射频消融选择性减胎术的护理

石礼双 何薇 黄华梅 吴菁

射频消融选择性减胎术的护理

石礼双 何薇 黄华梅 吴菁

目的:总结射频消融选择性减胎术的护理要点。方法:选择单绒毛膜多胎妊娠在我院行射频消融选择性减胎术患者15例，总结术前、术中、术后护理方法及经验。结果:15例患者手术均成功，均未出现感染、胎盘早剥等并发症。结论:射频消融术是治疗单绒毛膜双胎多胎妊娠并发症的有效措施，完善术前检查、有针对性的心理护理、术中严密监测、术后加强并发症的观察与预防，有助于提高手术成功率，改善胎儿结局。

射频消融;选择性减胎术;多胎妊娠;护理

近年来，随着辅助生殖技术的发展和促排卵药的使用，多胎妊娠的发生率明显增高。多胎妊娠无论是对孕妇还是胎儿的风险都比单胎妊娠明显增加，而单绒毛膜妊娠的并发症在临床中更为常见，如双胎输血综合征(TTTs)、双胎反向动脉灌注序列征(TRAP)、双胎贫血-多血序列征(TAPs)、选择性宫内生长受限(sIUGR)、一胎畸形等多种严重并发症，如不进行干预，围产儿死亡率分别为双绒毛膜双胎的2倍和单胎妊娠的4倍;存活儿神经系统疾病发病率分别为双绒毛膜双胎的4～5倍和单胎妊娠的25～30倍［1］。我中心2015年5月开始在超声引导下进行射频消融减胎术。现将护理方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2015年5月～2016年7月在我院医学遗传中心就诊行射频消融选择性减胎术的多胎妊娠孕妇15例，年龄21～35岁，平均(28.33±4.27)岁。孕周15～28周，平均(22.2±4.07)周。其中TTTS10例，TRAP 2例，双胎之一心脏复杂畸形1例，sIUGR1例，单绒毛膜三羊膜囊三胎(MCTA)1例。

1.2 方法

1.2.1 仪器iU Elite彩色多普勒超声诊断仪、S-1500射频治疗仪、射频消融电极针长15 cm或20 cm，直径17 G，探针伸展2 cm，探针爪数8。

1.2.2 手术方法(1)术前准备。两负极板连接电极线后贴在患者双侧臀部。如羊水过多则先行羊水减量术，减至羊水最大暗区约8 cm。超声检查胎儿、胎盘位置，宫颈管长度，被减目标胎儿的位置，确定拟穿刺点。(2)穿刺。常规腹部消毒铺巾，2%利多卡因2 mg在拟穿刺点局部浸润麻醉，手术医师执电极针在超声引导下穿刺至胎儿脐带近脐轮处，尽量避开胎盘，超声确定针尖位置后，打开射频伞状针爪。(3)射频消融。射频治疗仪选择“功控”模式，预置时间调至15 min，功率从20 W(＜20周)或30 W(＞20周)开始，每分钟增加10 W，当组织温度上升至90℃时，每次增加由10 W改成5 W，到100℃时不再增加功率。每个热循环尽量控制在5 min内，每个热循环结束后，彩色多普勒监测被减胎儿的血流情况和保留胎儿的心跳。一般2～3个热循环即可血流消失。射频消融结束后，收回针爪，拔出电极针，无菌纱块按压穿刺点10 min。(4)手术全程在彩色多普勒超声引导下进行，休息室观察30 min后无不适，专人送回病房。

2 结果

15例患者均一次手术成功，4例进行产前诊断的染色体G显带和(或)染色体微阵列分析结果均未见明显异常;1例MCTA手术当天保留两胎中1胎胎膜早破，经保胎治疗后顺利分娩;8例分娩，8名早产儿(其中单绒3胎减胎后两胎均顺利分娩)，1名足月儿;2例流产，1例超声异常引产，1例术后第2天因胎儿水肿引产，1例胎死宫内;2例继续妊娠中。随访至今，9名顺利出生的宝宝均生长发育良好，见表1。

