12例病理诊断引发医疗纠纷的法医学鉴定分析

李 影，韩占龙，黄立菊

（1.北京华夏物证鉴定中心，北京100089；2.河间市人民法院，河北 河间062450）

12例病理诊断引发医疗纠纷的法医学鉴定分析

李 影1，韩占龙1，黄立菊2

（1.北京华夏物证鉴定中心，北京100089；2.河间市人民法院，河北 河间062450）

目的 探讨病理诊断引发医疗纠纷原因以及该类案件法医学鉴定要点。方法 对某鉴定中心2012—2014年鉴定的12例涉及病理诊断的医疗纠纷案件进行回顾性统计分析。结果12例涉及病理诊断的医疗纠纷案件中，其中4例术中未进行冰冻切片检查确诊，从而出现术前与术后病理诊断不一致；2例术中未进行冰冻切片检查，但术前、术后诊断一致；2例术中进行冰冻切片检查，但术中冰冻切片病理诊断与术后病理诊断不一致，从而行二次手术；1例基层医院将术前活检切片与他人混淆，上级医院未再次进行活检确诊，误诊为恶性肿瘤，并行根治手术；2例行活检检查，但在活检结果未出来的情况下，临床医师错误的实施手术；2例病理医师经验不足导致误诊，且临床医师与病理医师缺乏沟通，并延误病情。结论 正确的病理诊断有助于临床治疗方案的制定和预后判断，且能减少医疗纠纷发生，但病理诊断有其局限性、经验性、主观性等，正确认识病理诊断，对该类案件的司法鉴定工作有重大意义。

活体组织检查；病理学诊断；医疗纠纷；司法鉴定

病理学诊断是通过对活体组织、细胞病理学标本和尸体进行病理学检查（分别简称为活检、细胞学检查和尸检），并最后做出疾病的病理学诊断。本文主要分析在临床工作中较常见且发挥着重要作用的活检，其包括常规活检和手术中冰冻活检。活检的病理学诊断在疾病诊治过程中的重要性已被公众所认识，但对病理诊断的局限性认识不足。据美国一个调查资料显示，病理诊断与最终诊断结果不符合率高达20%以上[1]，然而公众对于病理诊断错误率的预期值为0，两者之间的差异是引发医疗纠纷的重要因素之一。本文对2012—2014年某鉴定中心鉴定的12例因病理诊断引发医疗纠纷案件进行归纳整理，旨在为医患双方提供一些经验总结，为鉴定人的鉴定工作提供参考和借鉴。

1 材料与方法

1.1 材 料

收集本中心2012—2014年鉴定的案件中涉及因病理诊断引发医疗纠纷案件共12例。

1.2 方法

对12例案件按活检分类、病变部位、不良后果情况以及过错责任程度等项目进行统计，并结合典型案例加以分析讨论。

2 结果

2.1 活检分类及各类占比

12例案件中，其中涉及术前活检4例，占总例数33.33%；术中活检5例，占总例数41.67%，术后活检3例，占总例数25%（表1）。

表1 三类活检例数及占比

2.2 病变部位及占比

12例涉及活体组织检查的案件中，其中病变部位在口腔1例（8.33%），甲状腺3例（25%），肺2例（16.67%），胃1例（8.33%），胆囊1例（8.33%），子宫1例（8.33%），直肠1例（8.33%），皮肤1例（8.33%）（表2）。

表2 病变部位及占比

2.3 不良后果情况及占比

12例案件中，其中没有造成后果的4例（33.33%）；改变治疗方案3例（25%）；延误诊断、治疗，从而加重病情＜6个月2例（16.67%）、≥6个月1例（8.33%）；造成器官缺失或永久残疾的4例（33.33%）；造成死亡1例（8.33%）（表3）。

表3 不良后果情况及占比

2.4 过错责任程度及占比

12例案件中涉及到15家医疗机构，其中医院诊疗行为（包括临床医师以及病理医师的诊疗行为）存在过错，医院承担完全责任1家；主要责任2家；同等责任1家；次要责任为4家；轻微责任为3家；医院诊疗行为无过错责任为4家（表4）。

表4 过错责任程度及占比

3 讨论

3.1 基本概念

活体组织检查是指应诊断、治疗的需要，从患者体内切取、钳取或穿刺等取出病变组织，进行病理学检查的技术。按活检的时间节点可分为三类：

3.1.1 术前活检

术前活检指在手术前或在其他治疗前（如放疗、化疗）对诊断性手术切除标本、内镜钳取/刷取标本等进行的病理学诊断。涉及截肢和其他严重致残的根治性手术，其病变性质宜于手术前进行活检确定[2]。

