舍曲林对肿瘤伴发抑郁患者生活质量的影响

代沐华+李德强++韩阳

[摘要] 目的 探讨舍曲林对肿瘤伴发抑郁患者生活质量的影响。 方法 选取住院并符合标准的244例患者，根据抑郁量表（HAD）评估后分为抑郁组（n=172）和非抑郁组（n=72）。抑郁组患者除给予常规治疗外，还进行12周的舍曲林（25～75 mg/d）抗抑郁治疗。在基线及12周末采用汉密尔顿抑郁量表评估抑郁程度，采用健康状况调查表（SF-36）评估生活质量。 结果 健康状况调查表分析发现，基线时两组比较，抑郁组在健康状况调查表包括的8个维度得分均明显下降，两组差异具有高度统计学意义（P<0.01）；抗抑郁治疗后12周，抑郁组在生活质量的各方面较基线均显著改善（P<0.05）。多元相关分析表明抑郁程度、肿瘤分期与生活质量各个维度均存在显著的相关性。 结论 肿瘤伴发抑郁将显著降低患者的生活质量，抗抑郁治疗可显著改善患者的生活质量。

[关键词] 肿瘤；抑郁；生活质量；影响因素

[中图分类号] R749.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）27-0091-04

目前肿瘤正成为人类慢性疾病中增长速度最快的疾病[1]，躯体疾病伴发抑郁障碍已是全球十大公共卫生问题之一，抑郁可直接导致伤残、生活质量下降和治疗费用的增加（尤其是伴随其他慢性疾病时）[2-4]，但是目前对其治疗方案的研究仍较薄弱[5，6]。晚期肿瘤患者因健康受到威胁，躯体的完整性、家庭的稳定性以及生命安全感丧失，或者治疗效果不满意而感到失望，因此极易出现抑郁等心理问题。多数学者报道恶性肿瘤伴发抑郁的患病率约50%，住院的晚期肿瘤患者抑郁发生的比例更高。抑郁情绪可导致肿瘤患者长期生存率下降约20%，在控制了已知的几种社会人口学和生物学危险因素后，抑郁症状是使各种癌症患者生存时间缩短的一致性心理预测因素[7]。随着医学模式的转变，现代肿瘤治疗把提高和改善患者的生活质量作为临床治疗效果的重要评价指标。对于一些晚期肿瘤患者，改善其抑郁状态应该作为首要的目标[8]。要提高肿瘤患者存活期并改善生活质量，不可忽视抑郁障碍的筛查与防治[9]。本研究的目的是对肿瘤患者进行抑郁程度及生活质量的评估，同时对伴发抑郁的患者进行抗抑郁治疗，分析抑郁程度改善后患者生活质量的变化，并采用多因素分析方法确定影响肿瘤患者生活质量的主要因素，为改善肿瘤患者的生活质量提供科学依据。

1资料与方法

1.1 一般资料

研究对象来自2013年1月～2016年2月住院治疗的符合纳入标准的244例患者（其中呼吸系统肿瘤110例，消化系统肿瘤62例，血液系统肿瘤42例，其他系统肿瘤30例），采用医院抑郁量表（HAD）评定后分为抑郁组（n=172）和非抑郁组（n=72），两组患者基本情况见表1。入组标准：①预计生存期超过3个月；②恶性肿瘤；③既往无精神疾病史；④可自愿配合完成认知评估。

排除标准：①脑肿瘤及脑转移性肿瘤；②已服用抗抑郁药物患者；③痴呆与认知障碍；④严重脏器功能衰竭（脑钠肽、肝功能、肾功能检测值超过正常值上限的2倍以上）；⑤意识障碍；⑥年龄>80岁。所有研究对象及其监护人对研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法

