医保支付面临重大调整，国家改革方案曝光

近日，一则由“人力资源社会保障部办公厅、国家卫生计生委办公厅征求对《关于基本医疗保险药品支付标准制定规则的指导意见（ 征求意见稿） 》（以下简称《意见》）意见的函”在微信圈内疯传，《意见》指出，最终目标是要有利于逐步建立以市场为主导的药品价格形成机制， 减少政府对药品价格的直接干预；要有利于医保、集中采购等政策的衔接配合，要调动定点机构主动降低药品采购价格的积极性；要有利于促进公立医院改革， 完善各项体制机制。

1、原则上按照（药品）通用名制定医保支付标准

文件指出，已通过一致性评价或者质量差异较小的药品，原则上按通用名制定支付标准。同一通用名称（相同剂型、规格）的药品，按最小剂量单位制定该通用名称药品统一的支付标准，逐步通过选取代表品并计算差价比价的方式，确定同一通用名称下不同剂型、规格的药品的支付标准，有关规则可参照药品差比价规则执行。仅限于儿童使用的药品应单列代表品。基本医疗保险目录中专利、独家药品：谈判确定支付标准。

2、同类价格比较或将被引入

支付标准主要依据药品实际市场交易价格、数量等因素制定，也可以探索引入同类药品价格比较、其他地区价格参考、药物经济学评价等因素和办法，通过加权平均、中位数或者分位数等方式计算相应品规的平均价格，并以此为基础确定支付标准。

3、支付标准每两年调整一次

文件强调，支付标准要根据药品实际市场交易价格、药品实际供应及使用情况等因素实行动态调整， 原则上每两年调整一次。要加强对支付标准执行情况和药品实际市场价格的监测， 如出现支付标准与实际市场交易价格相差过大、支付标准显失合理以及其他必要情况时， 应对支付标准及时进行修正。文件还要求，支付标准的调整要做好信息采集和共享。各地要加强医保信息系统建设，探索建立药品信息采集平台……建立多部门共同参与的信息共享机制， 共享支付标准、药品集中采购、药品价格监测以及大型药品交易平台、交易市场的药品价格等数据信息。

4、对比销售价或将给药品市场格局带来重大影响

文件指出，定点医疗机构药品实际销售的价格等于支付标准的， 医保基金和参保人员均以支付标准为基础支付费用。定点医疗机构药品实际销售的价格低于支付标准的， 医保基金以支付标准为基础支付费用， 参保人员以实际销售价格为基础支付费用。按药品通用名制定支付标准的情况下， 定点医疗机构向参保人员出售药品的价格高于支付标准的， 医保基金仍以支付标准为基准支付费用， 在临床必需、患者知情同意的前提下， 参保人员以实际销售价格为基准， 按医保规定的个人分担比例支付费用。值得警惕的是，大型药品交易平台、交易市场的价格也被纳入其中，像零售药店、网上药房、商业批发的价格，也将面临寒冬。

5、支付标准制定实施后的效果评估和分析工作将更为细化

文件指出，支付标准制定实施后，各地要做好效果评估和分析。在对医保基金承受能力和参保人员费用负担水平进行评估的同时，要从药品价格、使用量、费用、用药结构等多方面客观评估改革效果，及时调整完善政策。各定点机构应当在明显位置公布本单位所销售药品的零售价格、支付标准等信息。医保部门要进一步加强药品费用、医疗费用、参保人员个人负担等指标的考核，避免转嫁负担，损害群众利益。

6、支付标准与药品实际交易价、实际供应价挂钩

“药品实际交易价格”的一旦被纳入实际参考数据，这也就意味着省级药品集采将被彻底击穿防线，尤其是随着愈演愈烈的试点城市药品采购（GPO）浪潮的蜂涌而至，药品实际交易价格下行曲线日益明显。这还不包括省级入围、片区确标的“二次议价异化”以及在此基础上的医院再次压价。

7、改革方案年内出台

征求意见稿最后，要求2016年，各省要按照文件精神，确定医保支付标准制定的具体实施方案。实施方案中应包括实施支付标准管理的药品范围、价格信息的采集和标化、支付标准计算方法和流程、使用办法等内容。

8、定价权由发改委转移向医保部门

按通用名制定支付标准，但把通过一致性评价作为能否到达支付标准的一个条件，这事实上是将支付标准间接变为一个“天花板价格”，类似于2015年6月1日药品价格放开之前的“最高零售价”。

那么这样一来，当年发改委作为价格制定者的角色其实是通过医保支付平滑过渡到人社部门，由于能通过一致性评价的品种毕竟是少数（至多在时间顺序上通过的前三才有价值），人社部门显然在新形势下承担了更大的价格机制形成作用。