血清1，25-二羟维生素D3水平与慢性肾病患儿并发症及肾功能的关系

张水林,黄卓珍,钟柳芳

(广东医学院附属深圳宝安区中心医院 社康科，广东 深圳 518000)



·临床医学·

血清1，25-二羟维生素D3水平与慢性肾病患儿并发症及肾功能的关系

张水林,黄卓珍,钟柳芳

(广东医学院附属深圳宝安区中心医院 社康科，广东 深圳 518000)

目的：研究慢性肾病患儿血清1，25-二羟维生素D3水平与患者肾功能及并发症的关系，为临床运用维生素D治疗慢性肾病患儿奠定理论基础。方法：352例慢性肾病患儿根据不同分期分为CKDⅠ期组(56例)、Ⅱ期(132例)、Ⅲ期(79例)、Ⅳ期(43例)、Ⅴ期(42例)，以45例健康儿童为对照组；比较各组患儿血清1，25-二羟维生素D3水平、生化指标；并根据1，25-二羟维生素D3的检测情况将慢性肾病患儿分为正常组(167例)和缺乏组(185例)，比较两组并发症的发生情况。结果：Ⅴ期患儿Scr、Hb、Alb、P、1,25(OH)2D3与对照组、Ⅰ期均有统计学差异(P<0.05),慢性肾病患儿1，25-二羟维生素D3与Scr呈负相关；与Hb、Alb呈正相关，均具有统计学意义(P<0.05)，慢性肾病患儿1，25-二羟维生素D3缺乏组贫血、身材矮小、高血压、慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常及高磷血症的发生率均高于正常组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：对慢性肾病患儿合理地使用维生素D3能有效延缓肾功能的损伤及并发症的发生。

1，25-二羟维生素D3；慢性肾病，儿童；并发症

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.06.018

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)为多因素引起的持续性慢性肾损害造成肾功能不可逆性降低一类疾病，最终可发展为终末期肾病。欧美等发达国家的CKD发病率为6%～16%，我国CKD的发病率为10.8%[1]。儿童为CKD患者中的一个特殊人群，其病因多见于先天性和泌尿系统畸形及肾小球疾病，与成人相比患病率虽然较低，但其并发症可早期出现，尤其生长发育落后为儿童特有的并发症。维生素D3是维持钙磷平衡和骨骼代谢脂溶性类固醇衍生物，其生物活性形式为1,25(OH)2D3(1，25-dihydroxy vitamin D3,calcitriol)，研究发现[2]：维生素D3及其衍生物对肾功能有较好的保护作用，能提高慢性肾脏病患者的生存率。回顾性分析我院352例慢性肾病患儿的临床资料，旨在研究慢性肾病患儿血清1，25-二羟维生素D3水平与患者肾功能及并发症的关系，为临床运用维生素D治疗慢性肾病患儿奠定理论基础。

1 资料及方法

1.1 临床资料 以2009年9月～2016年1月我院肾内科352例临床确诊的慢性肾病患儿为研究对象，按肾小球滤过率(eGFR)分组，CKDⅠ期组56例：男26例，女30例，平均年龄(9.4±3.2)岁；Ⅱ期132例：男59例，女73例，平均年龄(9.1±3.5)岁；Ⅲ期79例：男35例，女44例，平均年龄(9.2±3.4)岁；Ⅳ期43例：男20例，女23例，平均年龄(9.0±3.3)岁；Ⅴ期42例：男18例，女24例，平均年龄(9.2±3.3)岁。另选健康同龄体检儿童45例为对照组，男20例，女25例，平均年龄(9.4±3.6)岁；各组性别、年龄构成无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断及纳入标准 参照美国肾脏病基金会，肾脏病预后质量指南(K/DOQI)推荐的肾脏病饮食调整(MDRD)方程估算肾小球滤过率(eGFR)，CKDⅠ期：eGFR≥90 mL/(min·1.73m2)，但已有肾损害；Ⅱ期：eGFR 60～89 mL/(min·1.73m2)；Ⅲ期：eGFR 30～59 mL/(min·1.73m2)；Ⅳ期：eGFR 15～29 mL/(min·1.73m2)；Ⅴ期：eGFR<15 mL/(min·1.73m2)；所有研究对象6月内均未应用过活性维生素D、激素及类似药物；排除免疫性疾病患儿及行甲状旁腺切除术患儿，所有研究对象均未进行过透析治疗(Ⅴ期42例患儿就诊时已属终末期肾病)。