3.1.2 术中活检

术中活检指在手术进行中对切取或钳取的检材进行观察诊断。临床上应用最多的是快速冷冻切片技术，有时也使用快速石蜡切片技术或细胞学检查技术。与常规石蜡切片的病理诊断相比，术中快速冰冻切片技术具有更多的局限性和误诊的可能性，两者诊断相比，良恶性病变符合率在90%～95%左右[3]。

3.1.3 术后活检

术后活检指对治疗性手术切除的病变以及相关组织、器官进行固定、脱水、包埋、切片、染色、封片等常规病理切片制作步骤后进行的病理学诊断。

活体组织病理学诊断的表述可分为以下四类：Ⅰ类：检材部位、疾病名称、病变性质明确/基本明确的病理学诊断。Ⅱ类:对于不能完全肯定疾病名称、病变性质的，可在拟诊疾病/病变名称之前加以“倾向为”、“可能为”之类的词语。Ⅲ类：若不能做出Ⅰ类或Ⅱ类病理学诊断，那只进行病变形态描述。Ⅳ类：送检标本过于细小、破碎、自溶等，无法做出病理学诊断。

3.2 结合案例分析影响病理学诊断的因素

3.2.1 取材不当导致切片质量差

送检的肺组织挤压、烧灼十分严重，形态不清，镜下见大量炭末沉着，病理医师无法进行Ⅰ类、Ⅱ类病理学诊断，临床医师未重新取材送检，按右肺上叶炎性变治疗，后慢病理、免疫组化证实为肺低分化鳞状细胞癌。

3.2.2 标本张冠李戴导致过失

送检标本登记及核对不仔细，导致标本张冠李戴。如医院将患者术前活检标本（不支持直肠癌）与他人患有直肠癌的活检标本混淆，发生诊断错误；后患者到上级医院就诊，而上级医院对术前活检病理诊断过于信任，遂行直肠癌会阴根治手术，术后病理切片未见癌细胞。

3.2.3 技术性漏误诊

正确的病理诊断与病理医师的知识水平、阅片经验、逻辑思维以及技术条件等多因素有关。基层医院病理医师将肉芽肿性皮肤松弛症诊断为左腹壁慢性炎症，形成瘤样肿块。肉芽肿性皮肤松弛症是一种罕见的皮肤T细胞淋巴瘤，早期因皮损不特异，易被误诊为其他疾病[4]。PubMed检索系统发现该疾病相关文献报道仅70余例。该病对基层医院病理医师来说，做出正确诊断存在一定困难，医院误诊属技术上存在不足造成。但在患者久治不愈的病情与病理诊断不相符合的情况下，临床医生应引起重视，和病理医师充分沟通，并组织进行院内、外会诊。

3.2.4 无过错性漏、误诊

指现有技术条件下无法避免的漏诊、误诊。如：胰岛素瘤的发病率约为1～4/1000000[5]，临床表现复杂多样，定位诊断困难，临床很难做到取材100%有病变代表性，容易发生漏诊。再如：切除左叶甲状腺、峡部的同时切除了与峡部相连的部分右叶，部分右叶术后病理发现了最大径小于2 mm的微小乳头状癌，临床上称为“偶获癌”或“意外癌”，对于病灶小，缺乏临床症状而意外发现的疾病，属现有技术条件下无法避免的漏诊。还有某些交界性病变，由于病变性质缺乏典型性，从而造成病理医师主观判断上的困难和差异，这些病变容易被漏诊、过诊或形成不同意见。

3.3 正确病理诊断否定临床医师诊疗方案典型案例

正确病理学诊断否定临床医师诊疗方案而引发医疗纠纷的案例不在少数，主要原因为临床医师过于自信，盲目按照临床经验治疗，从而错误的实施手术。如：颌骨原发性骨内癌较为罕见，国内外较大样本的报道少见，多为个案报道，对该病种的分析也多为综述病例分析[6]，临床医师认为左下颌骨癌极其罕见，患者为癌的可能几乎为零，故在术前活检结果出具的前一天，按左下颌骨骨髓炎的诊断进行手术，但术前活检以及术后病理均诊断左下颌骨鳞状细胞癌，淋巴结见癌转移，后不得不改变治疗方案，再次行手术治疗；还有，术中送检标本行快速冰冻检查，但在病理诊断尚未反馈回来时，临床医师按甲状腺癌将患有亚急性甲状腺炎患者的甲状腺切除。在今后的工作中，希望临床医师能以此为鉴，避免发生该类错误。

