动态血压监测应作为高血压患者常规监测手段

那开宪

中国人群中至少有30%的急性冠心病事件、59%的出血性脑卒中和约40%缺血性脑卒中与高血压有密切关系。只有及时、准确、合理、有效地诊断和治疗高血压才能降低高血压给人类带来的危害。动态血压监测和诊室测血压相比，具有方便、变异性小、能测量24h血压等特点，对高血压的诊断、预测靶器官损害、评价降压治疗的疗效起着重要的作用。动态血压监测预测一心血管事件的能力优于诊室血压，动态血压监测与临床前靶器官损害的相关性优于诊室血压。但是目前基层临床对动态血压监测应用的意义认识不足，许多患者更是认为意义不大，这是十分错误的，不利于对高血压的防治。

【案例介绍】

多次测量血压正常，未必代表控制良好

患者，女，62岁。前年退休后，常感到头部不适（患者描述为“如同被套了紧箍咒”），头晕，且颈项有不适感，这种感觉在晨起和上午时明显，下午就好很多。近几个月来，患者头晕、头胀感更为明显，多次到医院就诊，检测血压正常，做颈椎片显示骨质轻度增生。近2年来，先后奔波于几个大医院，做过3次脑CT，2次脑磁共振，均未发现异常，前阶段，还做了脑部血管造影，也未发现异常，诊断为脑供血不足。服用很多西药，均不见好转，于是患者去中医医院寻求中医治疗。服用40～50剂中药，效果不明显。患者感到十分苦恼，经推荐来我院治疗。

笔者仔细询问了患者病史，患者本人及其父母兄妹均有高血压。尽管白天她多次测量血压均在正常范围，但是仍有头晕、头胀感，并且颈项不适感以早晨和上午明显，下午缓解。不过患者从未测量过清晨时段血压，于是嘱咐患者做24h血压监测（动态血压监测），但患者坚持认为自己已经测量了很多次血压均属正常，没有必要再测动态血压。面对如此倔强的患者，笔者只好退而求其次要求其凌晨测量一下血压，患者同意。

半个月以后，患者又来就诊，诉其自上次看病后，在凌晨测了几次血压，均为150/90mmHg，然而待其吃完早饭后再次测量时，血压正常。由于连续几次在凌晨测血压，血压均在150/90mmHg，遂又让丈夫在凌晨1：00左右给她测量血压，血压竟达160/110mmHg，凌晨5：00左右又测血压达160/90mmHg。此时，她才相信自己的血压并非如以往所认为的“控制正常”。于是今天来找笔者诊治，要求做动态血压监测。

经做动态血压监测，患者的血压表现为夜间高血压，从晚上23：00许，血压开始升高，到凌晨2：00～3：00时达到高峰160～170/90～100mmHg，尔后血压开始下降，到早晨6：00许，血压趋于正常。根据血压变化情况，该患者的血压特点为非杓型血压。于是嘱咐患者每晚睡前服用1次降压药物（尼群地平），经治疗患者头晕、头胀的症状明显好转。在服药的第2周，患者头晕、头胀的状况消失，再做动态血压监测，夜间血压恢复正常，呈现杓型血压特点。

【知识拓展】

动态血压监测在国内外均受到高度重视

近些年来国外指南如JNC7指南、2013年ESH指南、JNC8指南、2014年ESH指南、2014年日本高血压指南等重大指南以及我国高血压指南均强调了诊室外血压监测，即动态血压监测和家庭血压监测（尤其是动态血压监测）在诊断高血压、预测心血管风险等方面具有重要的补充作用。

2015年ESH年会中强调，同前门大衣和隐形高血压的患病率不容乐观。最新的研究结果显示，白大衣和隐匿性高血压进展为持续性高血压的风险是正常血压人群的数倍，因此对于白大衣和隐性高血压的诊断显得十分重要，会议认为，动态血压和家庭血压监测（尤其是动态血压监测）对于白大衣高血压、隐匿性高血压的诊断发挥着重要的作用。并根据其监测情况做早期干预，以利于保护患者靶器官和预防心脑血管疾病，从而提高患者的生存质量。

