基层高血压分级诊疗路径探索

王胜煌，现任宁波市心脑血管病防治临床指导中心办公室主任，浙江大学宁波医院心脏中心副主任、国家级全科医学培训基地负责人、宁波市重点学科带头人、心血管内科主任医师。宁波大学医学院教授、硕士研究生导师。兼任中国医师协会高血压专业委员会委员、中国高血压联盟理事会理事、中国医疗保健国际交流促进会动脉粥样硬化血栓防治分会常委、海峡两岸医药交流协会全科医学专业委员会委员、浙江省医学会全科医学委员会副主任委员、浙江省中西医结合学会心血管专业委员会副主任委员、《心脑血管病防治》杂志编委会委员等。

《中国心血管病报告2014》估计全国有心血管病患者2.9亿，其中高血压患者2.7亿，脑卒中至少700万。根据2009-2010年相关调查显示，高血压知晓率为42.6%，治疗率为34.1%，控制率为9.3‰治疗控制率为27.4%。

我国90%的高血压患者就诊于_城镇社区和乡村卫生服务机构，基层是防治高血压的主战场，基层医生是高血压防治的主力军，只有提高基层医生管理高血压的技能，规范治疗和管理高血压人群，才能真正提高高血压的控制率。但是，由于我国地域辽阔，东西部经济差别较大，基层医疗水平参差不齐，导致指南从理论到实践，以及在实施过程中产生了巨大的差异。因此，积极响应政府号召，探索一种可操作性强、易于掌握的基层高血压分级诊疗路径，是当前的重要课题。

我们将从基层高血压的特点、基层高血压的管理、药物治疗策略出发，来探索宁波基层高血压分级诊疗路径，旨在为基层高血压人群防治与分级诊疗寻找一个“捷径”。我国高血压人群特点

以2、3级高血压患者为主刘力生教授等2004年发表在《中华心血管病》杂志上的调查显示，我国2、3级高血压患者占所有高血压患者的近75%。胡大一教授组织的China STATUS调查中的患者大部分为2、3级高血压，2、3级高血压患者合计占66.1%，高血压达标率仅为31.1%。

合并危险因素者较多CONSIDER研究显示，中国高血压合并危险因素的患者近90%，多种危险因素并存，会导致靶器官损害和器官合并症的病情加重。2013-2014年中国高血压心血管危险管理工程浙江省调查人群结果显示，91.69%的高血压患者伴有>1个心血管危险因素，其中16.43%的患者伴有1个心血管危险因素，24.13%的患者伴有2个心血管危险因素，21.59%的患者伴有3个心血管危险因素，25.77%的患者合并高达4个心血管危险因素。

危险因素中最常见的是缺乏运动，高达56.10%，其余依次是脂代谢异常（36.10%）、吸烟（34.77%）、肥胖（31.28%）、糖代谢异常（36.10%）。调查还显示，该高血压人群的治疗率为85.51%，但治疗达标率仅为34.47%。

总之，我国现有高血压患者众多，90%的患者分布在基层（乡村/城镇社区）。但广大基层医疗水平相对落后，人群防治疾病意识淡薄，基层作为高血压防治的主战场，基层医生作为高血压防治的主力军，若不能很好掌握和灵活应用指南，高血压的防治就达不到“广覆盖”的目的。

我国人群高血压知晓率、治疗率及控制率较低，其原因是多方面的，其中与基层医生高血压防治知识和技能欠缺有很大关系。比如社区医生进行高血压分层评估困难，以及患者依从性差、对社区医师的信任度低等。

基层高血压人群的血压管理

血压测量的有效方法血压测量是高血压诊断的基本手段，血压值是诊断与治疗的主要依据，亦是疗效评估及基层医生工作考核的主要指标。因此，推广规范化的血压测量尤为重要。

血压测量方法①诊室血压；②动态血压；③家庭自测血压。

美国指南推荐：家庭自测血压有利于患者监测降压治疗的效果，增加患者的治疗依从性。

家庭血压测量的优势①可靠性强：家庭血压测量与诊室血压相比可靠性强，如用无线传输血压数据，更能及时、准确地反映到医生或血压管理工作平台，有利于医生准确掌握高血压的控制情况和控制率；②真实性好：初诊或需要改变治疗方案的高血压患者，家庭自测血压7d，取后6d血压平均值作为治疗参考的血压值，能够真实反映患者清醒状态的血压水平；③简便易行：在家自测血压，不需到医院或诊室，方便测量，尤其方便老年患者和工作忙的职业人群；④高效管理：家庭血压自测数据直接进入居民健康卡档案，有利于社区医生提高工作效率。

