手近节指骨骨折钢板螺钉内固定术后并发症原因分析及对策

梁　伟， 宋开芳， 李青松， 杨　颇， 秦　杰， 季　亮， 陶　磊， 周家顺

(贵阳市第四人民医院手外科，贵州贵阳 550002)



手近节指骨骨折钢板螺钉内固定术后并发症原因分析及对策

梁伟， 宋开芳， 李青松， 杨颇， 秦杰， 季亮， 陶磊， 周家顺

(贵阳市第四人民医院手外科，贵州贵阳 550002)

[摘要]目的：探讨手近节指骨骨折钢板螺钉固定术后所发生的并发症并提出预防治疗对策。方法：钢板螺钉治疗的近节指骨骨折70例，全部采用钢板螺钉内固定，观察术后并发症情况。结果：11例发生术后并发症，发生率15.7 %。其中肌腱粘连6例，占54.5 %，指骨畸形愈合3例，占27.2 %，不愈合2例，占18.2 %。结论：内置物对肌腱的干扰，内置物选择不当，过多的骨折暴露致局部血运的破坏，术后没有早期的功能锻炼是造成并发症发生的主要因素。

[关键词]近节指骨；骨折；钢板螺钉内固定；术后并发症

手部近节指骨骨折的固定目前仍存争议，固定方法颇多，一致的看法是应根据不同骨折的类型选择固定装置，包括钢板、外架、螺钉及克氏针等。但相应问题也不容忽视，尤其是固定后手指功能不佳问题。共计70例，术后均获得随访，11例存在并发症，现就发生原因进行分析并提出改善策略。

1对象与方法

1.1对象选取2008年4月至2012年3月在我院进行钢板螺钉治疗的近节指骨骨折患者70例，其中男50例，女20例，年龄22～59岁，平均年龄34.2岁，病例均为2～5指近节指骨骨折，其中第2指近节指骨22例，第3指近节指骨20例，第4指近节指骨18例，第5指近节指骨10例。全部病例均采用钢板螺钉内固定。受伤原因：重物压砸伤33例，挤压伤22例，绞伤9例，切割伤6例。70例均为新鲜骨折，且不合并血管神经伤，皮肤软组织缺损。开放性骨折43例，闭合性骨折27例。

1.2方法全部病例均在臂丛麻醉，止血带下行手术切开复位钢板螺钉内固定治疗。取近节指骨背侧切口，注意避开伸指肌腱，需要时纵向劈开，暴露骨折端，清理断端血肿，直视下复位，有时需要一枚克氏针固定辅助复位。安放钢板，根据不同骨折类型选择直型、L型或T型钢板固定。术中需C臂透视确定复位效果。术后10 d行简单活动锻炼，4周后行肌力锻炼。

1.3功能评定：按TAM系统评定方法：优，患指功能正常；良，TAM大于健侧的75 %；可，TAM为健侧的50 %～75 %；差，TAM小于健侧的50 %。

2结果

本组70例，获得随访70例，时间5～18个月，平均9.1个月。11例发生术后并发症，发生率为15.7 %。其中肌腱粘连6例，占54.5 %，指骨畸形愈合3例，占27.2 %，不愈合2例，占18.2 %。

3讨论

近节指骨在手部的作用十分突出，近节指骨骨折处理不当，可导致手部运动的控制力、稳定性和协调性部分或全部丧失。手部骨折没有治疗可能并发畸形，过度治疗可能并发僵硬，缺少治疗可能并发畸形和僵硬。手部骨折最常见的并发症是僵硬，其主要与损伤当初的严重性及骨折部位相关。手部骨折治疗应当符合循证医学原理，即由统计学确认原则，病人满意度和安全性。近节指骨基底是构成掌指关节的一部分，掌指关节为多轴关节、球窝关节，由凹陷的近节指骨底与圆形的掌骨头构成，可行回旋、内收外展和屈伸运动，关节囊松弛，两侧有侧副韧带和副侧副韧带加强，其远端较坚韧，掌侧为掌板支持，附着于近节指骨底掌侧，结合紧密，近端呈膜性，薄而松弛，附着于掌骨颈掌侧。掌骨头掌侧关节囊的附着处为“W”形，各指近节指骨基底形状相似，均为类椭圆形，近节指骨基底的最前端，掌指关节最大屈曲位可滑动至掌骨头掌侧关节面关节软骨的最近端关节囊附着处[1]。近节指骨骨折有以下特点：指骨骨折按部位可分为指骨基底、指骨干和指骨滑车骨折。其中指骨基底及指骨滑车骨折均为关节内骨折，涉及此两部位的骨折应力争回复关节面的平整，同时整复及固定均有一定难度，应固定主要骨折块，必要时可克氏针辅助固定。任何关节面的复位不良，固定不稳均可导致创伤性关节炎的发生，出现一个疼痛及功能严重受限的指体。指骨干骨折应恢复其高度和旋转移位。同时，指深屈肌腱在此穿过指浅屈肌腱两侧束间，止于远节指骨基底。A2滑车对肌腱起到固定及稳定作用。

