三附属医院护理部，安徽 合肥 240001)



减压疗法对老年高血压患者血清结缔组织生长因子表达及服药依从性的影响

施小花 孙晓光1于卫华

(安徽医科大学第三附属医院护理部，安徽 合肥 240001)

目的 探讨减压疗法对老年性高血压患者结缔组织生长因子(CTGF)表达水平及服药依从性的影响及其应对策略。方法 分层整群随机抽取318例以高血压就诊的老年患者。使用Morisky问卷及社会支持评定量表(SSRS)对依从性及影响因素进行分析。体检健康人群168例为健康对照组，使用ELISA法检测患者减压疗法前后及健康对照组血清CTGF表达水平。结果 老年性高血压患者服药依从性一般与服药种类和患病年限呈负相关(P<0.05)；与非医保患者相比，医保患者的依从性明显较高(P<0.05)；此外，经济条件较好患者及城市患者的依从性明显高于经济条件较差及非城市患者(P<0.05)。多因素分析表明，服药依从性一般与服药种类和患病年限呈负相关，回归方程Y=-1.07X+2.387，R2=8.27，P=0.002。高血压患者血清CTGF水平明显高于健康对照组，使用减压疗法治疗后，血清CTGF水平明显减低(P<0.05)，但血清CTGF水平仍高于健康对照组。治疗后，依从性好308例，依从性差10例，较治疗前(依从性好257例，依从性差61例)明显改善(χ2=41.24，P<0.05)。结论 高血压患者血清CTGF水平比血压正常者明显增高，减压治疗后，可明显改善高血压患者血清CTGF水平，且服药依从性增加。随着患病年限加长，服药种类增多，老年性高血压患者的依从性逐渐减弱。通过有效措施提供医疗保险覆盖率，可以增加经济条件较差的老年性高血压患者的服药依从性。

高血压；结缔组织生长因子(CTGF)；服药依从性

高血压是一种临床常见的慢性疾病，是我国老年人心脑血管疾病最主要的危险因素之一〔1〕。有效的血压控制是预防老年心脑血管疾病发生发展及改善老年高血压患者生活质量的关键因素和有效手段之一〔2〕。由于高血压是一种慢性疾病，一般认为，确诊后需要终生规律服药控制血压。心肌结缔组织生长因子(CTGF)是细胞外基质所分泌的蛋白质分子，临床研究表明，血清CTGF水平与美国纽约心脏病协会(NYHA)分级明显相关〔2〕。在动物实验中，CTGF在心力衰竭中的表达也明显上调〔3，4〕。此外，组织CTGF表达增加通常与纤维化有关〔3〕,心肌CTGF的表达可反映心肌纤维化和心脏衰竭的状态。观察发现，老年高血压患者的服药依从性并不一致〔3,4〕。尤其在早期轻度高血压患者中，服药依从性通常与患者的主观意愿明显相关。本研究拟观察老年高血压患者减压疗法后服药依从性及血清CTGF水平的变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料 318例以高血压就诊的老年患者，男142例，女176例；年龄60～97岁，平均(68.7±2.3)岁；病程8个月至10.5年，中位病程4.5年。入组患者经过24 h血压监测及超声心动图检查，实验室检查等确诊为高血压。

1.2 排除标准 ①肾炎，动脉夹层等引起的高血压；②合并心肌梗死或主动脉瘤，主动脉夹层，脑出血，脑卒中，甲状腺功能障碍等影响动脉血压水平或导致继发性高血压的疾病；③近期曾接受手术、车祸、外伤或其他部位感染者；④有认知障碍或精神异常者；⑤患者未能取得足够的临床血清样本；⑥酒精性肝病，药物性肝病，自身免疫性肝病；⑦出凝血机制功能异常；⑧患者及家属不能配合。

