高龄老年患者起搏器植入术出院后肩关节主动活动时间与肩周炎发生率的相关性研究

张吕曼 高春红

(南京医科大学第一附属医院老年医学科，江苏 南京 210029)



·论 著·

高龄老年患者起搏器植入术出院后肩关节主动活动时间与肩周炎发生率的相关性研究

张吕曼 高春红

(南京医科大学第一附属医院老年医学科，江苏 南京 210029)

目的 了解高龄老年患者起搏器植入术出院后肩关节主动活动时间与肩周炎发生率的相关关系。方法 回顾调查233例于本科室接受起搏器植入的患者，纳入本研究患者143例，根据患者出院后开始主动活动肩关节的时间，分为早期活动组(出院3 d内开始主动活动)、中期活动(出院后4～7 d开始主动活动)以及延期活动组(出院7 d以后才开始主动活动)，三组患者的年龄、性别以及术后卧床时间差异均无统计学意义(P>0.05)。结果 总计17例(11.89%)患者出现肩关节疼痛，早期、中期和延期活动组出现肩关节疼痛的患者分别为2例(4.4%)、5例(10.0%)和10例(21.3%)(P=0.039)，其疼痛的平均持续时间分别为(3.00±1.41)、(5.60±0.89)和(12.88±6.92)周(P=0.037)。总计18例(12.59%)患者出现肩关节活动受限，三组出现该现象的患者例数分别为3(6.7%)、6(12.0%)和9(19.1%)(P=0.195)，其活动受限持续时间分别为(3.33±1.53)周、(7.67±1.50)周和(13.38±5.85)周(P=0.013)，三组均未出现囊袋出血需要清创或切口裂开等并发症。结论 对高龄老年患者起搏器植入术后越早进行肩关节康复训练，则肩周炎发生率越低，疼痛时间越短，并且肩关节早期康复并不增加囊袋血肿、切口裂开和电极脱位及电极断裂的概率。

高龄老年患者； 起搏器植入； 肩关节主动活动时间； 肩周炎； 护理

近年来，人工心脏起搏技术迅速发展并成为治疗缓慢性心律失常唯一直接有效的方法。术后常见的并发症有电极脱位、囊袋血肿、感染、起搏器功能障碍等。但由于高龄患者的增加，以及术侧肢体制动、伤口疼痛等因素的影响，起搏器术后发生术侧肩部疼痛及活动障碍的情况有增加的趋势，影响患者术后的生活质量[1]。肩周炎在起搏器植入术后随访过程中较为常见，其主要原因大多与术后肩关节活动过少有关，导致组织粘连，从而引起类似肩周炎的肩关节疼痛、活动受限等，给患者带来不适的同时，也增加患者的心理负担，不利于患者远期康复，降低其生活质量。尽管院内健康教育常规进行康复宣教，患者出院后由于惧怕疼痛等多种原因，往往不愿意主动活动肩关节。少数研究[1]表明，早期康复有助于起搏器术后肩关节疼痛和活动受限的缓解，鉴于老年患者生理、心理方面的特殊性，在该人群中的情况尚未知晓。本研究旨在通过回顾性调查高龄老年起搏器植入术患者术后肩关节主动活动时间与肩关节疼痛的关系，以指导老年患者进行早期肩关节康复训练，降低术后肩周炎的发生率，提高患者的生活质量。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年4月-2015年3月于我院老年心血管内科行起搏器植入的老年患者233例。纳入标准：(1)年龄≥65岁。(2)有起搏器植入指征。排除标准：(1)脉冲发射器更换。(2)植入性心脏转复除颤器(ICD)植入或心脏再同步治疗(CRT)(包括三腔起搏除颤器，即CRT-D)。(3)有肩周炎病史或肩关节慢性疼痛病史。(4)无法配合随访者。其中20例年龄小于65岁，30例65岁以上脉冲发射器更换，23例65岁以上患者诉肩周炎或慢性肩关节疼痛病史，7例65岁以上接受ICD/CRT/CRT-D植入，2例因各种因素不愿接受随访，8例失访。因此，总计143例患者纳入本研究，其中，女性63例、男性80例；平均年龄(76.53±8.12)岁。根据患者出院后开始主动活动肩关节的时间，将患者分为三组：早期活动组(出院3 d内开始主动活动)45例、中期活动组(出院后4～7 d开始主动活动)50例、延期活动组(出院7 d以后开始主动活动)47例，三组患者的年龄、性别以及术后卧床时间等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 肩周炎诊断标准 患侧肩关节疼痛伴夜间痛；肩关节主动、被动活动均明显受限，上举<100°，外旋小于健侧的一半；肩关节正侧位X线片显示关节正常；排除创伤骨折、风湿性关节炎、肿瘤等因素。