动态血压监测具有明显的优势

纵观国内外高血压指南，对动态血压监测已提高到一个相当高的高度去认识，其优势在于以下几点。

更为客观地反映血压情况

去除了偶测血压的偶然性，避免了情绪、运动、进食、吸烟、饮酒等因素对血压造成影响，具有更好的重复性，更为客观真实地反映患者血压情况。

动态血压监测可发现偶测血压不易发现的血压升高患者，尤其是对于夜间血压升高者，对高血压的诊断、预测靶器官损害、评价降压治疗的疗效起着重要的作用。对白大衣高血压、隐匿性高血压、早期无症状的高血压或临界高血压患者，提高了检出率，使之得到及时治疗。

另外，妊娠妇女中白大衣高血压的发生率可达到30%，而且有研究发现，白大衣高血压的妊娠妇女进行剖宫产的比例明显升高。因此，对妊娠产妇进行动态血压监测比测量诊室血压更为重要，对正确治疗有指导意义。

研究表明，家庭自测血压与动态血压监测相比，诊断白大衣和隐匿性高血压特异性高、敏感性低。因此，家庭自测血压可以作为动态血压监测的补充。

能反映血压一天内的变化节律

动态血压监测可以获得更多的血压数据，动态血压监测能反映患者一天内的血压变化节律。可显示出24h的平均血压、白昼和夜间平均血压，以及血压升高所占比例、一定时间内血压升高的总和等。可全面地反映不同环境下的血压变化，能实际反映血压在全天内的变化规律。有研究表明，“非杓型”及“深杓型”高血压较“杓型”高血压有更严重的靶器官损害。应用动态血压监测可以准确了解高血压患者的血压变化规律，根据动态血压监测提供的血压高峰低谷等情况，选择适合患者血压特点的降血压药物，制定出个体化用药方案。

有助于诊断体位性低血压及饭后低血压

这将使患者避免在低血压时活动，否则会加重重要器官血流灌注不良，避免患者在低血压状态时服用降压药。

评价降压效果，指导合理用药动态血压监测能准确反映降压药物的降血压效应，帮助临床医师选择合理的降压药物，或调整降压药物剂量及其给药的时间。多数降压药能预防脑卒中而不能预防心肌梗死的发生，其原因主要在于多数降压药仅能降低血压而不能影响血压的变异性。通过动态血压监测可反映血压的波动性，可以指导治疗，更好地预防心血管不良事件。高血压患者血压的昼夜变化节律不同，合理的降压治疗就是将降血压药物的剂量、种类、服药的时间与血压昼夜变化规律相结合，充分发挥降压药物的作用，也就是通常讲的高血压治疗的“时间治疗学”概念。

对判断疾病预后有重要意义

与常规血压相比，24h平均血压水平高者其病死率及第1次心血管疾病发病率，均高于24h平均血压偏低者。特别是年龄<50岁，舒张压<105mmHg，而以往无心血管疾病的发作者，进行动态血压监测更有意义，可指导用药，预测心血管疾病的发作。

结语

在临床实践过程中，医务人员应该遵循指南，将动态血压监测作为高血压患者常规监测手段，这将有益于高血压的规范性诊断、评估及治疗。在临床实践过程中，笔者发现有些医院的医生尤其是基层医生对于动态血压监测的时间把握不规范，许多医生把动态血压监测的时间定为白天每30min检测1次血压，夜间为了不影响患者休息，定为每1h监测1次血压。这种做法是不规范的，会遗漏许多有价值的信息，不益于对高血压的诊断、治疗、预后的判断等。正确的做法是白天每15～20min监测1次血压，夜间每30min监测1次血压。