1.3 Morisky问卷〔5〕其内容包括与患者服药依从性相关的4个问题，患者回答均为“否”，即为依从性好；4个问题只要有 1 个及以上回答“是”，即为依从性差。

1.4 社会支持评定量表(SSRS)〔6〕该量表的主要评定指标包括客观支持、主观支持及社会支持利用度等3个维度，量表评分越高，说明得到的社会支持就越多。

1.5 酶联免疫吸附试验 ①血浆预处理：抗凝剂可选择乙二胺四乙酸(EDTA)或者肝素，在采集标本后的30 min内在2℃～8℃ 2 000 r/min条件下离心处理30 min，或将标本放于-20℃或-80℃保存，切忌反复冻融处理；②将实验中需要的板条于室温条件下平衡放置20 min ，从铝箔袋内将其取出，接着用自封袋密封多余的板条保存于4℃条件下；③对标准的品孔及样本孔进行设置，在标准品孔内加入50 μl浓度不同的标准品；④在样本孔内加入50 μl的待测样本；而空白孔不作任何处理；⑤在各个标准品孔与样本孔内加入100 μl 辣根过氧化物酶(HRP)标记后的检测抗体，将反应孔用封板膜进行封闭，于恒温箱中或者37℃的水浴锅内处理60 min,而空白孔不作任何处理；⑥弃液，并用吸水纸将液体拍干，各个孔内加入350 μl洗涤液，放置1 min后，将洗涤液除去，并用吸水纸将液体拍干，重复操作4～5次;⑦在各个孔内加入 50 μl A、50 μl B ，于37℃条件下，避光处理15 min；⑧在各个孔内加入50 μl终止液，在15 min之内，在波长为450 nm时，对其吸光度(OD 值)进行测定；⑨把全部标准品与样品的OD值除去空白孔的OD值，横坐标为浓度，纵坐标为吸光值。利用相关的软件绘制标准曲线，计算待测指标水平。

1.6 减压疗法〔7,8〕①对自身情绪、想法、病痛等身心现象等作任何价值判断，只是纯粹地观察其变化；②承认自己当下的各种身心状况，并保持耐心，有耐性地与目前所处的健康状况与心理状态共处，使其不影响正常生活；③培养患者愿意以真诚，诚恳的心态面对眼下发生的每一个身、心事件，适度调整心态，证实病情，对于身体的不适症状通过转移注意力等方式调整自身情绪，减轻心理压力，有意识地培养患者正常作息时间；④患者学会信任自己、相信自己的智慧，并有意识地培养患者积极向上的乐观心态及战胜疾病的决心和态度；⑤培育患者不强求自己得到期待的治疗目的，肺癌术后的存活时间与肺癌病理分型，分期密切相关，部分患者对手术的期望值过高，无端加重自己的心理负担，不利于病情的恢复，正确的做法应当指导患者只是客观观察当下发生的一切身心现象；⑥劝诫患者接受现状，愿意如实地观照当下自己的身、心现象；⑦教育患者应学会放下种种好、恶，只是觉察此时此刻发生的身、心，关注并正视自己内心的想法；⑧鼓励患者大胆并主动的说出此时此刻内心的想法，并关注病人对疾病的认识动态。减压疗法每周3～4次，每次1～2 h。

1.7 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行方差分析、χ2检验，Fisher法计算精确概率。

2 结 果

2.1 依从性比较 曾经忘记服药患者占56.9%；有时不注意服药者占27.0%；自觉症状改善后停止服药者占12.4%；与自觉症状更糟时，您是否曾停止服药占3.7%。

2.2 入组患者SSRS情况 见表1。

表1 入组患者SSRS得分情况〔n(%)〕

社会支持得分n依从性好(n=257)依从性差(n=61)1～202418(75.0)6(25.0)21～258369(83.1)14(16.9)26～30127107(84.3)20(15.7)31～356248(77.4)14(22.6)36～40129(9/12)3(3/12)41～106(6/10)4(4/10)χ2/P值-38.4/0.001

2.3 老年高血压患者服药依从性的单因素分析 见表2。根据pubmed及Embase中检索出的文献，分析出12个主要影响

表2 老年高血压患者服药依从性的单因素分析(n)

变量依从性好(n=257)依从性差(n=61)χ2值P值性别 男127154.230.187 女13046年龄(岁) 60～69182432.870.572 70～795612 ≥80196婚姻情况 在婚228360.380.782 不在婚2925居住方式 独居99540.290.871 与家人生活1587个人收入水平(元) ≤10001183213.760.016 1001～20009129 >2000480保险 医疗保险122749.510.008 商业保险361 农村合作医疗5925 无4028文化程度 文盲60140.060.98 小学7017 初中6516 高中及以上6214既往职业 无业2090.380.682 干部523 工人11422 农民3618 其他359患病年限(年) ≤5131828.72<0.001 >512653每日服药次数(次) 1622213.530.045 27913 35912 ≥45714服药种类 每日1种3275.550.14 每日2种5414 每日3种2910 ≥4种13230户口所在地 城市1871355.92<0.001 非城市7048

老年高血压患者服药依从性的因素，包括性别，年龄，婚姻情况，居住方式，保险，收入水平，文化程度，职业，患病年限，服药次数(日)，服药种类(日)，患病年限，户口所在地等。单因素分析发现，影响服药依从性与的因素有个人收入水平、保险、患病年限、每日服药次数和户口所在地(P<0.05)。

