门诊西药处方点评典型案例分析

李娆玲　陈江华（广东省中医院广州510120）



门诊西药处方点评典型案例分析

李娆玲陈江华（广东省中医院广州510120）

摘要：目的：分析门诊处方典型案例，为临床合理用药提供参考。方法：根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》的规定，对门诊处方7个典型案例进行点评。结果：7个典型案例涉及超剂量用药、超说明书用药、联合用药不适宜、重复用药、无指征使用抗生素、用药与临床诊断不符、用药缺乏辨证等用药问题。结论：处方点评能够提高医院处方的质量，促进药物的合理使用，促进药师提高专业技能，协助医生提高临床用药水平。

关键词：处方点评案例分析合理用药

处方点评是近年来在中国医院管理系统中发展起来的用药监管模式，是医生处方用药过程中对临床处方进行综合统计分析，从不同层面和不同角度反映医疗机构处方工作的整体和细分情况，为医疗机构管理层进行决策提供科学的数据支持，以达到合理用药，用药监测、管理的目的。处方点评为药师参与临床合理用药提供了机遇，同时也赋予药师一种责任，对药师的专业素质提出了更高的要求[1]。本文对7个典型案例进行点评分析，为临床合理用药提供参考。

1　门诊处方典型案例

处方一：患者，男，45岁，诊断：糖尿病（蛋白尿）。开具的药品：参芪降糖颗粒，3g×10袋，1袋/tid/po，三餐前；格列美脲滴丸（瑞平），1mg×40s，4mg/tid/po，三餐前；阿卡波糖片（卡博平），50mg×30s，100mg/tid/po每天三次每次10mg，三餐中。

处方二：患者，男，25岁，诊断：早泄。开具的药品：龙鹿胶囊，0.2g×30s，2粒/tid/po；盐酸舍曲林（左洛复），50mg×14s，50mg/qd/po

处方三：患者，男，74岁，诊断：高血压。开具药品：缬沙坦氨氯地平片（Ⅰ）（80mg：5mg）×7s，1粒/qd/po；缬沙坦胶囊（代文），80mg×7s，80mg/qd/po；盐酸贝那普利片，10mg×14s，10mg/qd/po

处方四：患者，男，39岁，诊断：便秘。开具药品：小麦纤维素颗粒（非比麸），3.5g×10包，3.5g/bid/po；乳果糖口服液，15mL×6袋，1袋/qd/po

处方五：患者，女，51岁，诊断：感冒。开具药品：头孢呋辛酯胶囊（达力新），0.125g×12s，2粒/bid/po；复方甲氧那明胶囊，60s/瓶，2粒/tid/po；复方杷叶止咳合剂，150mL/瓶，15mL/tid/po

处方六：患者，男，77岁，诊断：急性肠胃炎。开具药品：0.9%氯化钠注射液（100mL），100mL：0.9g，100mL/qd/ivd；（奥西康）注射用奥美拉唑钠，40mg×1支/盒，40mg/qd/接滴；0.9%氯化钠注射液（100mL），100mL：0.9g，100mL/qd/ivd；参芎葡萄糖注射液，100mL/瓶，100mL/qd/接滴。

处方七：患者，男，27岁，诊断：感冒（外感风热）。开具药品：三拗片，0.5g×24s，2片/tid/po；蓝芩口服液，10mL×12支，2支/tid/po

2　典型案例分析

2.1超剂量用药：处方一：格列美脲滴丸说明书中的用量是初始剂量为1mg（1粒），一天一次。若需要，可以增加每天的剂量。建议根据血糖监测结果，逐渐增加剂量，如每1～2个星期按以下步骤增加剂量:1mg-2mg-3mg-4mg-6mg（1粒-2粒-3粒-4粒-6粒），仅个别病例需用至8mg（8粒）。该处方中格列美脲滴丸每次4mg，每天三次，一天总量达到12mg，属于超剂量用药，会增加药品的不良反应还可能出现低血糖，建议医生减少用药量及用药次数。

2.2超说明书用药：处方二：治疗早泄的方法有很多，有报道认为左洛复作为选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRI）能有效抑制5-HT的再摄取，提高中枢神经系统内5-HT的浓度，显著延长射精潜伏期，改善性功能评分[2]。经查阅资料发现选择性5-羟色胺再摄取抑制剂原本是一类治疗抑郁症的药物,因发现其在治疗抑郁症时部分患者出现射精延迟、性高潮延迟等不良反应被用于治疗早泄。盐酸舍曲林作为SSRI，说明书中写明适应症是用于治疗抑郁症的症状，包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。笔者认为盐酸舍曲林虽经临床证实在治疗早泄方面有效，但其本身为抗抑郁药，美国食品和药品管理局（FDA）指出所有抗抑郁药有增加年轻人自杀可能性的风险，故应谨慎使用，在选用时要与患者做好沟通。

