短暂性脑缺血发作患者脑动脉狭窄与相关危险因素的临床分析

王 旭， 祁宝昌， 鞠维娜



短暂性脑缺血发作患者脑动脉狭窄与相关危险因素的临床分析

王 旭1， 祁宝昌2， 鞠维娜1

目的 短暂性脑缺血发作(TIA)被认为是首次缺血性卒中主要的可控制的危险因素，也是神经科常见急症之一。越来越多的学者提出了应该更加深入认识、研究和总结TIA的相关临床特征以及危险因素，为制定更规范、更有针对性的个体化诊疗策略提供理论依据。方法 本研究通过对2010年1月-2013年3月间在吉林大学第一医院住院治疗的1003例TIA患者进行回顾性分析，总结患者的临床特征及脑血管病情况，重点研究患者脑动脉狭窄与各种临床因素、危险因素以及ABCD2评分的关系，探讨各相关因素对临床的指导意义。结果 TIA患者是否存在血管狭窄与性别、高血压、症状持续时间有相关性(P<0.05)，TIA患者血管狭窄分布情况与年龄、糖尿病及ABCD2评分有相关性(P<0.05)。结论 对于短暂性脑缺血患者需要及时对糖尿病、高血压等风险因素进行干预治疗，高度关注TIA症状持续时间，并常规对患者进行ABCD2评分，减少脑动脉狭窄的发病率，从而减少脑梗死的发生。

短暂性脑缺血发作； 糖尿病； 高血压； 脑动脉狭窄； ABCD2评分

短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是一种重要而危险的缺血性卒中预警事件，此观点已得到全世界神经科学界的一致认同。TIA发病后每年发生缺血性卒中的危险为1%～15%，症状发作90 d内有10%以上的患者发展为缺血性脑血管病[1,2]。也有报道首次缺血性卒中患者中有7%～40%先前发生过TIA[3]。TIA患者的不良预后近来已被大规模、多中心、非选择的观察研究所证实。近年来，有研究显示，卒中的发生与动脉狭窄的部位及数量具有相关性，并有一系列的数据证实颅内外动脉狭窄并存有较高的卒中危险性[4]。本研究通过1003例TIA患者的临床资料进行回顾性分析，观察患者一般资料、危险因素、临床特征、脑动脉狭窄情况及预后，并进行ABCD2评分，然后运用统计学方法计算脑动脉狭窄与相关危险因素之间的相关性，从中筛选出高危因素，进行临床分析与讨论，从而为制定更规范、更有针对性的个体化诊疗策略提供依据，指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2010年1月-2013年3月间在吉林大学第一医院治疗的1003例以TIA为首发症状的患者，其中男700例，女303例，年龄19～90岁，平均59.33岁。所有TIA患者均符合全国第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准[5]：(1)短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者1～2次，多至数十次；(2)可表现为颈内动脉系统和/或椎基底动脉系统的症状和体征；(3)每次发作持续时间通常在数分钟至1 h左右，症状和体征在24 h内完全消失；(4)头部CT/MRI证实无脑出血、占位及可以解释症状的其他病灶。

1.2 分组标准

1.2.1 血管狭窄分组 1003例患者中行经颅多普勒超声(TCD)、颈动脉彩色多普勒超声(CDFI)、磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)和/或数字减影脑血管造影(DSA)检查的患者有918例。血管狭窄诊断标准：(1)颅内血管狭窄诊断原则或标准：血流速度增快，尤其是限局性流速增快；血流频谱紊乱(频窗消失、涡流伴杂音)；(2)颈内动脉系统血流速度狭窄诊断标准：对于年龄>40岁的患者， 诊断标准为MCA Vs(收缩期血流速度)>160 cm/s，ACA Vs>120 cm/s，Siphon A Vs>120 cm/s；如果年龄>60岁，上述标准降低10～20 cm/s[6]；(3)北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验法(NAscET)的测量标准：狭窄程度(%)=(狭窄远端动脉直径-最狭窄处直径)/狭窄远端动脉直径×100%。轻度狭窄<50%，中等狭窄50%～69%，严重狭窄70%～90%，极重度狭窄>90%；(4)对于不能通过以上方法确定血管狭窄程度的，则每例患者的检查结果均由2位有经验的专科医师独立阅读，评价意见不一致时再与第3位医师商读，共同判断其狭窄程度。首先根据上述诊断标准将918例患者分为有狭窄组和无狭窄组，然后分析血管狭窄组受累的动脉部位，分为颈内动脉系统狭窄组、椎基底动脉系统狭窄组以及颈内动脉系统及椎基底动脉系统均狭窄组。

