临床护理路径在慢性硬膜下血肿钻孔引流术患者中的应用

蒙彩艳

临床护理路径在慢性硬膜下血肿钻孔引流术患者中的应用

蒙彩艳

目的:观察临床护理路径在慢性硬膜下血肿钻孔引流术中的应用效果。方法:将72例慢性硬脑膜下血肿住院患者随机等分为对照组和观察组，对照组采用传统整体护理方法;观察组采用临床路径护理模式，分别对两组患者采用改良Barthel指数量表评定日常生活能力，比较两组患者平均住院天数、平均住院费用、患者健康教育达标率及满意度。结果:两组患者日常生活能力比较差异有统计学意义(P＜0.05);平均住院天数、术前时间、平均住院费用满意、患者健康教育达标率、满意度比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论:按临床护理路径对血肿钻孔引流术在慢性硬膜下血肿住院患者实施护理可提高疗效、缩短住院及手术等待时间，降低药费及住院医疗费用，使医护合作、医师对护士工作满意度、工作质量效率提高，还缓解护理人员定编不足的问题;提高了健康教育效果和患者满意度、减少了医疗投诉与纠纷，促进经济发展。

慢性硬脑膜下血肿;血肿钻孔引流术;临床护理路径;应用效果

临床路径是针对某一种单病种的监测、治疗、康复和护理所制定的标准化工作程序，这种以患者为中心的护理管理模式正在引起医学界的关注［1］。慢性硬膜下血肿常于轻微外伤3周以后出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，是有包膜的血肿。血肿增大缓慢，一般在2～3周后由于脑的直接受压和颅底增高两种原因出现临床症状，好发于50岁以上的老年人［2］。主要临床表现是慢性颅内压增高症状和神经症状，常于受伤后1～3个月逐渐出现头痛、恶心、呕吐、复视、视力模糊、一侧肢体无力和肢体抽搐等;精神智力症状，表现为记忆力减退、理解力差，智力迟钝、精神失常等;局灶性症状，由于血肿压迫导致轻偏瘫、失语、同向性偏盲、视乳头水肿等。辅助检查行头颅CT扫描，不能明确者选用头颅MRI。诊断明确，如出现颅内压增高症状和局灶性症状者需要手术治疗，手术首选钻孔引流。我科对收治的慢性硬脑膜下血肿患者进行了临床护理路径，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2012年1月～2014年12月我科共收治慢性硬脑膜下血肿患者72例，纳入标准:(1)均符合《临床诊疗指南神经外科学分册》《临床技术操作规范神经外科分册》《神经外科学》中对慢性硬脑膜下血肿的诊断标准。(2)住院前未了解慢性硬膜下血肿相关知识。(3)有慢性颅内压增高症状和体征，有手术指征。(4)日常生活能力受限。(5)不伴有其他严重嚣质性疾病。(6)意识清醒，语言交流无障碍，出院后可电话联系。(7)签署知情同意书。(8)采用血肿钻孔引流术。患者中男63例，女9例。年龄25～86岁，其中50岁以上占55例。单侧血肿66例，双侧血肿6例。有颅内压增高表现72例，有轻偏瘫表现23例，有智力障碍12例。将患者随机等分对照组和观察组，两组患者性别、年龄、病情等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法对照组采用遵医嘱治疗和整体护理，由当班护士完成入院评估、指导术前检查内容，交待术前、术后注意事项及出院指导，对护理计划、时间、步骤不做统一规定。观察组严格按指定的临床路径表格实施诊疗和整体护理，具体如下: (1)组建临床护理路径管理小组，由病区主任、护士长、主管医师、护理责任组长和责任护士组成，对相关实施人员进行临床护理路径知识培训，包括核心治疗方案，诊疗及护理计划、功能锤炼指导方法，心理监测方法，健康教育手段及出院电话随访时间和内容等。(2)设计临床护理路径表格，根据慢性硬脑膜下血肿患者的诊疗和护理特点，结合专家经验、患者需要及病房实际情况，以时间为横轴，以疼痛评估、基础护理、专科护理、诊疗计划、用药指导、功能锤炼指导、心理护理、健康教育、出院指导等护理手段为纵轴，设计出适合慢性硬脑膜下血肿患者标准化临床护理路径表(表1)。(3)将临床护理路径表格1份放在病历前面，1份挂在患者床头，自患者入院第1天始，医、护、患三方按路径标准化流程共同合作完成治疗、护理、康复，因每位患者治疗进展不同，可依据具体情况稍作调整，患者如有需要可以在路径表上用相应文字写出或直接向护士提出，护士在接到诉求后立即采取有效解决措施，患者护理路径执行情况由护士长，责任组长、质控员及时督导。