1.2.2 起搏器装置植入与围手术期管理、宣教 常规于左侧锁骨、利多卡因局麻下行起搏器植入，穿刺左侧锁骨下静脉行电极植入，于胸大肌筋膜前制作囊袋，术后沙袋压迫6 h，术后6～8 h下床活动。术后第2天按照康复师制订的早期功能锻炼康复计划进行肩关节康复训练，责任护士指导练习，循序渐进，每天进行2～3次，每次5～15 min。在指导过程中，鼓励患者及家属提问，并及时解答问题，针对患者情况进行具体指导。出院后患者在家继续按照上述运动方案序贯进行功能锻炼。

1.2.3 随访 术后常规于3个月、6个月后进行门诊随访，采集病史(询问肩关节疼痛、受限相关问题)并测定起搏器电池、电极参数。

2 结果

2.1 肩关节疼痛、活动受限情况 见表1。

表1 患者肩头节疼痛、活动受限情况比较±s) 例(%)

2.2 并发症发生率 围手术期分别有1例患者出现电极脱位需要复位，1例患者出现锁骨挤压综合征，导致电极绝缘层破裂，分别出现在中期活动组和晚期活动组。三组均未出现囊袋出血需要清创或切口裂开等并发症。

3 讨论

3.1 起搏器植入后肩周炎的发生率 李继文等[1]对117例起搏器植入患者术后进行随访后发现，若未进行早期功能锻炼，术后一个月发生肩关节疼痛的发生率可达29.1%(16/55)，同时，他们发现高龄患者是起搏器术后出现肩关节疼痛的易患因素；早期活动并不增加起搏器术后的并发症，如电极脱位、断裂、切口裂开等的发生。老年人因其生理和心理上的特殊性，其围手术期并发症的发生率和年轻人不同。本研究入选的患者平均年龄为76.5岁，与李继文等的数据相比，其术后肩关节疼痛的发生率相对偏低，可能为老年患者痛阈较高。而本研究中肩关节活动受限的发生率明显高于李继文等的研究，王燕娜[2]对35例高龄老人(平均年龄79岁)的随访发现，肩关节活动受限的发生率为17.1%，与本研究类似。

德国波恩大学Thomas Korte医生等[3]对50例ICD植入患者进行的随访发现，在术后第3个月，40%的患者存在肩关节主动外展功能受限，60%的患者肩关节向前屈曲功能下降，16%的患者肩关节外旋功能下降，61%的患者诉肩关节疼痛，48%的患者患侧肩关节抬高。因ICD脉冲发射器较普通起搏器大，脱位率高，术中缝合操作较普通起搏器多；电极明显较普通起搏电极粗，肩关节和第一肋间的间歇以及锁骨下静脉的负荷较重，因此，其ICD术后肩关节疼痛及运动障碍的发生率较普通起搏器高。

3.2 肩周炎与术后活动的关系 李继文等[1]的临床研究发现，早期锻炼组术后一个月出现肩关节疼痛的发生率比对照组明显降低(9.9% vs 29.1%)。美国德州西南医学中心的James Daniels医生[4]对心率管理装置植入患者进行随访发现，对照组有33.3%(7/22)的患者术后一个月时诉肩关节疼痛，而运动组仅4.3%(1/23)的患者在术后一个月时诉肩关节疼痛。这些研究的结果与本研究的发现一致，且在本研究中，随着术后活动的提前，肩关节疼痛的发生率随之降低。

3.3 术后早期活动与电极相关并发症的关系 早年起搏器植入术后通常需要患者卧床3～7 d，随着电极工艺的进展和植入技术的提高，主动电极的使用越来越普及。主动电极为一种头端带有螺旋的电极，术中可钻入心肌内膜，从而起到固定作用，这种电极的脱位率明显较既往使用的被动翼状电极要低。周娟华等[5]对116例老年人(平均年龄72岁)的随访研究发现，术后6 h下床较术后24 h并不增加电极脱位、囊袋出血等并发症。因此，起搏器术后的制动要求越来越低，部分单位甚至建议患者术后2 h即下床活动，这彻底颠覆了以往的观念。James Daniels等[4]的研究发现，与术后早期运动相关的并发症，如出血、电极脱位或切口裂开等并未见增加。本研究的数据中同样没有发现早期活动组增加并发症发生率，因此术后早期活动是安全的。

