ESWL联合输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石临床分析

赵长永，李道兵，罗成功，田德美

(遵义医学院附属医院 泌尿外科，贵州 遵义 563099)



临床经验交流

ESWL联合输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石临床分析

赵长永，李道兵，罗成功，田德美

(遵义医学院附属医院 泌尿外科，贵州 遵义 563099)

目的 评价体外冲击波(Extracorporeal shock wave lithotripsy;ESWL)联合输尿管镜下钬激光碎石与单纯输尿管镜钬激光碎石，治疗输尿管结石的疗效与安全性。 方法 收集2014年1月至2015年12月我院输尿管结石患者的临床资料，筛查出ESWL+输尿管镜下钬激光碎石的30例，单纯输尿管镜下钬激光碎石的30例；记录各自的手术时间、术后出血及结石残余情况，术后留置尿管时间，患者住院时间等临床指标进行统计分析。结果 两组患者术前情况基本一致，结石直径(11.27±2.45) mm VS (11.53±2.89) mm，差异无统计学意义(P>0.05)。ESWL+URL组在手术时间(37.00±14.93) min VS (52.43±23.27) min，术后留置尿管时间(2.43±1.33) d VS (3.47±1.14) d及住院时间(7.53±2.29) d VS (9.93±2.79) d均优于单纯行URL组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后结石残余(0例VS 2例)，术后出血(0例VS 1例)差异无统计学意义(P>0.05)。结论 ESWL联合输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管结石，尤其是中上段结石较单纯输尿管镜钬激光碎石在缩短手术时间，减少术中结石漂移、降低术中冲水压，缩短平均住院日等方面都具有显著优势。

输尿管结石；输尿管镜；钬激光；体外冲击波碎石

输尿管结石是泌尿外科常见疾病，主要通过微创手术方式治疗，常用的有输尿管镜、经皮肾镜、体外冲击波碎石以及腹腔镜等微创治疗方法[1]。目的是尽可能通过较小创伤，去除输尿管局部解剖异常，解除梗阻，保护肾功能[2]。各自微创技术单独实施过程中都存在一定的缺陷，集中在术中结石漂移、手术时间过长、残余结石等方面[3-5]，我们将ESWL与URL联合应用后取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年1月至2015年12月我院实施输尿管结石患者的临床资料，筛选出ESWL+输尿管镜下钬激光碎石的30例，其中男20例，女10例，年龄26～74岁，平均(47.3±14.9)岁，左侧13例，右侧17例，轻、中、重度积水分别为13、12、5例，结石长径(11.27±2.45) mm；单纯输尿管镜下钬激光碎石的30例，其中男19例，女11例，年龄23～73岁，平均(46.7±10.4)岁，左侧12例，右侧18例，轻、中、重度积水分别为10、16、4例，结石长径(11.53±2.89) mm。两组患者均为单侧结石，且肾功能均正常。在性别、年龄，病情等资料差异无统计学意义(P>0.05)，可以进行比较。

1.2 治疗方法 ESWL+URL组30例采用国产深圳惠康第VI代碎石机，碎石功率10 KW，击打2000～2500次，先行体外冲击波碎石治疗，24～48 h内行输尿管镜下钬激光碎石治疗。URL组30例，单纯行输尿管镜下钬激光碎石治疗。两组患者均采用截石位，连续硬膜外麻醉。以Worf8/9.8硬性输尿管镜，斑马导丝引导下进入输尿管。采用合肥科瑞达激光设备有限公司生产的HANS-H85钬激光，功率50 W击碎结石，较大结石钳夹取出。术中均留置进口F5双J管，术毕留置F16双腔尿管。术后1月常规复诊，进行B超及KUB检查。

2 结果

2.1 两组患者在年龄、性别、结石长径、肾积水程度基本情况一致(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