3.4 经验总结及注意事项

3.4.1 司法鉴定解决的核心问题

医疗损害司法鉴定中，“医院对患者的诊疗行为有无过错；如果有过错，该过错与损害后果之间是否存在因果关系；如果存在因果关系，过错参与度大小”是司法鉴定解决的核心问题。作为患方，在向法院提起医疗损害赔偿诉讼前应明确患者的损害后果是什么？并能客观评价医疗行为是否存在过错等问题极为重要，而不应仅凭自我认知，或道听途说等盲目诉讼、盲目提起鉴定，造成不必要的人力、财力浪费。如术前临床诊断胆囊癌，手术医师根据临床经验确定术中所见符合胆囊癌且已转移，并行胆囊癌根治手术，术后病理证实为胆囊癌，肝脏、大网膜多处转移。而患者家属坚持认为医院在手术过程中未行冰冻病理切片检查就存在过错，并导致了患者的死亡。一方面，快速冰冻切片的真正目的是用来指导手术过程的，如提示外科医师“扩大手术切缘”，或“停止手术”，但不是常规必须要做的检查，该案虽未行术中活检，但并没有影响临床医师手术方案的选择，患者的损害后果是自身疾病发展的转归，医院的医疗行为很明显没有违反诊疗常规、规范。另一方面，活体组织检查的病理学诊断不仅受取材、切片制作等因素影响，该项诊断技术本身也有其局限性。以引起医疗纠纷较多的术中快速冰冻切片为例，快速冰冻切片的病理学诊断受技术本身的限制，允许存在一定的诊断误差，我国不同病理科的手术中快速活体组织病理学检查的准确率在88.9%～98.9%，平均为95%左右[7]。并且，随着交界性病变逐年增多，在短时间内不能做出诊断。但当出现这种情况时，病理医师也无须表示歉意，就应如同在做出恶性肿瘤的诊断时一样，断然陈述不能诊断这一事实[8]，并建议再取有代表性的组织，或等待石蜡切片明确诊断。故出现病理诊断错误不能代表治疗方案就错误，也不能认定医疗行为一定存在过失。医疗纠纷专业性较强，患方应客观对待医学的局限性，理性处理医患关系，虚心听取与自己想法相左的建议、意见，从而正确认知、行使自己的权利。

3.4.2 医院应该重视的问题

通过案例统计分析，认为医院在以下方面应引起重视：（1）加强业务学习:规范取材，严谨制片，提高阅片能力，妥善处理模糊性病变的诊断问题；多采用各种辅助诊断技术协助诊断，如免疫组化检测技术；病理学诊断要规范，对难以做出肯定诊断的病例，应详细描述，对于疑难病例或做出Ⅱ、Ⅲ类病理学诊断的病例，应附加建议或注释等。（2）加强规范管理：加强标本接收和病理报告签收核对制度；加强病理医师与临床医师的沟通，对于病理诊断与临床表现不符时应充分沟通、组织院内、外会诊；加强疑难病例会诊，签发报告前应进行科内讨论，必要时可经外院专家会诊，或主动介绍、协助患者或家属携带病理切片到外院、外地找有关病理专家会诊，以提高疑难病变诊断水平，防范诊断失误。（3）充分履行告知义务：如快速冰冻切片检查的局限性和误诊的可能性；快速冰冻切片与最终石蜡切片诊断存在不一致的可能性；有的病例难以快速诊断，需延迟诊断，外科医师有权根据病理医师的建议，改变手术方式，调整手术范围，或等待石蜡切片报告后进行二次手术等医疗风险应向患方充分告知并签署书面知情同意书。医院规范管理，建立一个有效的质量控制体系将可减少因病理诊断失误而引起的医疗纠纷。