3.4 出院前宣教的改进和出院后早期随访的重要性 陈静[6]对117例起搏器植入患者的临床研究发现，通过情景短片进行术后宣教肩关节活动，可明显降低术后肩部疼痛(29.1% vs 9.7%)和肩关节活动受限(9.1% vs 0%)的发生率。出院前常规宣教，以及术后康复的床边指导，确实可以从一定程度上降低患者出现肩关节疼痛、活动受限等情况；然而，患者出院后还是常因惧怕疼痛而拒绝活动，因拒绝活动而肩关节粘连加重，从而导致肩关节障碍时间延长；加之患者年老、记忆力差，往往不能记清出院宣教内容。因此，宣教不应随着患者的出院而终止，可以通过电话、网络等现代化方式进行出院后早期远程随访，以此提高患者的依从性，改善患者的生活质量。

综上所述：起搏器植入术后患者发生术侧肩痛和关节活动障碍在临床容易忽视，而在本研究中发现，对高龄老年患者起搏器植入术后越早进行肩关节康复训练，则肩周炎发生率越低，疼痛时间越短，并且肩关节早期康复并不增加囊袋血肿、切口裂开和电极脱位及电极断裂的概率。因此，术后早期进行循序渐进的功能锻炼方案是有效且安全的，具有进一步在临床推广应用的价值。

[1] 李继文,邵丹,蒋萍,等.永久起搏器植入术后早期功能锻炼的临床研究[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2012,26(1):44-47.

[2] 王燕娜.高龄患者心脏起搏器植入术后并发症的原因分析及护理[J].中外医学研究,2010,8(26):136-137.

[3] Korte T,Jung W,Schlippert U,et al.Prospective evaluation of shoulder-related problems in patients with pectoral cardioverter-defibrillator implantation[J].Am Heart，1998,135(4):577-583.

[4] Daniels JD,Sun S,Zafereo J,et al.Preventing shoulder pain after cardiac rhythm management device implantation:a randomized,controlled study[J].Pacing Clin Electrophysiol，2011，34(6):672-678.

[5] 周娟华.张珠凤.老年患者永久起搏器安装术后卧床时间对并发症的影响[J].浙江实用医学2012,17(4):313-314.

[6] 陈静.情景短片在永久起搏器植入术后早期功能锻炼中的应用[J].当代护士，2014(12)：28-29.

Study for the correlation between active time of shoulder joint movement and incidence of periarthritis of shoulder for discharged elderly patients after pacemaker implantation

Zhang Luman, Gao Chunhong

(DepartmentofGeriatrics,TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029)

Objective To understand the correlation between active time of shoulder joint movement and incidence of periarthritis of shoulder for discharged elderly patients after pacemaker implantation.Method A retrospective study was made on 233 patients who received pacemaker implantation in our university, and 143 patients were enrolled in this study, According to the active shoulder movement time for patients after discharge, the patients was divided into early activity group (within three days out of the hospital began to active activity), medium-term activity groups(4 to 7 days after discharge to active activity), and extension activities group(discharged 7 days later began to take the initiative to shoulder joint activity). The patients' age, gender, and post-operative bed time for the three group were no statistically significant difference(P>0.05).Results A total of 17(11.89%)patients was shoulder joint pain. The patients with shoulder joint pain for early, mid and extension activities group was 2(4.4%), 5(10.0%)and 10(21.3%)respectively(P=0.039).The average duration of pain were(3.00+1.41),(5.60+0.89)and(0.89+6.92)weeks(P=0.037).A total of 18 patients(12.59%)developed shoulder joint activity limitations, patients in three groups appear the phenomenon was 3(6.7%), 6(12.0%) and 9(19.1%)respectively(P=0.195).The limited activity duration were(3.33+1.53),(7.67 +1.50)and(1.50 +5.85)weeks(P=0.013).Two groups did not appear pouch complications such as bleeding need debridement or incision dehiscence.Conclusion The sooner after pacemaker implantation in patients with older bodies to carry on the shoulder joint rehabilitation training, the lower the incidence of periarthritis of shoulder, the shorter the time pain. Early rehabilitation and shoulder joint did not increase the pouch hematoma, incision dehiscence and electrode and electrode dislocation, fracture probability.

The elder patients; Pacemaker implantation; Shoulder joint initiative activity time； Periarthritis of shoulder； Nursing

国家临床重点专科建设补助资金项目(编号：财社[2010]305号)

张吕曼(1986-)，女，江苏南京，本科，护师，从事临床护理工作

高春红，E-mail：gao22095@163.com

R473.54，R654.2

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.22.003

2016-04-10)