表1 两组患者临床资料

患者情况URL组ESWL+URL组平均年龄(岁)46．7±10．447．3±14．9性别(男/女)19/1120/10左侧/右侧12/1813/17结石长径(mm)11．53±2．8911．27±2．45肾积水程度(轻/中/重)10/16/413/12/5

2.2 60例患者均一次手术成功，无输尿管穿孔、斯脱及肾脏破裂等严重并发症。ESWL+URL与URL组残石为(0例VS 2例)，P>0.05，差异无统计学意义。ESWL+URL与URL组术后出血为(0例VS 1例)，P>0.05，差异无统计学意义。ESWL+URL组在手术时间、住院时间、术后留置尿管时间等方面均优于URL组，P<0．05，差异有统计学意义(见表2)。

表2 两组患者疗效比较

评价指标URL组ESWL+URL组手术时间(min)52．43±23．2737．00±14．93术后留置尿管时间(d)2．43±1．333．47±1．14术后出血10术后残石20住院时间(d)7．53±2．299．93±2．79

3 讨论

输尿管结石是泌尿外科常见疾病，主要方法有保守治疗、体外冲击波碎石术( ESWL) 、输尿管镜碎石术(URL) 、经皮肾镜碎石术( PCNL) 、腹腔镜下输尿管切开取石术( LUL) 及开放手术等，主要趋势是微创技术逐步取代传统开放手术，输尿管结石的最佳治疗方法仍存在争议[6]。ESWL具有疗效可靠、非侵入性、痛苦小、不需要麻醉、可重复进行等优点，仍为输尿管结石治疗的一线方法[7]。输尿管上段结石，尤其是较大结石或积水较重者，使用单一体外冲击波碎石治疗效果差，单纯使用输尿管镜取石时间长，创伤大，肾盂术中压力高，术后有感染性休克风险，上段结石术中漂移，残余结石风险大，甚至由于输尿管镜下碎石冲水的过程中肾内压力过高导致肾脏破裂的可能性。此类结石适应于经皮肾镜取石[8]。但经皮肾镜取石费用相对较高，术中出血及术后栓塞风险大[9]。

本研究30例行ESWL联合输尿管镜钬激光碎石治疗无1例大出血患者，手术相对安全。先行体外冲击波碎石，可将输尿管中上段结石粉碎，术中我们发现结石均呈粉碎状态，说明体外碎石效果较好，但是单纯体外碎石排石效果较差，尤其合并炎性组织或息肉包裹结石者，且容易形成石街等并发症[10]。行URL之前，先行ESWL，结石大部分被击碎，明显降低了腔内操作时间；可以将结石击碎成更细小粉末利于排石；多数结石被体外碎石后已松动，利于插入输尿管导管或斑马导丝，降低输尿管损伤风险，同时避免肾盂内压力过高，降低患侧肾脏破裂等手术风险。手术操作时间缩短，术中输尿管尿道等损伤减小，术后留置尿管时间及住院时间缩短。

实体解剖和影像学显示输尿管中段在平卧位是处于较高点，术中碎石时，结石很容易飘移至输尿管上段甚至肾盂，因此术中可将患者体位头高臀低倾斜，插入导管可部分限制结石上移。对输尿管上段结石，体位均采取头高臀低位并将手术床抬高以方便输尿管镜手术；术中钬激光功率不宜太大，功率过大激光的冲力会使结石上移较快。应尽量碎石，不宜过多地从输尿管内取出结石，反复多次取石可能造成输尿管及尿道损伤，应充分利用输尿管蠕动功能，粉碎的结石可被自行排出。结石崁顿时间长，周围息肉包裹严重或输尿管炎性狭窄者，可先用3F或4F导管插入，通过息肉或狭窄后导管远端会有尿液溢出，然后在导管引导下用钬激光处理息肉、狭窄和结石。

研究显示ESWL联合输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管结石，尤其是中上段结石较单纯输尿管镜钬激光碎石在缩短手术时间，减少术中结石漂移、降低术中冲水压，缩短平均住院日等方面都具有显著优势。

[1] 陈书练，付逆，崔伟，等.三种微创手术治疗嵌顿性输尿管上段结石疗效比较 [J]．遵义医学院学报，2013，36(3)：239-245.