表1 15例进行射频消融选择性减胎术孕妇妊娠结局

3 护理

3.1 术前护理(1)术前准备。配合医师向患者和家属详细解释病情、介绍多胎妊娠的风险、减胎的必要性、手术过程及手术中需要配合的注意事项，充分告知手术风险和各种可能发生的并发症，确定患者及家属在完全知情同意下签署知情同意书。遵医嘱予以完善术前常规检查:双方血常规、血红蛋白电泳、孕妇血型(ABO+RH)、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、致畸病毒和宫颈分泌物检查等。术前应再次进行超声评估，检查胎儿情况，特别应注意手术穿刺点的选择可行性及宫颈管长度。术前3 d遵医嘱使用地屈孕酮或其他安胎药物，以减少手术风险。严密监测生命体征，尤其是体温变化，嘱孕妇注意休息，预防感冒。(2)心理护理。由于孕妇对减胎知识的缺乏和不了解，担心减胎手术不成功而影响正常胎儿甚至造成流产，护理人员应了解孕妇的心理特点，采取相应的沟通方式，耐心细致地解答孕妇和家属的疑问，将手术目的和步骤向孕妇及家属进行详尽的解答。同时，可将本中心和文献中报道的成功案例展示给她，增强其信心。对于高度紧张的孕妇，应热情主动关心陪伴孕妇，减轻其精神压力、消除思想顾虑。术前的心理护理可取得孕妇及家属的配合，利于手术顺利进行。(3)环境准备。①手术室每日定时进行紫外线消毒1 h，术前30～60 min开启空气消毒机至术毕。术后休息室开窗通风，保持空气清新。②手术室温度控制在21～25℃。③把2%安尔碘皮肤消毒剂放置在38℃的电子恒温水浴锅内加温。④播放轻柔舒缓的音乐，营造舒适轻松的环境。(4)物品准备。检查彩色多普勒超声仪和射频治疗仪处于正常状态，根据拟被减胎儿的位置、孕妇脂肪的多少和是否有羊水过多等选择合适长度的射频消融电极针，无菌脐穿包、无菌手术衣、无菌器械保护套、一次性注射器、2%利多卡因、生理盐水、医用润保等。(5)孕妇准备。协助孕妇排空膀胱，给予低流量吸氧，两负极板连接电极线后贴在双侧臀部。2%利多卡因局部浸润麻醉。

3.2 术中护理(1)孕妇体位。协助孕妇取仰卧位，或者轻度左侧卧位，以孕妇舒适为宜。(2)心理护理。针对孕妇的紧张、焦虑及对疼痛的过于敏感，在手术过程中及时给予适当的提导和安慰，指导其呼吸，使孕妇了解手术进度。(3)严密监测孕妇生命体征、宫缩、穿刺部位局部情况及胎心变化，随时观察和询问孕妇有无不适。(4)严格无菌技术操作。

3.3 术后护理(1)穿刺点护理。按压穿刺点5～10 min，密切观察穿刺点有无红肿、渗血、渗液等，保持穿刺点敷料干燥，24 h后把敷料撕掉。(2)休息。孕妇术后在休息床观察30 min，如无不适，专人护送回病房。嘱孕妇回病房后卧床休息2～3 d。(3)预防感染。遵医嘱使用抗生素，注意保持会阴清洁卫生，同时注意观察生命体征，尤其是体温变化。(4)预防并发症。遵医嘱使用宫缩抑制剂，口服给药时协助孕妇服药到口并交待服药注意事项。注意观察有无早产、胎膜早破等并发症，嘱如有腹痛、阴道流血、流液等情况及时报告医师。(5)严密监测胎儿情况。密切观察保留胎胎心、胎动和宫缩情况，教会孕妇自数胎动的方法，注意区分宫缩痛与穿刺点痛。术后24 h、1周、2周复查超声，测量宫颈管长度，评估保留胎胎盘、羊水、生长发育情况、大脑中动脉血流、脐血流、静脉导管血流，并注意是否有水肿。(6)饮食指导。加强营养，指导孕妇多进食高蛋白质、富含维生素、纤维素且易消化的食物，多吃蔬菜、水果，促进胎儿的生长发育，并保持大便通畅。(7)出院后每两周电话随访1次，超声评估保留胎生长发育情况。

3.4 出院指导(1)出院时根据孕妇的不同心理状态，做好心理护理，耐心解答孕妇提出的问题，避免不必要的紧张焦虑。(2)嘱其多卧床休息，适当活动，避免重体力劳动，保持外阴清洁，禁止性生活。(3)遵医嘱按时复查超声，监测和评估保留胎儿生长发育情况。(4)嘱孕妇如有腹痛、阴道流血与流液，胎动突然增加、减少或停止，需及时到医院就诊。