这是一项开放性的对照研究，总共评估两次，分别为随访基线期与观察终点，整个研究间隔期为12周。基线访视主要采用医院抑郁量表（HAD）筛查（分界值为14分，总分越高表示抑郁程度越重），将满足标准的244例患者分为抑郁组和非抑郁组。抑郁组给予盐酸舍曲林（商品名：左洛复，辉瑞制药有限公司，H20057438）25～75 mg/d治疗（以改善症状为主，对剂量无要求），其余治疗与非抑郁组相同。在基线及观察终点分别进行评估。对两组患者的评估由两位经过培训的临床医师分别进行评估，在正式进行认知评估前进行标准化并进行小样本的一致性检验，κ值为0.81。

1.3 标准评定

1.3.1 抑郁评估 汉密尔顿抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD），此量表是精神科临床中常用的量表之一，中文版在抑郁人群中的信效度良好[10]。

1.3.2 生活质量评估 采用Short Form 36（SF-36）健康评估量表。其主要内容包括生理职能（role limitations-physical，RP）、生理功能（physical functioning，PF）、活力（vitality，VT）、躯体疼痛（bodily pain，BP）、情感职能（role limitations-emotional，RE）、总体健康（general health，GH）、社会功能（social functioning，SF）和精神健康（mental health，MH）八个维度。评估表得分后折算标准分，其转换公式为：（原始分数-最低可能分数）/可能分数范围×100。各个维度标准分值范围0～100分，分值越高健康状况越好。目前国内对中文版的SF-36进行了效度及信度的评估，评估结论认为其信度及效度良好[11]，同时也有研究认为其对中老年人生活质量的评估仍有较高的信度及效度[12]。

1.4 统计学分析

统计结束后将所有整理数据输入计算机，采用SPSS17.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，各变量与生活质量之间的关系采用多元线性相关回归方法分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 两组疾病资料与人口学特征比较

两组患者在性别、年龄、受教育年限、肿瘤的部位、分期差异无统计学意义（P>0.05），但患者的体重指数（t=3.90，P<0.01）和HAD评分（t=19.45，P<0.01）均有显著差异。见表1。

2.2 两组抑郁评分比较

两组患者的抑郁评分在两次测试中均具有显著差异（P<0.05）。见表2。

2.3 两组生活质量评分比较

由表3可见，基线状态下，抑郁组的生活质量与非抑郁组比较如下8个维度均显著减低，差异具有高度统计学意义（P<0.01）。经过12周治疗后，抑郁组生活质量的各个维度均有提高，前后比较差异具有统计学意义（P<0.05）。在研究进行过程中，出现患者脱落情况（失访或死亡），抑郁组共脱落22例，非抑郁组共脱落10例。

2.4 多元线性回归与相关的分析结果

为分析肿瘤患者生活质量与各个指标的关系，将所有数据汇总，以生活质量八个维度的评分作为因变量，以患者的基础资料、HAMD变化值、肿瘤分期等变量进行分析，具体结果见表4。结果表明肿瘤患者生活质量与抑郁评分及肿瘤分期有相关性。

3讨论

肿瘤相关性抑郁是指患者因肿瘤的诊断、治疗及并发症等相关因素所导致的使其失去精神常态的情绪病理反应[13]，恶性肿瘤最常见的情绪障碍为抑郁，临床主要表现为睡眠障碍、情绪低落、兴趣缺乏、疲乏等，国内研究发病率为25%～75%，国外报道为3.7%～58%[14]，且相关研究已证实肿瘤伴发负性情绪，降低患者的生存质量及预后[15]。在本研究中，共有244例肿瘤患者入组，基线时两组患者的性别、年龄、受教育年限、肿瘤部位及分期等无统计学差异，保证了研究对象的均衡性。从研究结果分析，抑郁组有172例，占总人数的70.5%，发病率较高，可能与患者多为Ⅲ期或Ⅳ期肿瘤有关，亦可能与评估工具的差异有关。经过舍曲林抗抑郁治疗后，抑郁组的抑郁评分显著下降，治疗效果明显，且差异具有高度统计学意义（P<0.01），但仍高于非抑郁组，表明舍曲林对改善抑郁症状有较好的疗效，同时也说明抑郁组的抗抑郁治疗还需更长时间。肿瘤共病抑郁的发病机制较为复杂，不能单纯的归结于单胺能神经递质的降低。舍曲林是临床常用的SSRI类抗抑郁药物，但临床研究发现舍曲林临床抗抑郁的疗效约60%～80%[16，17]，但目前肿瘤患者抑郁的发病机制尚未完全明确，动物实验研究认为可能涉及内分泌、神经、免疫系统等多个方面的功能，社会心理因素也是发病的重要因素[18]。因此，对肿瘤伴发抑郁患者的治疗需要多方面、多角度进行综合治疗。