表1 慢性硬膜下血肿临床护理路径表

1.3 观察指标及判定标准对两组患者的以下指标进行对比研究:(1)神经系统功能恢复。日常生活能力(ADL)采用改良Barthel量表评定，从进餐、洗澡、修饰(洗脸、刷牙、梳头、刮脸)、穿衣(系鞋带、纽扣)、大便、小便、如厕(擦净、整理衣裤、冲水)、床椅转移、平地走45 m、上下楼梯10个方面。总分100分，分数越高，生活能力越高。完全自理:100分;需要帮助:61～99分;明显依赖:41～60分;完全依赖:0～40分，分别于住院首日、住院第4天、第7天各评1次，要求患者出院后1个月回院复查1次届时再次测评。(2)患者平均住院天数及平均术前时间。(3)平均药费及平均住院费用。(4)医师对护士工作满意度。每位患者出院后发放满意调查表，了解医师对护士工作满意度，调查内容包括护士服务态度、职业形象、专业知识、掌握病情、技术操作水平、应急抢救能力、执行医嘱情况、沟通能力、医护配合、责任意识10个方面，总分100分，≥85分为满意，＜85分为满意，得分越高说明医师对护士工作满意度越高。(5)患者健康教育达标率。于患者术后第5天采用问卷调查方式了解患者对健康知识掌握情况，包括慢性硬脑膜下血肿相关知识、饮食要求、用药目的及注意事项、引流管的目的及注意事项、康复锻炼方法5个内容，每个问题采用3级评分，1分为不知晓，2分为部分知晓，3分为知晓，总分15分，得分越高说明患者对健康知识掌握越好。达标率=问卷得分总和/每卷积分和×100%，≥90%为达标。(6)患者满意度。于出院当天向患者及家属发放调查表，了解患者对护理工作的满意度，满意度调查的内容包括患者对护士入院接待是否热情周到，解答问题是否及时完整，交待诊查注意事项是否详细明白，医护人员操作技术水平是否满意，护士是否能主动协助生活护理，护士是否主动巡病房，是否认真细致，对本疾病相关防治与康复指导是否满意，住院一日清单是否说明清楚各方面工作的评价，采用打钩确认，评分为1～5分，分值越高满意度越高，其中1分为非常不满意，2分为不满意，3分为基本满意，4分为满意，5分为非常满意，满意度=(基本满意+满意+非常满意)/总例数×100%。

1.4 统计学处理收集数据录入Excel，再导入SPSS 13.0统计软件进行分析。计量资料比较符合正态分布的采用两独立样本的t’检验，符合偏态分布采用M(QR)表示进行秩和检验;计数资料比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者ADL评定比较(表2)

表2 两组患者ADL评分比较(分，)

表2 两组患者ADL评分比较(分，)

注:两组患者住院首日、住院第4天、住院第7天、出院后1个月ADL评分比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用均有统计学意义，P＜0.05

个月对照组3631.28±2.2640.56±10.56 68.49±14.56 90.05 ±14.27组别例数住院首日住院第4天住院第7天出院后1 ±14.51观察组3630.69±2.2352.93±11.78 80.89±16.78 98.99

2.2 两组住院天数、术前时间、住院费用、药费比较(表3)

表3 两组患者住院天数、术前时间、住院费用、药费比较

2.3 两组对护理工作的满意度、健康达标情况比较(表4)

表4 两组患者对护理工作的满意度、健康达标情况比较(例)