2.4 老年高血压患者服药依从性的多因素分析 以老年高血压患者的服药依从性作为因变量，选取单因素分析结果有统计学意义的变量为自变量进行多元线性回归分析。患病年限是服药依从性的主要影响因素，差异具有统计学意义(P<0.05)。回归方程Y=-1.07X+2.387，R2=8.27，P=0.002。见表3。

表3 高血压患者服药依从性水平影响因素的多因素分析

变量βSEβ't值P值95%CI高血压患病年限0.3310.040.7540.4120.0020.26～0.81每日服药次数0.2810.180.6220.6520.2530.39～0.78户口所在地0.6680.280.8610.9810.1520.61～0.92

2.5 减压疗法前后老年高血压患者血清CTGF表达水平 减压疗法治疗3 w后，患者血清CTGF水平〔(13.57±11.64)〕明显低于治疗前〔(28.3±12.44)〕(P<0.05)。患者接受减压疗法治疗后，依从性好(308例)明显优于治疗前(χ2=41.24,P<0.05)。

3 讨 论

高血压的治疗与适当的药物控制，是治疗高血压，减少并发症的相关风险的关键因素〔7〕。在心肌限制性过表达CTGF小鼠，持续血管紧张素Ⅱ灌注在一定程度上可以保护小鼠心功能〔4〕。心肌缺血前，在心肌特异性过表达CTGF小鼠(Tg-CTGF)或重组人CTGF预处理的Langendorff心脏中，可以观察到抗心肌缺血再灌注损伤的现象，这与Akt/GSK-3b信号通路活性增强有关〔5〕。然而，在高血压过程中，CTGF的抗左心室重构的作用究竟达到了何种程度仍需要进一步研究。

本文提示老年患者高血压的服药依从性和经济状况及医疗保险状况有关。在我们的研究中发现，有些较为偏远地区及郊县患者的服药依从性较差。尽管在多因素分析之后，收入，保险和户口所在地等因素校正后未发现统计学意义。认为，这一方面由于当地医疗卫生条件较为有限，另一方面患者及患者家属本身对疾病的认识及高血压的危险认识不足。这部分患者脑出血和心肌梗死发生也明显增加〔8〕。加之无医疗保险，使这部分患者的日常医疗开支明显增加，由于收入有限，家庭困难等诸多因素。有部分患者会放弃服药或者不规律服药，这对控制血压实际上是非常不利的。高血压患者的治疗依从性和经济收入及医疗保障情况有关〔9〕。这与本研究的结果基本相符。应当增加医疗保险及农村合作医疗的全民覆盖率，使经济困难的老年性高血压患者也能看得起病，吃得起药，从根本上增加老年高血压患者服药依从性具有重要的意义〔10，11〕。

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3 Ren YL,D'Ambrosio MD,Garvin JL,etal.Angiotensin Ⅱenhances connecting tubule glomerular feedback (CTGF)〔J〕.Hypertension,2010;56(4):636-42.

4 Lipson KE,Wong C,Teng YC,etal.CTGF is a central mediator of tissue remodeling and fibrosis and its inhibition can reverse the process of fibrosis〔J〕.Fibrogen Tiss Repair,2012;5(1):S24.

5 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2010 年修订版)〔M〕.北京：人民卫生出版社，2012:31-5.

6 Noohi F,Sarrafzadegan N,Khosravi A,etal.The first Iranian recommendations on prevention,evaluation and management of high blood pressure〔J〕.ARYA Atheroscler,2012;8(3):97-118.

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8 唐 巍.老年高血压病病人服药依从性的研究进展〔J〕.全科护理，2012;10(12):3243-5.

9 林定齐.临床药师对高血压病患者用药依从性干预的影响〔J〕.当代医学,2013;20(1):140-1.

10 中国老年学学会心脑血管病专业委员会,中国医师协会循证医学专业委员会.老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版)〔J〕.中国心血管病研究，2011;9(11):801-8.

11 Klobusicky JJ,Aryasomayajula A,Marko N.Evolving patient compliance trends:integrating clinical,insurance and extrapolated socioeconomic data〔J〕.AMIA Annu Symp Proc,2015;2015(11):766-74.

〔2015-02-11修回〕

(编辑 苑云杰)

合肥市科技计划项目(〔2011〕)25)

1 安徽医科大学第三附属医院心内科

于卫华(1963-)，女，副主任护师，硕士生导师，主要从事临床护理研究。

施小花(1984-)，女，护师，主要从事护理教育与临床护理研究。

R544.1

A

1005-9202(2016)23-5860-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.038