肿瘤的诊断给患者带来巨大压力，严重影响其生活质量。随着医学模式的改变，临床上对肿瘤的治疗不仅局限于控制肿瘤的生长及延长生存期[19]，更充分强调对肿瘤伴发抑郁患者进行更好的综合治疗和管理[20，21]。目前越来越多的研究者关注到肿瘤伴发抑郁患者的生活质量问题，Sharp等[1]研究认为针对肿瘤伴发抑郁患者进行综合抗抑郁治疗和一般治疗后，抗抑郁治疗组的患者比一般治疗的患者有更少的抑郁症状、疲劳及躯体疼痛，同时拥有更高的生活质量及健康状况。同时国内学者研究发现对于肿瘤伴发抑郁的患者，其配偶或主要照顾人的生活质量亦受到较大影响[22]。在本研究中，我们分析了肿瘤患者的抑郁情况，同时分析了肿瘤伴发抑郁及无抑郁患者的生活质量及治疗后改善情况，由表3可知，在基线状态下，两组相比较，抑郁组生活质量在各个维度得分均较低，差异具有高度统计学意义（P<0.01）；经过治疗抑郁症状得到改善后，两组在总体健康（GH）得分具有统计学差异，其余各个维度的差异无统计学意义，治疗前后抑郁组生活质量评分较前升高，生活质量明显改善。我们进一步分析了各个因素对肿瘤患者生活质量影响，得到抑郁程度、肿瘤分期等显著影响肿瘤患者的生活质量。肿瘤的临床分期是无法逆转的，但肿瘤伴发抑郁可通过药物较好的控制，合理使用抗抑郁药物是一个可靠的选择，并且有研究显示通过药物等抗抑郁治疗可以很好地降低抑郁症状、改善其生活适应能力，从而改善生活质量[23]。影响生活质量的因素多样，Manafu等[24]的研究还提示研究人群的抑郁情况、经济收入、肥胖等与其生活质量密切相关。

综上所述，肿瘤患者不仅生理健康受到损害，更损害其心理健康，及时发现肿瘤伴发抑郁的患者，通过抗抑郁药物等治疗，不仅能够改善患者情绪状态，更能够提高其生活质量。

[参考文献]

[1] Sharp M，Walker J，Martin P，et al. Integrated collaborative care for comorbid major depression in patients with cancer（SMaRT Oncology-2）：A multicentre randomised controlled effectiveness trial[J]. Lancet，2014，（384）：1099-1108.

[2] Vos T，Flaxman AD，Naghavi M，et al. Years lived with disability（YLDs） for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010：A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J]. Lancet，2012，（380）：2163-2196.

[3] Moussavi S，Chatterji S，Verdes E，et al. Depression，chronic diseases，and decrements in health：Results from the World Health Surveys[J]. Lancet，2007，（370）：851-858.

[4] Egede LE. Major depression in individuals with chronic medical disorders：Prevalence，correlates and association with health resource utilization，lost productivity and functional disability[J]. Gen Hosp Psychiatry，2007，29：409-416.

[5] Walker J，Holm Hansen C，Martin P，et al. Prevalence，associations，and adequacy of treatment of major depression in patients with cancer：A cross-sectional analysis of routinely collected clinical data[J]. Lancet Psychiatry，2014，1（5）：343-350.

