三级质量控制法在护理病历质量管理中的应用

高燕萍 梁淑华 董金燕 钟伟秋 左玲芳

三级质量控制法在护理病历质量管理中的应用

高燕萍 梁淑华 董金燕 钟伟秋 左玲芳

目的:探讨三级质量控制法应用于护理病历质量管理中的效果及价值。方法:将我院消化内科收治住院的400例患者的护理病历作为研究对象并随机等分为对照组和研究组，对照组实施常规管理;研究组实施三级质量控制法管理。观察护理病历质量情况。结果:研究组护理病历质量高于对照组，其相关缺陷发生率均明显少于对照组(P＜0.05)。研究组的病历评分高于对照组(P＜0.05)。结论:将三级质量控制法应用于护理病历质量管理，能够有效提高护理病历质量，促进临床护理文书质量实施持续改进。

三级质量控制法;护理病历;质量管理

病历是护士对病情观察和护理措施的客观记录，是医疗纠纷举证倒置的客观资料。因护士工作繁忙，护士工作结束后再书写护理记录容易出现护理文书缺陷问题。为了减少缺陷问题的发生，减少终末质控时间，提高护理病历的质量，找到更有效、方便的护理质控方法是护理人员需要解决的重要问题。我院积极探索研究三级质量控制法在护理病历质量管理中的效果及价值，取得了有益的经验，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将2016年1～6月入住我院消化内科400例患者的电子病历作为研究对象，共计400份。患者入院后按照随机数字表，将入院患者随机等分为研究组和对照组，各200份终末病历，两组病历来源以及涉及疾病种类等比较差异无统计学意义(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组按照常规方法，由责任护士负责掌控病历，患者出院后由护士长负责对病例实施终末质控并归档。

1.2.2 研究组均采用三级质量控制法对护理病历实施质量管理。一级质控由全科护士共同参与，所有护士均是病历质控员，以自查和互查相结合方式实施质控，责任护士每日对书写病历予以查漏补错，安排同班护士及接班护士对交班护士病历质量实施查对，对存在问题及时予以更正并不断改进。二级质控由护理组长负责，组长每周对护理病历实施2次检查，每个月对归档病历予以全部核查，发现问题及时反馈给责任护士并予以修改。三级质控由护士长负责，每天对危重患者以及新入院患者病历实施核查，同时对出院患者实施终末质控，每月对责任护士、护理组长的病历检查情况予以分析。组织召开会议，对存在的相关问题予以科内讨论，并对上月的整改情况进行追踪管理。

1.3 观察指标由科室专门负责病历质控的质控员对两组病历护理记录进行质控。按照我院“普通科室护理文书质量评分标准”对两组病历的质量进行评分，归类各缺陷问题，重点为病历书写要求、体温单书写、电子病历填报、入院护理评估单书写和病情护理记录书写等方面存在的缺陷。从体温单、病历情况、护理记录、书写要求4个方面评分，总分为100分。病历质量评分及各缺陷问题由双人确认无误后输入统计软件，输入后再经第2人核对。

1.4 统计学处理采用SPSS 18.0统计软件对所得数据进行统计学处理，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t’检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组病历缺陷发生情况比较(表1)

表1 两组病历缺陷发生情况比较份(%)

2.2 两组病历评分比较(表2)

表2 两组病历评分比较(分，)

表2 两组病历评分比较(分，)

组别例数病历评分研究组20094.52±2.56对照组20085.82±3.87 t’值＜0.05 26.516 P值

3 讨论

随着信息时代的到来，医院信息化管理是必然趋势，电子病历是数字化医院建设的基础和核心，护理电子病历是病案的重要组成部分，是护理人员对病情观察和护理措施的原始记载，是医疗纠纷举证倒置的客观资料，也是科研及教学第一手资料的来源，在当前的医疗形势与环境下，提高护理电子病历书写质量具有重要意义。护理电子病历的应用简化了护理文书，减少了不必要的重复劳动，有效提高了护理管理质量和工作效率。但在运用过程中仍然存在很多问题，大概可归纳为漏记录、记录错误、表述不准确或欠规范、记录不及时、不完整、内容缺乏连续性、护理记录与医师记录不一致等缺陷问题。造成这些缺陷的原因大致有护士法律意识淡漠、缺乏工作责任心、对护理电子病历书写质量标准未掌握、专业知识欠缺、工作压力大、医护之间缺乏有效沟通、病历质控不到位等。针对这些护理记录上的缺陷问题，如何做好质控工作，减少或避免缺陷问题的发生，提高护理电子病历书写质量，是各家医院需要解决的重要问题。