家庭自测血压是实现基层高血压远程管理与分级诊疗的主要手段这项技术的应用有利于知悉高血压患者的真实血压管理情况，有利于全科医师高效率管理高血压人群，有利于提高基层高血压患者对于血压管理的积极性，使高血压人群由被动的被管理者变成血压管理的实施者和管理者。更重要的是，通过血压的监测和情况的反馈，使高血压患者和全科医师真正结合起来，成为共同管理者。家庭自测血压的应用保证了基层高血压管理的可靠性和真实性，对于长期管理效果评价意义重大。

应用具有无线传输功能的家庭自测血压计或者穿戴式医疗产品进行血压远程监测，有利于高血压人群大数据管理，可以显著提高高血压人群血压管理的效率。目前宁波市部分社区卫生服务中心开展的家庭自测血压，即应用具有无线传输功能的家庭自测血压计或者穿戴式医疗产品将血压监测数据远程传输，进行血压远程管理和云管理，通过宁波市云医院高血压云门诊的专家和医生指导患者进行血压的自我管理。

基层高血压人群的药物治疗策略

提高高血压群体血压达标是关键2009年ESH一项荟萃分析显示，当人群血压控制达标率>50%时，整个人群的心血管死亡率、致死性心梗和非致死性心梗的发生率、致死性和非致死性卒中的发生率才会有显著下降，群体血压达标越高心脑血管获益越大。我国高血压患者>90%是中高危患者，因此群体血压控制达标率越高，给我国高血压患者带来的心脑血管方面获益越多。基层医疗机构是高血压治疗和管理的主战场，基层高血压人群血压达标率提高，中国高血压的控制才能大幅度提升。

高血压患者个体血压控制的方法不胜枚举，美国最新指南指出：对于2级以上高血压患者，单药控制不达标时：①起始1种药物用到最大剂量后，再加用第2种药物；②起始1种药物用到最大剂量前，即加用第2种药物；③起始就使用2种药物联合，可以自南联合或者单片复方制剂。这些都是可取的方法，但是对于高血压人群治疗，何种方法或者路径更佳？这是需要探索的一个问题。

起始联合应是基层高血压药物治疗的主流策略高血压患者具有不同的发病机制，在多个系统的共同调节下造成了血压升高。虽然内在调控血压机制没有完全清楚，但已有3个方面的机制得到公认：①交感神经系统活性亢进；②肾素一血管紧张素一醛固酮系统（RAAS）激活；③体钠过多。3个方面因素并非独立存在，而是相互影响共同调节血压，因此在治疗上也是通过多种途径使患者血压更好地控制。不同的降压药物作用于不同的血压调节系统，采用联合降压治疗，适用于大部分的高血压患者，可以提高患者降压疗效和达标率。

荟萃分析显示，起始联合较起始单药，可以使心脑血管疾病更多获益。美国从2002年开始，起始联合治疗的比例越来越高，无论是1级还是2级高血压，采用联合治疗已经成为美国高血压治疗的主流。HYVET研究表明，以噻嗪类利尿剂为基础联合血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）的治疗方案在高龄老年患者中逐渐降低血压的同时，还可降低致死性卒中、全因死亡和心力衰竭等主要心血管终点事件风险。ACCOMPLISH研究结果表明，ACEI与噻嗪类利尿剂起始联合可明显提高降压达标率，血压控制达标率高达72.4%。荟萃分析结果显示.小剂量氢氯噻嗪能显著提高血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的降压疗效。两者联合可干预RAAS激活和容量负荷增加导致的两大主要升压机制，亦可协同改善血管顺应性和降低总外周血管阻力，在老年高血压患者中发挥显著的降压作用起始联合治疗高血压的控制达标率可>60%，远高于目前<30%的治疗达标率，如果我们能在基层做好起始联合治疗，高血压的控制达标率将会得到显著的提高一

简化和优化是提高基层高血压群体达标率的必由之路单药联合治疗虽然短期降压反应性尚可，但患者长期依从性受到了挑战。而众多研究结果表明，新型单片复方制剂不仅能够提高患者血压达标率，而且一患者的依从性和安全性也能得到提高。众所周知，提高患者的依从性是提高达标率的根本，随着降压治疗时间的推移，高血压患者降压治疗的顺应性和持续性显著降低。有调查研究显示，接受降压治疗的高血压患者中，有近50%的患者在2年内停止用药，向患者推荐一种简单的降压治疗方法和药品可能会减少自行停药和治疗中断。

