影响重症脑梗死患者上消化道出血预后的因素分析

郑艳 陈岚 余倩

(贵州省人民医院神经内科，贵州 贵阳 550002)



△通信作者

影响重症脑梗死患者上消化道出血预后的因素分析

郑艳 陈岚△余倩

(贵州省人民医院神经内科，贵州 贵阳 550002)

重症脑梗死； 上消化道出血； 胃管

上消化道出血常表现为急性大出血，是临床常见急症，在有严重伴随病、复发性出血患者中病死率可达25%～30%。同时上消化道出血也是重症颅脑损伤患者常见并发症，在重型颅脑损伤中可高达40%～80%, 急性重症脑梗死中发病风险高达 75%以上 ，主要表现为应激状态下产生的急性糜烂出血性胃炎乃至溃疡[1]。本文就影响上述患者预后的因素作一分析，进一步探讨重症脑梗死并上消化道出血患者的治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2013年12月至2015年 12月我科ICU收治的60例重症脑梗死(大面积脑梗死及脑干等重要部位梗死)并上消化道出血患者作为观察对象，男38 例 ， 女 22 例 ； 年龄 35～78(64.5±3.3) 岁 。所有患者均行头颅 CT 或MRI 确诊急性脑梗死 ；所用患者均上有胃管，同时所选患者病前无消化道疾病史。 合并上消化道出血诊断：临床表现有咖啡色呕吐物或从胃管内抽出咖啡色液体、排柏油样便或黑便， 大便隐血呈强阳性， 血常规检查血红蛋白水平下降 >2 g/L(排除其他原因)。所选患者在出现上消化道出血后均以质子泵抑制剂抑酸，胃注止血药物治疗，同时将上述观察者按上消化道出血停止时间分为<5 d(42例)，≥5 d(28例)两组，进一步观察。

1.2 观察指标 观察对比两组患者神经功能缺损程度、意识障碍损害程度 、是否并发肺部感染、多器官功能障碍综合征(MODS)及死亡率等指标。

1.3 评定标准 (1)神经功能缺损程度 ： 参照美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评定 ；(2)意识障碍程度 ： 参照哥拉斯哥昏迷量表积分(GCS)评定，14～15分为清醒，8～13分为意识障碍，≤7分为浅昏迷 ， ≤ 3 分为深昏迷 。

2 结 果

60例重症脑梗死并上消化道出血患者中出血停止时间<5 d为42例，≥5 d为28例，两组患者在NIHSS评分、GCS评分、MODS及死亡率方面均有差异，差异有统计学意义(P<0.05)。结果显示NIHSS评分越高，GCS评分越低，并有MODS比率越高者上消化道出血时间较长，且死亡率相对较高(见表1)。其中有6例患者以上消化道出血量少(胃管中持续引流咖啡色物20～30 mL/d)，出血时间长为主要表现，后行床旁胃镜检查后显示除胃部有多处黏膜损害，其食道也见黏膜损害，考虑与胃管有关，拔出胃管后1～2 d上消化道出血停止。

表1 重症脑梗死并上消化道出血患者预后的因素分析

注：两组相比，除肺部感染外，其他项P均<0.05。

3 讨 论

本研究中发现NIHSS 评分越高，GCS 评分越低，伴MODS者其上消化道出血时间较长，不易停止，且死亡率较上消化道出血停止时间短的患者高，提示预后差。NIHSS 评分越高，表示神经损害越重，严重脑梗死急性期往往伴有脑基底节区、丘脑、脑干损伤，当丘脑下部、丘脑、边缘系统及下行自主神经纤维结构和功能损伤时，可影响副交感神经，导致胃泌素分泌增加，导致胃酸、胃蛋白酶分泌增多，促进黏膜及血管损伤，引起糜烂及出血[2]。严重应激状态下，机体不能维持胃黏膜正常循环，造成黏膜缺血、缺氧，导致上皮细胞分泌黏液和碳酸氢盐减少，局部前列腺素合成不足，以致pH下降，黏膜及血管进一步损伤，引起糜烂及出血，根据病情越重的患者上消化道出血不易停止，考虑可能与应激持续存在有关。另一方面急性脑梗死所致的MODS在临床上是常见的高致残率、高病死率的并发症[3]，在重症患者中更为明显。MODS可导致胃肠道黏膜及黏膜下层充血、水肿、黏膜糜烂、灶性出血和脱落，出现急性糜烂性胃炎或应激性溃疡，导致出血。重症脑梗死患者病情越重，易并发肺部感染，机体应激持续时间长，感染及应激导致MODS形成，根据本研究结果考虑上述因素相互作用，促进并加重上消化道出血，使其不易停止。

本研究发现有6例患者以上消化道出血量少，出血时间长为主要表现，床旁胃镜提示除胃部有多处黏膜损害，其食道也见黏膜多处损害，未见溃疡，考虑与胃管有关，拔出胃管后1～2 d出血停止。延长胃管置入长度可以降低鼻饲患者的反流率、误吸率、呛咳率、肺炎及腹泻发生率，但对于上消化道出血发生率没有优劣[4]。故出血考虑可能与胃管对食管及胃部造成的物理损伤有关，重症脑梗死患者中几乎均使用鼻饲，但胃管相关的上消化道出血发生率较低，其相关因素有待进一步研究。

在重症脑梗死患者中，往往伴有意识障碍，病情危重, 常引发严重而持久的 应激，植物神经功能紊乱，上消化道出血为常见并发症，患者神经功能损害越重、意识障碍越重，并有MODS的上消化道出血预后差，出血时间长。神经功能损害重，意识障碍重由疾病本身决定，减少MODS的发生有利于上消化道出血的停止。同时当出现出血量不大，但一般上消化道处理效果差的患者要警惕胃管的物理损害，这样的患者拔出胃管后上消化道出血迅速停止。

[1] 石俊，刘超，玄汉石．重症颅脑患者营养及代谢支持的应用进展[J]．中华神经外科杂志，2005，21(4)：254-255．

[2] 焦晓莉.脑梗死并上消化道出血的临床特点分析[J].宁夏医学杂志，2013，35(2)： 159-160.

[3] 洪志，郭富堂，朱汉英．急性脑血管病所致多器官功能衰竭特点[J]．中风与神经疾病杂志，1991，8(2)：87-88．

[4] 张玉香，张玉榕，曹建华．急性脑卒中合并吞咽困难患者留置胃管长度的临床研究[J]．中华现代护理杂志，2011，17(12)：1372-1374．

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