[2] 尹杰, 何国伟, 陈向新, 等. ESWL与腔内技术联合处理复杂性上尿路结石[J]. 中华泌尿外科杂志, 2004,25(4):23-25.

[3 ] 关晓峰，黎承杨，邓耀良.上尿路腔内取石术治疗上尿路结石并发尿源性脓毒血症的治疗策略[J].微创医学，2016,11(3)：326-328.

[4] 倪颖，周广臣，丁雪飞，等.“三部曲”腔内手术方案治疗嵌顿性输尿管上段结石效果观察[J].海南医学，2015,26(24)：3695-3697.

[5] 潘炜，姜永光，罗勇，等.钬激光治疗ESWL失败的输尿管上段结石78例分析[J].现代泌尿外科杂志，2011,16(2):120-122.

[6] Matlaga B R，Jansen J P，Meckley L M，et al.Treatment of ureteral and renal stones：a systematic review and meta-analysis of randomized，controlled trials[J].J Urol，2012，188(1)：130-137.

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[8] Kim S C，Kuo R L，Lingeman J E．Percutaneous nephrolithotomy：an update[J]．Curt Opin Urol，2003，13(3)：235-241．

[9] 张雪培，方可，王声政，等.经皮肾镜碎石术术中及术后出血风险因素分析[J].现代泌尿外科杂志，2016,21(2)：108-111.

[10] 刘莺，桂亚平，吴登龙，等.ESWL与输尿管镜激光碎石治疗输尿管下段结石的前瞻性研究[J].同济大学学报：医学版，2015,36(1):96-100.

[收稿2016-07-02;修回2016-09-21]

(编辑：王福军)

Clinical study on treatment of ureteral calculi with extracorporeal shock wave lithotripsy and ureteroscopy holmium:YAG laser lithotripsy

ZhaoChangyong，LiDaobing，LuoChenggong，TianDemei

( Department of Urinary Surgery， Affiliated Hospital of Zunyi Medical University，Zunyi Guizhou 563099，China)

Objective To compare the safety and efficacy of the ESWL combined with ureteroscopy holmium:YAG laser lithotripsy for ureteral calculi. Methods Collected clinical data of patients with ureteral calculi from January 2014 to December 2015 in our hospital. Select 30 cases of ESWL +holmium laserlithotripsy under ureter mirror, pure holmium laser lithotripsy under ureter mirror 30 cases ;The operation time, postoperative bleeding and residual stone, indwelling catheter time,hospital stay and other clinical indexes were analyzed .Results The preoperative condition of the two methods were pretty much the same，the stone diameter(11.27± 2.45) mm VS (11.53±2.89) mm showed no statistically difference (P> 0.05).In the operation time (37.00±14.93) min VS (52.43±37.00) min, indwelling catheter time (2.43±1.33) days VS (3.47±1.14) days and hospital stay (7.53±2.29) days VS (8.70±2.29) days in experimental groups were better than control groups, differences between the two groups were significant(P<0.05).Theresidual stone rate (0 VS 2 cases), postoperative bleeding (0 v 1 cases) showed no statistically difference between the two groups (P>0.05). Conclusion In the treatment of ureteral calculi,especially proximalureteral calculi, extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) and ureteroscopy holmium:YAG laser lithotripsy, could obviously shorten the operation time and indwelling catheter time,reduce the stone shifting, and lower intrapelvic pressure.

proximal ureteral calculi；ureter mirror；holmium laser；extracorporeal shock wave lithotripsy

李道兵，男，教授，硕士生导师，研究方向：泌尿系结石形成机制及微创治疗，E-mail:lidaobing6080@163.com。

R693

B

1000-2715(2016)05-0515-03