[6] Holahan CJ，Pahl SA，Cronkite RC，et al. Depression and vulnerability to incident physical illness across 10 years[J].J Affect Disord，2010，123（1-3）：222-229.

[7] Lloyd-Williams M，Shiels C，Taylor F，et al. Depression--an independent predictor of early death in patients with advanced cancer[J]. J Affect Disord，2009，113（1-2）：127-132.

[8] Breitbart W，Rosenfeld B，Gibson C，et al. Meaning-centered group psychotherapy for patients with advanced cancer：A pilot randomized controlled trial[J]. Psychooncology，2010，19（1）：21-28.

[9] Ina K，Sugiyama A，Yuasa S，et al. Depression screening test for patients with metastatic gastric and colorectal cancer[J]. Gan To Kagaku Ryoho，2010，37（6）：1059-1063.

[10] Zheng YP，Zhao JP，Phillips M，et al. Validity and reliability of the Chinese hamilton depression rating scale[J]. Br J Psychiatry，1988，152：660-664.

[11] Lee YT，Liu SI，Huang HC，et al. Validity and reliability of the Chinese version of the short form of quality of life enjoyment and satisfaction questionnaire（Q-LES-Q-SF）[J].Qual Life Res，2014，23（3）：907-916.

[12] 梁治学，胡燕. SF-36量表应用于我国中老年人的信效度评价[J]. 医药卫生，2015，9（11）：49.

[13] 吴俊兰，肖菊香. 癌症相关性抑郁的发生机制[J]. 现代肿瘤医学，2011，19（2）：380.

[14] 王晓星. 加味逍遥颗粒改善肿瘤相关性抑郁的临床研究[D]. 北京中医药大学，2013.

[15] Yang YL，Liu L，Wang XX，et al. Prevalence and associated positive psychological variables of depression and anxiety among Chinese cervical cancer patients：A cross-sectional study[J]. PLoS One，2014，9（4）：e94804.

[16] 张吉营，高静芳. 舍曲林治疗老年抑郁症的临床观察[J].中国医院药学杂志，2007，7（6）：791-792.

[17] Schneider LS，Nelson JC，Clary CM，et al. A 8-week multicenter，parallel-group，double-blind，placebo-controlled study of sertraline in elderly outpatients with major depression[J]. Am J Psychiatry，2003，160（7）：1277-1285.

[18] Levkovich I，Cohen M，Pollack S，et al. Cancer-related fatigue and depression in breast cancer patients post-chemotherapy：Different associations with optimism and stress appraisals[J]. Palliat Support Care，2015：13（5）：1141-1151.

[19] Costa DSJ，Aaronson NK，Fayers PM，et al. Testing the measurement invariance of the EORTC-C30 across primary cancer sites using multi-group confirmatory factor analysis[J]. Qual Life Res，2015，24（1）：125-133.

[20] Haddad M. Depression in adults with a chronic physical health problem：Treatment and management[J]. International Journal of Nursing Studies，2009，46：1411-1414.

[21] Institute of Medicine. Cancer care for the whole patient：Meeting psychosocial health needs[M]. Washington，DC：National Academies Press，2008.

[22] Li Q，Xu Y，Zhou H，et al. Factors influencing the health-related quality of life of Chinese advanced cancer patients and their spousal caregivers：A cross-sectional study[J]. BMC Cancer，2016，2（16）：586.

[23] Bortolozzi A，Castane A，Semakova J，et al. Selective siRNA-mediated suppression of 5-HT1A auto-receptors evokes strong anti-depressant-like effects[J]. Mol Psychiatry，2012，17（6）：612-623.

[24] Manafu E，Nemet C，Jarit I. Epidemiologic research regarding the impact of risk factors on health-releated quality of life in cancer patients[J]. Rev Med Chir Soc Med Nat Lasi，2016，120（2）：424-428.

（收稿日期：2016-07-12）