大脑中动脉的易损斑块与进展性脑梗死的相关性分析

宋 彦，丁旭萌，李 旭，刘 娟

(河南省南阳市第二人民医院神经内科和影像科 473012)



大脑中动脉的易损斑块与进展性脑梗死的相关性分析

宋 彦，丁旭萌△，李 旭，刘 娟

(河南省南阳市第二人民医院神经内科和影像科 473012)

目的 应用高分辨率磁共振成像MRI(HRMRI)技术，探讨大脑中动脉易损斑块与进展性脑梗死的相关性。方法 选取70例大脑中动脉中、重度狭窄急性脑梗死患者，根据病情是否进展，将34例进展性脑梗死患者纳入进展组，将36例稳定性脑梗死患者纳入非进展组，对两组患者进行大脑中动脉HRMRI扫描，并对收缩压(SBP)、血糖(FPG)、低密度脂蛋白(LDL)和超敏C反应蛋白(hs-CRP)进行比较，分析两组斑块成分(斑块内出血、脂质坏死核、纤维帽较薄/破裂)与进展性脑梗死的相关性。结果 进展组患者SBP、空腹血糖、LDL和hs-CRP均明显高于非进展组(P<0.05)；进展组大脑中动脉M1段狭窄处血管壁厚度、管腔内径、粥样硬化斑块累及管腔面积、斑块内出血、脂质坏死核与非进展组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；进展组大脑中动脉斑块的纤维帽较薄/破裂发生率高于非进展组。结论 大脑中动脉易损斑块与进展性脑梗死具有显著相关性，可以作为预测病情进展的影像学指标。

大脑中动脉；易损斑块；高分辨率磁共振成像；进展性脑梗死

大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)是颈内动脉的直接延续，其狭窄或闭塞病变所致缺血性脑卒中事件高达50%[1]。近几年来，随着核磁共振扫描技术的进步，高分辨率磁共振成像序列(high-resolution magnetic resonance imaging,HRMRI)已经成为在活体进行颅内血管管壁成像研究的方法[2]。本研究采用HRMRI技术对狭窄的MCA(M1)段血管壁及粥样硬化斑块进行观察分析，评价动脉硬化斑块性质与进展性脑梗死的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例为2015年1月至2016年1月在河南省南阳市第二人民医院神经内科住院的70例大脑中动脉供血区急性脑梗死患者，根据病情进展与否，34例纳入进展组，36例纳入非进展组。进展组中男18例，女16例，平均年龄(77.4±3.6)岁；非进展组中男19例，女17例，平均年龄(79.8±4.2)岁。所有病例符合2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南，经头颅CT或核磁共振成像(DWI序列)扫描证实；两组给予同样的治疗措施，两组患者在性别、年龄、文化程度上匹配，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准 发病后6 h至7 d，经抗栓、扩容及活血化淤治疗后，全脑症状和局灶神经功能障碍进行性加重，美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分超过基线水平2分或2分以上时，定义为进展性脑梗死[3]。根据NASCET测量标准，将头MRA显示颅内动脉狭窄程度超过50%视为中、重度狭窄[4]。斑块内出血和脂质坏死核分别在T1加权像上呈高信号和等信号，在T2加权像上信号多变和呈低信号；斑块的纤维帽在三维时间飞跃法上和对比增强T1加权像上分别表现为带状低信号和带状高信号，完整纤维帽的带状低信号均匀一致且表面光滑，相反局部较薄和破裂纤维帽呈线状中断低信号且表面不规则或溃疡形成。

1.2.2 实验室检查 患者入院后询问既往有无高血压、糖尿病及高脂血症病史，测量血压，禁食12 h后采集清晨空腹静脉血，用全自动生化分析仪进行肝肾功能、血糖、血脂[低密度脂蛋白(LDL)]和超敏C反应蛋白(hs-CRP)测定。

1.2.3 MRI、MRA及HRMRI检查 采用德国Siemens公司 Magnetom Verio 3.0T MR成像系统，8通道头颅线圈。首先行常规序列MRI(T1WI、T2WI、T2-抑水及DWI序列)；同时行3D-TOF MRA扫描，参数：TR 40 ms，TE 6.9 ms，翻转角20 °。根据3D-TOF MRA 显示的狭窄大脑中动脉M1段，行垂直于血管长轴的HRMRI检查。对比剂为北京北陆药业股份有限公司的钆喷酸钠(Gd-DTPA)注射剂，剂量为20 mL，注射速率3 mL/s。HRMRI包括快速自旋回波(FSE) T1WI、T2WI、PDWI 序列，3 个序列的定位一致，层厚2 mm，视野150 mm × 100 mm，矩阵256 mm ×256 mm，激励次数为2，翻转角180°。每侧MCA扫描8 层。TSE-T1WI序列:TR 855 ms/26 ms，回波链长度7；TSE-T2WI序列:TR 2 550 ms，TE 76 ms，回波链长度15；PDWI序列:TR 2 710 ms，TE 16 ms，回波链长度15。