克氏针固定指骨骨折应用广泛，因强度及稳定性差于钢板螺钉，术后需较长时间的外固定，达不到早期功能锻炼的目的，骨折不愈合发生率高[2]。本文在闭合复位基础上应用钢板螺钉内固定，固定的牢固性增加。此方法适用于骨折块移位可依靠闭合复位纠正以及非粉碎性骨折的病例。钢板螺钉提供了牢固的固定，不愈合发生率低，可以使骨折临床愈合时间缩短2～4周[3]。但术中必须行X线透视，明确内置物位置，螺钉超出骨皮质过多易出现对前方屈肌腱的激惹，术后患者难于行功能锻炼并且肌腱出现了严重的粘连，需后期再次行肌腱松解手术，导致了不确定的结局，功能难于恢复正常。对新鲜闭合性指骨骨折治疗的传统方法之一是采用闭合复位外固定，但其存在骨折易移位、固定不牢靠等缺点，尤其是近节基底骨折，由于大部分属于关节内骨折，牢固固定的难度进一步增加。

近节指骨骨折通常取背侧入路，到达腱膜层注意保护，向两侧适当分离，牵开指伸肌腱，如暴露困难，可纵行劈开指伸肌腱，注意术后修复。适当暴露骨折端，避免过分的要求解剖复位而过多的剥离骨膜。清理断端积血及嵌入的软组织，冲洗。手术的精细化及微创化能降低并发症的发生率[4]。

任何手指损伤治疗的最常见并发症就是活动能力的丧失，受伤后3～4周内的功能锻炼尤为重要，可促进骨折愈合，防止肌腱粘连及关节僵硬，有利于术后功能的恢复。而关节囊、韧带挛缩和肌腱粘连以及关节内的粘连均可导致活动能力的丧失。可通过制动于“安全位”来防止发生关节僵硬，如掌指关节屈曲90°而指间关节伸直位。关节外的屈肌腱粘连不是很常见除并发关节外骨折的情况外。骨折早期可造成屈肌腱鞘的损伤，可在腱鞘和屈肌腱之间形成粘连。早期功能活动可防止腱鞘和肌腱的愈合以预防这种情况发生。因此我们通常在无痛治疗下鼓励患者3 d开始行小范围的活动锻炼。

近节指骨骨折尤其是涉及关节面的基底及滑车骨折对复位要求较高，需恢复关节面的平整。钢板螺钉提供了坚强的内固定，骨折愈合率高，但并发症也不能忽视。术前精确的评估骨折及软组织情况，术中坚持精细化及微创化的理念，选择合适的内固定材料，避免对肌腱的激惹，早期的功能锻炼等对于恢复手的功能非常重要。

参考文献

[1]郭文来.拇指掌指关节掌侧脱位4例病例报告和文献回顾[D].长春：吉林大学，2015.

[2]欧阳振,刘丰虎,杨斌辉,等.手部掌指骨骨折闭合复位内固定的治疗[J].实用手外科杂志,2012,26(4):380-381.

[3]孙刚.微型外固定与AO微型钢板治疗掌指骨骨折38例临床分析[J].中国当代医药,2011,18(7):33-35.

[4]张之栋,周业金.微创技术在手部挤压伤中的应用[J].中国骨伤,2009,22(1):52-53.

(收稿日期：2014-12-24)