1.3 实验室设计 收集患儿年龄、身高、体质量、病史等一般情况，对受试者进行详细的身体检查，清晨空腹取血，检测受试者肌酐(Scr)、血红蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、血磷(P)以及血清1，25-二羟维生素D3水平，比较各组上述指标情况以及并发症的发生情况。全自动生化分析仪为HITACH7600，试剂为宁波美康，血细胞分析仪为SYSTEM2000，使用厂家配套试剂，1，25-二羟维生素D3采用酶联免疫吸附法，试剂由 Blue Gene 公司提供。严格按试剂说明进行操作，1，25-二羟维生素D3正常范围20～30 nmol/L，并根据1，25-二羟维生素D3的检测情况将慢性肾病患儿分为正常组(167例)和缺乏组(185例)，比较两组几种常见的并发症的发生情况，具体包括贫血、身材矮小、高血压、慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常(CKD-MBD)及高磷血症(P>1.45 mmol/L)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0进行统计学分析，多组均值比较采用方差分析，组间两两比较采用SNK法，率、构成比比较采用卡方检验，相关性分析采用直线相关性分析，以P<0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 各组Scr、Hb、Alb、P及1，25-二羟维生素D3比较 各组Scr、Hb、Alb、P及1，25-二羟维生素D3经方差分析均有统计学差异(P<0.05)；组间两两比较结果详见表1，Ⅴ期患儿Scr、Hb、Alb、P和1,25(OH)2D3与对照组、Ⅰ期比较均有统计学差异(P<0.05)。

组别例数Scr/(mmol/L)Hb/(g/L)Alb/(g/L)P/(mmol/L)1,25(OH)2D3/(nmol/L)对照组4532.6±12.2127.3±15.238.6±5.41.18±0.2120.8±5.2Ⅰ期5638.3±15.7131.3±17.239.2±5.11.15±0.2622.2±6.7Ⅱ期13269.6±22.2124.2±16.937.6±5.01.26±0.3118.2±5.6Ⅲ期7992.6±35.1117.6±17.636.6±5.31.21±0.2916.7±5.2Ⅳ期43187.6±65.2a103.5±19.5ab32.6±6.7b1.31±0.2912.6±3.8aⅤ期42430.6±114.2ab87.3±15.2abc30.6±4.2ab1.46±0.41ab11.2±3.5abF468.4752.8420.896.7732.31P0.0000.0000.0000.0000.000

注：与对照组比较aP<0.05；与Ⅰ期比较bP<0.05；与Ⅱ期比较cP<0.05。

2.2 慢性肾病患儿1，25-二羟维生素D3与Scr、Hb、Alb、P的相关性 经直线相关性分析慢性肾病患儿1，25-二羟维生素D3与Scr呈负相关(r=-0.463，P<0.05)；与Hb (r=0.596，P<0.05)、Alb呈正相关(r=0.325，P<0.05)，均具有统计学意义。1，25-二羟维生素D3与P无相关性(r=-0.153，P>0.05)。

2.3 慢性肾病患儿1，25-二羟维生素D3正常组与缺乏组并发症发生情况 慢性肾病患儿1，25-二羟维生素D3正常组与缺乏组并发症经卡方检验分析比较，缺乏组贫血、身材矮小、高血压、慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常及高磷血症的发生率均高于正常组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 慢性肾病患儿1，25(OH)2D3正常组与缺乏组并发症发生情况n(%)

3 讨论

慢性肾病为儿童常见病种，致病因素较为复杂，起病隐匿，病情多迁延难愈，其最终可发展为终末期肾病(ESRD)。终末期肾病需行肾脏替代治疗，费用昂贵，病死率一直居高不下，对患儿身心健康造成严重的影响，也给患儿家庭造成了沉重的负担。慢性肾病已成为严重的公共卫生问题。维生素D3为脂溶性类固醇衍生物，其在肝脏及肾脏通过羟化酶的作用形成1,25(OH)2D3，而后者为机体内活性最强的维生素D形式，可通过细胞内特异性维生素D受体介导发挥生物学效应，主要维持机体钙、磷平衡，参与骨骼代谢。维生素D3与人类的健康息息相关，有研究显示[3]:在慢性肾病患者中维生素D3及其衍生物可有效减少蛋白尿，尤其对于维生素D缺乏患者作用显著。低血清1,25(OH)2D3为慢性肾病进展及死亡的独立危险因素[4]，临床也提倡在慢性肾病的治疗中应用维生素D3。