3.4.3 司法鉴定人应科学、客观、公平、公正的审查医疗行为

近年来，我国医患关系日益紧张，医患矛盾不断加深，医疗纠纷数量不断上升，引起一系列社会问题，如扰乱医疗秩序的医闹行为，不服鉴定意见的当事人逼迫鉴定机构和鉴定人改变或撤销鉴定意见的闹鉴行为，不服判决当事人的缠诉行为等。但在鉴定工作压力日益增大的情况下，司法鉴定人仍应科学、客观、公平、公正的审查医疗行为，不应过多考虑社会影响，舆论导向等因素的影响。在病理诊断中对“错误”的界定有多种方式，如认知性或操作性错误；有临床意义或学术性的错误；前瞻性与回顾性的错误等[9]，在司法鉴定过程中，不能将“错误”均界定为疏忽大意、未尽到谨慎注意义务导致的过失。鉴定过程中鉴定人应遵循如下原则[10]：（1）专业判断原则：病理诊断与病理医师基础知识、阅片经验和逻辑思维有关，带有主观性和经验性，对于一些交界性病变形态的不确定性和诊断标准的人为性，以及对图像识别和判断过程中的主观性，常常导致同一张切片不同专家有不同的诊断意见，此时鉴定人应充分尊重医学科学自身的规律与特征，进行专业的判断显得尤为突出和重要。（2）以“注意义务”作为医疗过失判断的基本原则：注意义务是指依据法律、法规、部门规章、诊疗规范、常规等规定，在医疗行为过程中尽到预见医疗行为结果和避免不良损害后果发生的义务。医生多数情况下都能尽到谨慎注意义务，但也有特殊情况出现，如3.3所述。（3）以“是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务”为审查原则：医学是不断发展变化的，病理学诊断与当时医学对某一疾病的认识深度有直接关系，随着认识的深化和诊断标准的变化，原诊断准确性也将会发生变化，在鉴定过程中应充分考虑当时的医疗水平、技术条件。（4）告知→知情→同意原则：向患者进行风险告知是医生应尽的义务，患者签署知情同意书是医生履行告知义务，患者知情同意的凭证。虽然医院履行告知义务与否与损害后果不一定有直接的因果关系，但有时却是引起医疗纠纷的根源。通过分析总结鉴定过程中司法鉴定人遵循的医疗过失判定原则，可为医疗纠纷案件当事人在处理此类案件时提供参考。

[1]朱雄增.病理诊断与医疗纠纷[J].中华病理学杂志，2003，32（4）:395-396.

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[3]北京医师协会.临床病理科诊断常规[M].北京:中国医药科技出版社，2012：76-77.

[4]曾跃平，刘洁，渠涛，等.肉芽肿性皮肤松弛症4例分析[J].中国皮肤性病学杂志，2010，24（6）：528-530.

[5]徐震亚，赵永福，吴阳，等.胰岛素瘤159例外科治疗经验总结[J].中国胰腺病杂志，2011，11（6）:443.

[6]Zwetyenga N，Majoufre-Lefebvre C，Pinsolle V，et al. Primary Intraosseous Carcinoma of the Jaws：Result of Treatment of 9 Cases and Proposed Classification[J].Rev Stomatol Chir Maxillofac，2003，（104）:265-273.

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[8]回允中.ROSAI&ACKERMAN外科病理学[M].北京：北京大学医学出版社，2006:10.

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[10]陈特.医事法纂解疑案评析[M].北京：知识产权出版社，2015:139-146.

（本文编辑：张建华）

Analysis of 12 Forensic Medical Cases of Pathological Diagnosis Causing Medical Disputes

LI Ying1，HAN Zhan-long1，HUANG Li-ju2
（1.Beijing Huaxia Evidence Indentification Center，Beijing 100089，China; 2.People’s Court of Hejian，Hejian 062450，China）

Objective To investigate the reason of pathological diagnosis causing medical disputes and the key points of this kind of forensic appraisal.Method 12 cases of medical disputes，involving pathological diagnosis,appraised by Beijing Huaxia Evidence Identification Center from 2012 to 2014 were analyzed statistically.Results In 4 cases，frozen section examination was not performed in the surgery，and there was inconsistency of pathological diagnosis before and after the surgery.In 2 cases，frozen section examination was also not performed，but the pathological diagnosis before and after the surgery was consistent.In 2 cases，frozen section examination was performed in the surgery，and the frozen section examination result was inconsistent with the pathological diagnosis after the surgery.Thus a second surgery was performed. In 1 case，the primary hospital confused the patient’s preoperative biopsies with others，and the senior hospital did not confirm the biopsy result，which caused the misdiagnosis of malignancy and radical surgery.In 2 cases，surgeries were performed before the biopsy results had come out.In the last 2 cases，the diagnosis was incorrect because of lack of experience.Moreover，there wasn’t enough communication between the pathologists and the clinicians，which delayed the treatment.Conclusion Correct pathological diagnosis can contribute to the accurate clinical treatment，and reduce medical dispute.However，the pathological diagnosis has its limitations，e.g.，mainly depending on subjective judgments and experience.A correct cognition of pathological diagnosis has great significance to forensic practice.

biopsy;pathological diagnosis;medical dispute;forensic appraisal

DF795.4

A

10.3969/j.issn.1671-2072.2016.06.005

1671-2072-（2016）06-0023-05

2016-05-25

李影（1982—），女，主检法医师，主要从事法医学鉴定工作。E-mail:hxly139@163.com。