2 结 果

2.1 两组危险因素比较 两组中收缩压(SBP)、血糖(FPG)、LDL和hs-CRP比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组脑梗死患者危险因素比较±s)

2.2 两组MCA(M1)段改变比较 HRMRI检查显示的MCA(M1)狭窄处的血管壁厚度、管腔内径及粥样硬化斑块累及管腔面积在两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组大脑中动脉支配区脑梗死患者MCA改变比较

2.3 两组MCA(M1)斑块成分比较 进展组中MCA(M1)斑块内出血、脂质坏死核与非进展组比较，差异无统计学意义(P=0.575，P=0.125)；进展组中MCA(M1)斑块的纤维帽较薄/破裂发生率高，与非进展组比较，差异有统计学意义(P=0.001)，见表3。

表3 两组大脑中动脉斑块成分的比较[n(%)]

3 讨 论

进展性脑梗死是由多种因素、多种机制共同作用的结果。本研究旨在利用高分辨率核磁共振研究大脑中动脉斑块稳定性与进展性脑梗死的相关性。

脑梗死急性期血压升高容易发生为进展性脑梗死，王惠[5]研究发现发病72 h内患者的收缩压显著增高预示病情可能发展，其原因可能为血压增高时脑血管痉挛，动脉壁上不稳定斑块脱落或者原位血栓扩大导致症状加重。高血糖可引起本来已经缺血缺氧的脑组织无氧酵解增强，酸性代谢产物堆积导致细胞内外酸中毒，从而能量代谢受损加重脑损害[6]。血脂增高预示血液黏稠度增高，hs-CRP增高提示动脉粥样硬化斑块不稳定，均会导致脑梗死的进展。本研究结果与此一致。

大脑中动脉易损斑块与进展性脑梗死关系密切。HRMRI技术中常用脉冲序列(黑血技术和亮血技术)检测大脑中动脉粥样硬化斑块[7]。黑血技术抑制血流信号,可清晰显示血管壁斑块的形态及内部结构；亮血技术强化血流信号,可得到高分辨率的三维图像,可较好地分辨内膜钙化、纤维帽厚薄及斑块内出血[8]。易损斑块或不稳定斑块是指斑块内部出现较大脂质核、出血、斑块表面钙化以及斑块纤维帽较薄或破裂的状态，这些均可以自发或在某些特定条件下发生破裂，例如高血压控制不良等情况。钱秋平等[9]的研究中指出斑块纤维帽的完整性是斑块稳定与否的重要特征之一，MCA M1段稳定斑块纤维帽完整性的比率高于不稳定斑块。斑块内出血或含有丰富脂质核可以增加管壁厚度和管壁面积，缩小管腔内径，如果纤维帽不破裂，原位血栓可能不会扩大，可能不会引起脑梗死的进展，但可能与近期发生缺血性脑血管病有关[10]。本研究结果显示管壁增厚和管径缩小没有引起脑梗死进展，可能与样本量小有关。国外有研究报道[11]，斑块内出血或较大脂质核促进斑块增大，高分辨率核磁共振检测这些成分存在，强烈预示着脑梗死的进展，本研究尚未发现其与进展性脑梗死相关。Liu 等[12]的研究结果显示具有破裂纤维帽斑块患者的脑梗死进展发生率是完整纤维帽斑块患者的2.3倍。本研究结果显示狭窄大脑中动脉粥样硬化斑块纤维帽局部较薄/破裂的脑梗死患者，病情容易进展，并且进展组是非进展组的2.6倍。本研究的样本量较小，需要大规模、多中心研究进一步证实本研究结果。

综上所述，HRMRI可很好地显示颅内动脉的血管结构，发现颅内动脉易损斑块，大脑中动脉不稳定斑块是进展性脑梗死的独立危险因素，可作为脑梗死后进展情况的预测指标之一，也是早期他汀类药物干预或者支架置入的影像学依据。

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宋彦(1968-)，硕士，主要从事脑血管病基础与临床研究。△

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