1.2.2 ABCD2评分法分组 此方法包括5项：A:年龄(≥60岁评1分)；B:血压(收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg评1分)；C:临床表现(单侧肢体无力评2分，语言障碍不伴肢体无力评1分)；D:症状持续时间(≥60 min评2分，10～59 min评1分，<10 min评0分)；E:糖尿病(有评1分，没有评0分)。总分7分，根据ABCD2评分将1003例TIA患者划分为低危(0～3)、中危(4～5)、高危(6～7分)3组。

1.3 统计学处理 所有数据均采用SPSS for Windows 13.0统计软件进行分析。计数资料采用例数进行描述。两无序指标间的相关性检验采用R×C列表χ2检验，有序指标与无序指标间采用秩和检验，取P<0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1 有无血管狭窄与相关因素的临床分析 1003例患者中，进行血管筛查的患者有918例，无血管狭窄的患者为440例(47.93%)；有血管狭窄的患者为478例，其中有症状相应血管狭窄的患者为377例(41.07)。经卡方检验相关性分析，TIA患者是否存在血管狭窄与性别、高血压、症状持续时间有相关性(P<0.05)(见表1)。

2.2 血管狭窄分布情况与相关因素的临床分析 经卡方检验相关性分析，TIA患者血管狭窄分布情况与年龄、糖尿病及ABCD2评分有相关性(P<0.05)(见表2)。

表1 有无血管狭窄与性别、高血压及症状持续时间的关系

存在有血管狭窄的患者，男性与女性比较P<0.05，有高血压组与无高血压组比较*P<0.05，症状持续时间61 min以上与60 min以内比较*P<0.05

表2 血管狭窄分布情况与年龄、糖尿病及ABCD2评分的关系

颈内动脉及椎基底动脉系统血管均狭窄的患者，61岁以上患者与40岁以下患者比较*P<0.05，有糖尿病组的患者中，颈内动脉及椎基底动脉系统血管均狭窄的患者与另外两组比较*P<0.05，ABCD2评分高危组患者中，仅颈内动脉系统血管狭窄的患者与另外两组相比*P<0.05

3 讨 论

3.1 脑动脉狭窄与各临床相关因素的关系 本研究将脑动脉狭窄与各临床特征相比较，从中筛选出与脑动脉狭窄最为相关的临床特征，进而指导临床治疗。经相关性分析可见，脑动脉狭窄与患者性别、血压、症状持续时间有关。

3.1.1 性别 国内大量流行病学资料显示，脑卒中的发病率和死亡率男性显著高于女性，这与本组研究所得结论相符。脑动脉狭窄与性别显著相关，在本组TIA患者中，血管狭窄的发病率男性居多，约为女性患者的1.5倍。随着社会的进步、生活节奏的加快和人民生活水平的提高，一些不良嗜好及不良生活习惯也随之出现，这一现象在男性中体现的更为明显，抽烟、酗酒、高盐高脂饮食可导致血管内膜严重受损，在此基础上出现动脉粥样硬化及血管痉挛，而上述疾病恰恰是导致血管狭窄的最主要的原因。由此可见，养成良好的生活习惯、戒除不良嗜好也是TIA一级预防及二级预防中不可缺少的重要元素。

3.1.2 高血压(hypertension) 本组研究发现，尽管TIA患者中高血压的患病率未见明显增高，但伴有血管狭窄的TIA患者中有高血压的患病数较无高血压的患者数多一倍。经相关性分析，脑动脉狭窄与高血压显著相关。高血压可引起以动脉粥样硬化为主要病理改变的全身性的疾病，高血压动脉粥样硬化可累及全身所有重要脏器，以心、脑、肾为著[7]。我国高血压病最常见的合并症为脑血管合并症，年发病率约为120～180/10万，其好发部位是颈动脉及大脑中动脉，早期可没有明显的临床症状，随着动脉粥样硬化情况的加重，逐渐出现斑块形成、血管狭窄及血管闭塞，从而发生TIA、脑梗死、脑出血等脑血管意外[8]。尽管高血压如此危险，我国近期的调查显示，人群高血压知晓率、治疗率和控制率分别为30.2%、24.7%和6.1%，仍处于较差水平，值得引起重视。高血压对血管狭窄而言，是重要的、可治疗的、但尚未引起足够重视的危险因素，积极控制高血压可达到降低血管狭窄发生，从而使TIA的发病率减低[9]。建议有高血压的患者，应进行戒烟、戒酒或限制饮酒、减轻和控制体重、合理膳食、增加体力活动、减轻精神压力保持心理平衡等非药物治疗，若血压仍明显高于正常，则应制定个体化降压治疗方案，选择最适合患者的一种或两种降压药物，坚持长期服用，监测血压。