针对电子病历的质量管理，许多专家学者进行了相应研究，夏瑞辉等［1］为了探讨责任护士在电子护理文书质量控制中的作用，以提高电子护理文书的质量，针对电子护理文书运行中存在的问题，改变质控模式为责任护士对护理文书的书写质量、环节质量、和终末期质量进行全面监控，能明显提高护理文书质量。鲁桂鸣［2］为了提高电子护理文书质量，成立病区专项护理文书小组，进行问题汇总并共同制定改进措施，认为依托专项小组可提高电子护理病历书写质量。黎华等［3］将常规质量管理与环节质量管理比较分析认为，实施电子病历环节质量管理可减少护理病历记录缺陷和提高护理电子病历书写质量。华秀凤等［4］认为，PDCA循环结合层级管理提高了护士工作的主动性，确保了护理电子病历的真实性、客观性、规范性和完整性，为医疗纠纷提供了可靠法律依据。龙大英［5］研究显示，三级质量控制后电子病历在首次入院评估漏项、三测单手术单漏项、护理记录重复粘贴等现象明显少于常规质量管理，认为实施电子护理病历科室三级质控管理可明显减少护理文书缺陷问题及提高护理电子病历质量。黄翠甜等［6］认为，护理组长对电子护理病历监控与管理保证了电子护理病历的规范、科学、合理和及时准确，提高了电子护理病历书写质量和患者及家属满意率。秦玲玲等［7］应用PDCA循环理论对电子护理病历进行质量控制管理，提高了病历书写合格率，降低了病历书写缺陷，认为PDCA循环理论是进行质量控制、提高病历质量最有效的方法。陈宝吟等［8］认为环节质控后再终末质控，能有效提高电子护理病历质量及3日归档率，也为患者赢得了护理时间。本研究中，研究组均实施护士、护理组长、护士长三级质量控制法管理，同对照组相比，护理病历质量明显提升，其相关缺陷发生率均明显少于对照组(P＜0.05);同对照组相比，研究组的病历评分高于对照组(P＜0.05)，这证明了三级质量控制法应用于护理病历的科学性和有效性。综上所述，三级质控法能够有效提高护理病历质量，促进临床护理文书质量实施持续改进，具有极大的推广应用价值。

［1］夏瑞辉，张爱清.责任护士在电子护理文书质量控制中的作用［J］.中国实用医药，2014，9(2):258-259.

［2］鲁桂鸣.专项小组在电子护理病历质控中的管理作用［J］.护理学杂志，2010，25(11):47-48.

［3］黎华，何凤荣，苏海明.环节质量控制在电子护理病历质量管理中的应用［J］.现代临床护理，2010，9(7):73-74.

［4］华秀凤，许金美，邬亚红，等.PDCA循环结合层级管理在护理电子病历质控中的应用［J］.护理学报，2013，20(11B):11-13.

［5］龙大英.科室三级质量控制在电子护理病历质量管理中的应用体会［J］.河南中医，2014，15(11B):442.

［6］黄翠甜，蒲蜀湘，尹玉珊.护理组长在电子护理病历质量管理中的作用［J］.现代临床护理，2010，9(11):52-53，55.

［7］秦玲玲，沈玉枝.PDCA理论在护理电子病历质量控制中的临床实践［J］.中国病案，2015，16(6):16-18.

［8］陈宝吟，林侬君，吴肖霞，等.环节质控对电子护理记录质量与归档的影响［J］.中国病案，2014，15(3):14-15.

2016-08-02)

(本文编辑陈景景)

528403中山市广东省中山市人民医院

高燕萍:女，本科，主管护师，护士长

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．040