4 讨论

随着对单绒双胎的研究深入，目前发现单绒双胎胎盘之间存在血管吻合可能是导致单绒双胎并发症的重要因素。对于需要孕期减胎治疗的孕妇，传统的羊膜腔内注入利凡诺或胎儿心腔内注射氯化钾的减胎方式可能对另一胎产生严重影响。2002年国外开始报道使用射频消融术治疗单绒毛膜双胎的并发症［2］，射频消融术是一种微创、安全、有效且损伤最小的复杂双胎妊娠的减胎方法［3-6］。本组在我中心进行射频消融术的15例孕妇，把握护理的关键点及制订完善的护理方案，对改善胎儿结局可有一定的帮助。(1)手术室环境管理。①温度。GB50333-2013《医院洁净手术部建筑技术规范》中要求，手术室环境温度稳定在21～25℃，湿度控制在30%～60%［7］。当相对湿度为50%时，细菌浮游10 min后死亡，相对湿度更高或更低时，即使经过2 h大部分细菌仍然存活。因此，适宜的温湿度有利于无菌环境的维持，减少感染的几率［8］。②消毒剂加温。加温的消毒剂会增加患者的舒适感，加温后的消毒剂不仅杀菌效果稳定，而且优于室温温度消毒剂［9］。③音乐。舒缓轻柔的音乐可以使保胎孕妇的焦虑情绪明显减轻［10］。术前若给予柔和、优美的音乐，将会减轻手术患者的焦虑、紧张、恐惧等情绪;术后给患者播放柔和、优美的音乐，会使其身心得到改善，并进一步起到镇痛、降压、镇静的作用。(2)心理护理。护士应用自己的知识储备，结合孕妇紧张、焦虑甚至恐惧等心理问题，术前采取有针对性的护理措施，让孕妇乐于将心中的疑虑向我们倾诉，解除其内心的顾虑和负担，积极配合各项术前检查。术中的心理护理可以让孕妇在心理上得到放松，有效舒缓不良情绪，更好地配合手术。术后对孕妇进行心理疏导，可让孕妇在整个孕期有相对良好的心态，利于胎儿的生长发育。

射频消融术是治疗单绒毛膜双胎多胎妊娠并发症的一种微创、有效的措施。减胎术后，保留胎可能出现神经系统损伤、生长受限、宫内感染以及不可抗力导致的不良后果等;有发生穿刺点出血、内脏损伤、腹腔出血、药物过敏、毒性反应、休克、术后感染、羊水渗漏、羊水栓塞及流产可能;孕妇若合并心脑血管疾病，由于疼痛、紧张等刺激，有发生心脑血管意外可能。护理的关键是充分完善术前检查评估、有针对性的心理护理、术中术后严密监测孕妇及胎儿情况，加强并发症的观察与预防。

［1］王谢桐，李红燕.重视单绒毛膜双胎妊娠的临床研究［J］.中华妇产科杂志，2013，48(6):401-404.

［2］Tsao K，Feldstein VA，Albanese CT，et al.Selective reduction of acardiac twin by radiofrequency ablation［J］.Am J Obstet Gynecol，2002，187(3):635-640.

［3］李红燕，王谢桐，梁波，等.射频消融选择性减胎术处理复杂多胎妊娠的安全性及有效性［J］.中华妇产科杂志，2012，47 (12):905-909.

［4］孙路明，周奋翮，邹刚，等.射频消融减胎技术治疗34例单绒毛膜性双胎妊娠并发症的妊娠结局［J］.中华围产医学杂志，2014，17(6):365-369.

［5］董耘.多胎减胎术的应用进展［J］.现代妇产科进展，2013，22 (5):422-423.

［6］Paramasivam G，Wimalasundera R，Wiechec M，et al.Radiofrequency ablation for selective reduction in complex monochorionic pregnancies［J］.BJOG，2010(117):1294-1298.

［7］中华人民共和国建设部，中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局.GB50333-2013医院洁净手术部建筑技术规范［S］.2013.

［8］包卫华，佟颖，慈九正，等.北京市部分医院手术室环境洁净状态综合性监测报告［J］.中国消毒学杂志，2014，31(4):370-371.

［9］吴琼.徐成凤.苏白梅.38℃0.5%碘伏用于妇科会阴护理的临床效果分析［J］.中国医学装备，2014，8(11):286-287.

［10］彭惠诗，余一海，卢敏，等.音乐放松疗法对静脉点滴安宝孕妇焦虑、抑郁情绪的影响［J］.当代护士，2014(8):41-42.

Nursing of selective abortion by radiofrequency ablation

SHI Li-shuang，HE Wei，HUANG Hua-mei，et al(Guangdong Maternity and Child Healthcare Hospital，Guangzhou511442)

Objective:To summarize the nursing points of selective abortion by radiofrequency ablation.Methods:Selected 15 patients with single chorionic multiple pregnancy who underwent selective abortion by radiofrequency ablation in our hospital and the preoperative，intraoperative and postoperative nursing method and experiences were summarized.Results:All the 15 patients were successfully operated without infection，placental abruption and other complications.Conclusion:Radiofrequency ablation is an effective measure for the treatment of complications of single chorionic twin pregnancy.It is necessary to improve preoperative examination，targeted psychological care，intensive monitoring and prevention of postoperative complication.It also can improve the success rate of surgery and improve fetal outcome.

Radiofrequency ablation;Selective abortion;Multifetation;Nursing

2016-08-19)

(本文编辑崔兰英)

511442广州市广东省妇幼保健院医学遗传中心石礼双:女，本科，主管护师

何薇，博士在读，主治医师

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．022