3.1.3 症状持续时间 本组研究可见，大部分TIA患者(74.18%)的症状持续时间在1 h以内，但仍有相当一部分TIA患者(25.82%)症状持续时间大于1 h，这一结果与传统TIA定义中的24 h时间界限有所区别，也对最新的TIA定义中的1 h时间界限提出质疑[10,11]，可见这两种TIA定义都是不全面的，需要根据更大样本的临床研究结果进一步修订。本组研究还发现，症状持续时间大于1 h的患者中，无脑动脉狭窄的患者明显多于有脑动脉狭窄的患者。伴有脑动脉狭窄的TIA发病主要机制可能为脑动脉狭窄引起的低灌注或者引起脑动脉狭窄的动脉硬化斑块破裂导致微栓子脱落，当微栓子发生崩解或向血管远端移动，或者是当低血压的患者恢复灌注的时候，临床症状即可消失，因此伴有脑动脉狭窄的患者TIA症状持续时间较短。大量的临床研究表明，此类TIA患者发病时具有3个典型的临床特征：(1)刻板；(2)短暂；(3)反复发作。因此，在临床工作中，当TIA患者症状持续时间短暂，且同时具有刻板和反复发作的临床特征的时候，应积极进行脑动脉筛查，明确是否存在血管狭窄，若存在应积极给予抗动脉粥粥样硬化及改善低灌注治疗，从而降低TIA患者继发脑梗死的风险性。

3.2 脑动脉狭窄分部情况与各临床相关因素的关系 本组研究可见，仅颈内动脉系统血管狭窄的患者数最多，而仅椎基底动脉系统血管狭窄的患者数相对较少，二者的比例约为6.5∶1。考虑原因可能为颈内动脉系统是动脉粥样硬化的好发部位，随着动脉粥样硬化程度的逐渐加重，血管管腔直径逐渐减小，出现血管狭窄导致TIA的发生。经相关性分析，血管狭窄的分布情况与年龄、血糖、ABCD2评分相关。

3.2.1 年龄 本组研究显示，血管狭窄的分布情况与年龄显著相关，即随着年龄的逐渐增长，颈内动脉系统及椎基底动脉系统血管均狭窄的患者比例逐渐增多。年龄是脑血管动脉粥样硬化的一个不可干预的危险因素，这一观点已得到国内外广泛的验证[12]，随着年龄的逐渐增加，血管动脉粥样硬化的程度逐渐增加、范围逐渐扩大，最终导致颅内动脉的广泛狭窄，从而增加的TIA的发病率。故对老年人应加强健康教育，养成良好的生活习惯，适当锻炼，早期预防脑血管病其它危险因素的发生，做好TIA的一级预防及二级预防。

3.2.2 糖尿病(diabetes mellitus) 本组TIA患者中，糖尿病的发病率较低，仅为18.25%，这一数据与Air EL等人的研究结果相一致[13]。经相关性分析，血管狭窄分布情况与糖尿病呈显著相关，即颈内动脉系统及椎基底动脉系统血管均狭窄的患者中，有糖尿病患者所占的比例明显高于其他两组。糖尿病是可引起多个系统损害，导致血管、心脏、神经、肾脏、眼等组织蛋白的慢性进行性病变[14]。由于糖尿病广泛的脑动脉损伤，使有糖尿病的患者同时出现颈内动脉系统及椎基底动脉系统血管狭窄的患者数较多。本组研究结果表明，糖尿病虽然与血管狭窄的发生无明显的相关性，但糖尿病对于血管狭窄的分布范围却起到了一定的作用。为了缩小血管狭窄在脑动脉的累及范围，防止或延缓糖尿病所引起的脑血管、神经并发症，减少死亡率，对糖尿病的治疗应实行早期、长期、综合、个体化的治疗原则，具体措施为：控制饮食、减轻和避免肥胖、适当的体力活动、合理应用口服降糖药物及必要时注射胰岛素。