3 讨论

3.1 实施临床护理路径可缩短住院及手术等待时间，降低药费及住院医疗费用我院慢性硬脑膜下血肿采用血肿钻孔引流术治疗，手术用局麻即可实施，手术创伤小，手术时间短、术中出血少、痛苦小、患者术后下床活动时间早、自理能力恢复快，改变了患者的生活质量、特别是针对年老体弱、一般情况差的患者非常适用［3］。这些问题都是需要实施临床护理路径，改善护理管理措施来解决，临床路径的实施可加强医疗、护理、辅助科室之间相互合作，患者入院后以最短时间、完成各项护理、治疗、检查，在病情允许情况下以最快速度安排手术，减少了不合理检查、治疗、用药。在护理过程中，护士作为个案管理者，为患者提供相关疾病知识，强化健康教育，心理护理，介绍科室专家资历，介绍手术方法及手术成功案例，树立患者信心，帮助监督每日医疗活动，保证患者遵医嘱行为和配合度，减轻了患者的焦虑与不安，为患者能及时手术与按时出院提供可能，从而减少住院时间，降低医疗费用，病床周转快，使医疗资源得到合理利用，也从一定程度上提高了社会效益与经济效益。

3.2 实施临床护理路径使医护合作及工作质量效率提高，还缓解护理人员定编不足的问题慢性硬膜下血肿患者术后观察项目多，对护士的业务水平及责任心要求高，临床护理路径表的使用，使护理活动能够更加标准化、程序化，护理服务项目也更加规范，有效避免了护理工作的遗漏，减少部分低年资护士、轮转护士因为业务水平和经验不足而造成的工作低效性［3］，同时保证了工作的连续性与针对性，在责任护士休息时，其他护士也可以按日程较好地完成工作。实施过程中，护士不再是被动、机械性地执行医嘱，而是有计划、有针对性、有预见性的进行护理与健康教育［4］，这种以主动护理替代被动护理的华丽蜕变，培养了护士成就感和自律性，提高了护士的工作效率和积极性，促进医疗护理质量的持续改进，医护合作、工作质量效率及医师对护士工作满意度明显提高，使大家感受到共同合作的快乐，同时患者住院天数较未进入路径患者减少，缓解护理人员定编不足的问题。

3.3 临床护理路径提高了健康教育效果和患者满意度临床护理路径的开展，增强了护理人员工作责任感和专业技能，将健康教育贯穿到从患者入院到出院的各个环节，使各项健康教育逐项落实到位，工作更有针对性，全面地掌握了有关疾病、饮食指导、用药、术后相关并发症知识及预防措施，减轻了患者的焦虑与不安，让患者时刻感受到关怀和体贴。同时患者学会了自我保健知识，建立了良好的健康行为。通过向患者及家属解释临床路径的流程特点，使他们提前预知住院时间和将采取的治疗和护理方案、费用，满足了患者的知情权［5］，增加了患者的监督机制，使其主动配合;通过向患者讲解有关疾病和康复的知识，调动患者的积极性，使患者和家属主动参与到治疗和护理过程中，加强了医、护、患之间的沟通，彼此之间信任感增强，减少了医疗纠纷的发生，有利于构建和谐的医患关系。护士对患者进行基础护理、心理护理、饮食护理，提供有效疾病知识和康复指导的过程中，不仅增进与患者之间的良好关系，还能及时发现问题给予及时解决。出院前发放满意度调查表，了解患者对护理服务质量的要求及建议，增进护患沟通，使患者愉快康复出院的同时，医务人员同时也了解到了患者及家属对医疗护理工作的评价，对于存在问题进行改进，发扬取得的成功经验，为今后同病种患者提供更好的服务。

［1］韦艳燕.临床护理路径在中西结合治疗类风湿关节炎患者中的应用［J］.中国实用护理杂志，2012，28(34):15-17.

［2］刘沫，张利漫，戴靖华，等.慢性硬脑膜下血肿患者临床路径实施效果分析［J］.医学与哲学，2012，33(16):71-73.

［3］卢桂花，余良，赖海燕，等.临床护理路径在颅内动脉瘤血管内栓塞治疗中的应用［J］.护理研究，2014，28(9):3406-3407.

［4］卢桂花，韦宇宁，林叶，等.健康教育路径在多节段脊髓肿瘤切除椎板成形术中的应用评价［J］.护士进修杂志，2015，30 (13):1170-1173.

［5］赖海燕，卢桂花，秦丽平，等.临床护理路径在垂体瘤经鼻切除术患者中的应用［J］.护士进修杂志，2013，28(19):1745-1747.

2016-08-04)

(本文编辑冯晓倩)

533000百色市广西壮族自治区百色市人民医院神经外科二区

蒙彩艳:女，本科，主管护师

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．018