本研究中我们对不同阶段的慢性肾病患儿进行了1,25(OH)2D3及各种生化指标的比较，数据显示：随着慢性肾病严重程度的加深，患儿1,25(OH)2D3血清浓度水平出现了降低，与之相应各种生化指标均出现不同的变化，肌酐、血磷出现升高，血红蛋白、白蛋白出现降低，相关性分析提示慢性肾病患儿1，25-二羟维生素D3血清浓度与Scr呈负相关；与Hb、Alb呈正相关，国外有研究显示[5]：在慢性肾病患者中1,25(OH)2D3与肾小球滤过率有良好的相关性。肾病患者1,25(OH)2D3降低的原因与多种因素相关[6-8]，首先患者摄入减少日晒不足，来源减少；肾病患者的低钙可促进1，25(OH)2D3的降解引起半衰期的缩短；同时肾功能降低引起1，25-二羟维生素D3合成减少；肾小球毛细血管通透性的增强也可导致维生素D结合蛋白的丢失增加。维生素D具有抗炎作用[9]，调节抗原递呈细胞的分化、淋巴细胞的增殖及细胞因子的分泌，对肾功能有保护作用，可抑制肾脏系膜细胞增殖与足细胞的丢失，抑制肾小管间质纤维化，改善肾小球的滤过功能，能有效减少降低蛋白尿，延缓患者慢性肾损伤的进程[10-12]。我们的数据支持上述观点，随着肾功能的降低，1,25(OH)2D3呈现进行性下降，白蛋白丢失加剧，患儿肾性贫血增多，肌酐上升，钙磷代谢紊乱。

慢性肾病患儿机体维生素D3缺乏与并发症的关系目前临床研究较为少见，在慢性肾病患儿研究对象中，我们根据1,25(OH)2D3的检测情况分为正常组与缺乏组，统计数据显示缺乏组贫血、身材矮小、高血压、CKD-MBD及高磷血症的发生率均远高于正常组，统计学差异显著，尤其贫血与CKD-MBD在慢性肾病患儿中较为普遍，发生率均在40%以上。肾功能降低，生成1α羟化酶减少，导致1,25(OH)2D3合成降低；而维生素D的主要功能是调节钙代谢、促进钙吸收和骨组织形成，防止氨基酸通过肾脏损失[13]。患儿表现为生长发育迟缓，身材矮小，骨转化、矿化、容量的异常，造成血管或其他软组织的钙化，导致CKD-MBD的发生。磷的排泄主要依靠肾排泄，高磷血症则主要与肾功能降低有关。同时1,25(OH)2D3也是肾素-血管紧张素系统的重要调节因子，1,25(OH)2D3的缺失会导致患儿血压的增高。

综上所述，慢性肾病患儿1,25(OH)2D3的缺失较为常见，在此类患者中合理地使用维生素D3能有效延缓肾功能的损伤及并发症的发生。

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Association of serum 1,25-dihydroxyvitamin D3 levels with complications of CKD and kidney damage in children with chronic kidney disease

ZHANG Shuilin,HUANG Zhuozhen,ZHONG Liufang

Community Health Service Division,Affiliated Baoan District Centre Hospital,Guangdong Medical Colloge,Shenzhen 518000,China

Objective：To investigate the associations of 1,25-dihydroxyvitamin D3[1,25 (OH)2D3]levels with renal damage and complications of chronic kidney disease(CKD) in CKD children for clinical evidence in vitamin D therapy of this entity.Methods:352 CKD cases were allocated to group of CKD Ⅰ(n=56),CKD Ⅱ (n=132),CKD Ⅲ(n=79),CKD Ⅳ(n=43) and CKD Ⅴ(n=42) by the disease stage,and another 45 healthy children were recruited as controls.Serum 1,25(OH)2D3 levels and biochemical indicators were determined and compared among groups.Then CKD children were subgrouped into normal level group(n=167) and level deficiency group(n=185) by the measured 1,25(OH)2D3 levels for compassion of the complication prevalence.Results:The levels of serum creatinine(Scr),hemoglobin(Hb),albumin(Alb),serum phosphorus(P) and 1,25(OH)2D3 were statistically different in children at CKD stage Ⅴ from the controls and those at CKD stage I(P<0.05).1,25 (OH)2D3 levels were negative correlated with Scr levels,yet positively with Hb and Alb levels in CKD children.The difference was significant(P<0.05).CKD children with 1,25 (OH)2D3 deficiency had higher incidences of anemia,short stature,hypertension,CKD-mineral and bone disorder as well as hyperphosphatemia than the control group(P<0.05).Conclusion:Rational supplementation of vitamin D3 in children with CKD may effectively reduce the kidney damage and complications associated with CKD.

1,25 dihydroxyvitamin D3;kidney disease，child;complications

1002-0217(2016)06-0572-04

深圳市宝安区科技计划项目(2015-157)

2016-04-01

张水林(1977-)，男，主治医师，(电话)13430729181，(电子信箱)zhangshuilin1@126.com.

R 692;R 726.9

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