2.3联合用药不适宜：处方三中缬沙坦属于血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），贝那普利属于血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），根据高血压患者的联合用药原则，不常规推荐ACEI和ARB联用。因ACEI和ARB合用会增加不良反应，特别是低血压和肾脏损害。虽然有研究表明[3]ACEI和ARB联合治疗较单药治疗能一定程度上降低血压，但作用有限。目前尚无足够的证据证明联合用药比单药治疗更有效、更安全。所以不建议缬沙坦和贝那普利联合使用。

2.4重复用药：处方四：乳果糖口服液中的乳果糖在小肠内不被水解吸收，其渗透性使水和电解质保留于肠腔，在结肠中细菌将其分解成乳酸、醋酸，使肠内渗透压增高，使粪便的容量增大，刺激肠道蠕动，产生缓和的导泻作用。小麦纤维素颗粒是一种不能消化的纤维素制剂，增加粪便体积的同时还增加水结合能力，使粪便排出更加顺畅。所以小麦纤维素颗粒和乳果糖口服液均属于容积性泻药，又称渗透性泻药。这类药服用后不被胃和小肠吸收，在大肠内能吸收水分，软化粪便，增加粪便体积，在肠内膨胀刺激肠道蠕动，从而能够通便。故处方中小麦纤维素颗粒和乳果糖口服液合用属于作用机理相同的重复用药，建议使用其中一种便可。

2.5无指征使用抗生素：处方五：患者诊断为感冒，感冒分为狭义和广义之分，狭义上指普通感冒，是急性上呼吸道病毒感染中最常见病种，多呈自限性。治疗上一般多为卧床休息，多饮水，或是对症治疗，如解热镇痛、减轻鼻塞、抗病毒等，一般无须也不应使用抗菌药。处方中的诊断未体现出使用抗生素的指征，所以选用第二代头孢菌素类抗生素头孢呋辛酯胶囊，属于无指征使用抗生素。

2.6临床诊断与用药不符：处方六中参芎葡萄糖注射液为复方制剂，其组分为：丹参相当于丹参素20mg，盐酸川芎嗪100mg，葡萄糖5.0g，甘油1.0mL。用于闭塞性脑血管病如脑供血不全、脑血栓形成、脑栓塞及其他缺血性血管疾病如冠心病的心绞痛、心肌梗塞、缺血性中风、血栓闭塞性脉管炎等症。不适合用于急性肠胃炎。

2.7用药缺乏辨证：处方七：辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，是中医学对疾病一种特殊的研究和处理方法。风寒感冒宜用发散风寒的辛温解表药，风热感冒应用辛凉解表药疏散风热，如风寒感冒用了清热解毒药，风热感冒用了辛温解表药，无异于雪上加霜、火上浇油。处方中三拗片的主要成分有麻黄、苦杏仁、甘草、生姜，本品用麻黄发汗散寒，宣肺平喘，用杏仁宣降肺气，止咳化痰，属辛温解表药，用于风寒袭肺引起的感冒咳喘、发热、头痛等证。该患者诊断为外感风热选用三拗片不适宜，建议医生根据患者的证型遴选适宜的药品。

3　讨论

处方点评能够提高医院处方的质量，促进药物的合理使用。通过处方点评可以了解门诊医生所开处方的用药种类、特点,便于及时掌握不合理用药情况采取干预措施,提升处方质量,保障患者用药安全、经济、有效[4]。

通过处方点评不断发现问题、总结问题，促使药师学习药品说明书、药物治疗指南，查阅中外文药学专著期刊及药学数据库，强化专业优势和特长，不断探索创新，以便为患者服务和协助医师提高临床用药水平。

参考文献

[1]陈志东，处方点评的现状与思考[J].中国药师，2012，15（10）：1469-1470.

[2]周酉枫，李恭会.左洛复治疗早泄的临床随机对照研究[J].实用医学杂志，2011，27（6）：1069-1071.

[3]黄帮华，蒋学华，普燕芳，等.ACEI和ARB联合治疗原发性高血压的系统评价[J]中国药房，2010，21（34）：3222-3226.

[4]曹惠娟，药师在门诊处方点评中的作用[J].中国实用医药，2012，7（27）：265-266.

中图分类号：R969.3

文献标识码：B

文章编号：1672-8351（2016）04-0172-02