3.2.3 ABCD2评分(ABCD2score) 该评分系统是由美国Johnson等于2007年提出的[15]，它主要用于TIA后继发梗死的风险性评估，国内外已有许多研究对其进行验证，均得到了肯定的结果。根据评分的具体要求，通过年龄、高血压、糖尿病、临床症状及症状持续时间分别计算1003例入选患者的ABCD2评分(0～7分)，并根据评分结果进行分组:低危组(0～3分)648例(64.61%)、中危组(4～5分)316例(31.51%)、高危组(6～7分)39例(3.89%)。可见，TIA患者大部分为低危组，只有极少部分为高危组。经相关性分析，血管狭窄的分布情况与ABCD2评分显著相关，即随着ABCD2评分分数的增加，也就是随着TIA继发脑梗死的风险性逐渐增加，仅颈内动脉系统血管狭窄患者所占的比例随之增加，而仅椎基底动脉系统血管狭窄患者所占的比例逐渐减少，颈内动脉系统及椎基底动脉系统血管均狭窄患者所占的比例未见明显变化。本组研究表明，颈内动脉系统血管狭窄的TIA患者发展为脑梗死的风险较高，而椎基底动脉系统血管狭窄的TIA患者发展为脑梗死的风险相对较低。这一结果与目前国内外研究结果相符。但具体的发病机制尚未研究清楚，仍需要进一步分析探讨。

4 结 论

4.1 41%的TIA患者伴有症状性脑动脉狭窄，其中男性明显多于女性，高血压发病率明显高于无脑动脉狭窄组，高龄且伴有糖尿病的患者易发生广泛性脑动脉狭窄(非单一动脉狭窄或前后循环均受累)。

4.2 症状持续时间小于1 h的TIA患者多伴有脑动脉狭窄；症状持续时间大于1 h的TIA患者多不伴有脑动脉狭窄。脑动脉狭窄导致的TIA发作多具有短暂，刻板及反复的特点。

4.3 伴有脑动脉狭窄的TIA患者与不伴有脑动脉狭窄的TIA患者，两组ABCD2评分相比较无显著性差异，因此TIA患者发展为脑梗死的风险与是否伴有脑动脉狭窄无直接关系。前循环血管狭窄的TIA患者中ABCD2评分为高危组的患者多于后循环血管狭窄的TIA患者，前者继发为脑梗死的风险性相对较高。

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The clinical analysis of cerebral arteries stenosis and its related risk factors in transient ischemic attack patients

WANG Xu,QI Baochang,JU Weina.

(Department of Neurology and Center of Neuroscience,The First Hospital of Jilin University,Changchun 130021,China)

Objective Transient ischemic attack is believed to be the main controllable risk factor of the first ischemic stroke and one of the common emergency in neurology department.More and more scholars put forward that we should deeper recognize,research and summarize the TIA related clinical characteristics and risk factors,and provide theory basis for formulating more standard and more pointed individualized diagnosis strategy.Methods This study do the retrospective analysis which based on 1003 patients that hospitalization in Jilin university No.1 hospital between January 2010 and March 2013,summarized the clinical characteristics and cerebral vascular condition of these patients,primary study the relationship between cerebral arteries stenosis and every kind of clinical factors,risk factors,ABCD2score,discusses the directive significance of every related factors.Result The presence of cerebral arteries stenosis in TIA patients and gender,hypertension,duration of symptoms were significant related (P<0.05).The distribution of cerebral arteries stenosis in TIA patients and age, diabetes mellitus,ABCD2score were significant related (P<0.05).Conclusion The timely intervention treatments are necessary for TIA patients who have risk factors,such as diabetes mellitus and hypertension.Pay much more attention to the duration of symptoms in TIA patients and give the patients an ABCD2score routinely.Through above of these to lower the incidence of TIA,then decrease the occurrence of stroke.

Transient ischemic attack; Diabetes mellitus; Hypertension; Cerebral arteries stenosis; ABCD2score

1003-2754(2016)10-0916-04

2016-08-24；

2016-09-29

(1.吉林大学白求恩第一医院神经内科和神经科学中心，吉林 长春 130021；2.吉林大学白求恩第一医院创伤骨科，吉林 长春 130021)

鞠维娜，E-mail：erna198644@126.com

R743.31

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