新型单片复方制剂的优势

常见的新型单片复方制剂

包括：ACEI/ARB+利尿剂、ACEI/ARB+钙通道阻滞剂（CCB）、CCB+利尿剂等。例如：ACEI/ARB抑制血管紧张素Ⅱ，从而抑制RAAS系统，起到降低血压、保护肾功能、逆转左心室肥厚等作用。噻嗪类利尿剂具有排钠、排钾作用，而ACEI/ARB类药物会导致血钾升高，两者对血钾的作用相互抵消，从而有利于减少电解质紊乱的作用。针对我国高盐饮食的特点，利尿剂作为唯一能够减少容量的降压药物，其在降压治疗中的地位显而易见。

新型单片复方制剂与自由联合降压药物比较近年来，比较新型单片复方制剂与自由联合降压药物依从性、疗效、安全性的研究很多。有Mela分析显示，与自由联合相比，新型单片复方制剂可以显著提高治疗依从性，并有减少不良事件和增强降压疗效的趋势。DARTNet研究显示，新型单片复方制剂较自由组合和单药治疗的降压效果更强，且降压达标率更高（分别为57.2%、42.5%和44.9%），提示新型单片复方制剂具有更高的有效性。总之，相对于自由联合降压药物而言，新型单片复方制剂具有更好的降压达标率，并且具有依从性方面的优势。

2013年ESH/SC高血压管理指南中倾向于在联合治疗过程中使用新型单片复方制剂，减少药片数量的患者的依从性能够得到显著提高，有助于更好地控制血压。美国指南JNC8在降压治疗方案推荐中提出，若基线血压≥160/100mmHg或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动2种药物联合治疗（自由处方联合或用新型单片复方制剂）。2014年AHS/ISH社区高血压管理指南指出，当需要联合治疗时，因新型单片复方制剂能够简化治疗方案，应优先选择。

2014年JSH高血压管理指南指出，新型单片复方制剂简化治疗方案对于提升降压依从性及血压达标率是非常有利的，指南建议初始单药治疗或两药联合治疗剂量确定后，应该换用新型单片复方制剂继续治疗。相对于单药自由联合而言，新型单片复方制剂更能体现简化和优化降压的理念。

新型单片复方制剂具有使用方便、依从性高、达标率高的优势我国应用同定单片复方制剂历史悠久，在20世纪六七十年代，我国就发明了复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）、珍菊降压片复方制剂。这些药物的特点：①疗效充分；②价廉；③患者依从性相对较好等。目前这些药物仍然是我国经济欠发达地区的主力军。作为国家“十五”科技攻关项目，降压0号治疗原发性高血压长期疗效和安全性评价研究的初步结果显示，降压0号治疗患者的血压达标率高达90%，其安全性研究目前仍在继续评价中。

2012年发布的新型单片复方制剂治疗老年高血压中国专家共识提出，已使用1种降压药物治疗且血压未达标的老年患者，可换用新型单片复方制剂治疗；已使用2种降压药物且血压达标的老年患者，从提高患者依从性、简化治疗的角度出发，可换用新型单片复方制剂治疗；需要3种或以上降压药物才能控制血压的老年患者，如无禁忌证其药物治疗方案一般应包含1种利尿剂；依据现行指南建议，RAAS阻断剂/噻嗪类利尿剂单片复方制剂可作为其药物方案的组成部分。

新型单片复方制剂应该成为提高群体高血压达标率的首选从目前各国更新的高血压管理指南来看，当前的高血压控制策略是早期使用联合治疗方案，尤其是新型单片复方制剂药物，其性价比高，疗效显著，同时患者依从性佳，理应作为中国基层高血压防治的首选方案。

小结

中国90%的高血压患者在基层，提高基层医生防治高血压的技能，才能实现高血压人群管理的提升。优化和简化降压治疗符合基层高血压人群防治的需求，应该成为基层高血压群体治疗的主要策略。

家庭血压测量和远程血压测量是未来血压自我管理的必由之路，应该动员患者广泛使用电子血压测量和带有远程功能的电子血压计。新型单片复方制剂可以简化高血压的治疗，使高血压的治疗成为非常容易掌握的一项技术。对中国总体高血压的控制，尤其是2级以上高血压，可以作为中国基层高血压临床治疗路径的首选。利用互联网技术可以提高高血压的管理效率，轻松实现高血压的分级诊疗与管理。