一例肝脓肿患者的药学监护

阿　娜（鄂尔多斯市中心医院　鄂尔多斯　017000）

一例肝脓肿患者的药学监护

阿娜（鄂尔多斯市中心医院鄂尔多斯017000）

肝脓肿 药学监护

细菌性肝脓肿是指由细菌引起的肝脏化脓性感染。健康人体的肝脏是无菌的，因此，细菌性肝脓肿大都继发于体内其他部位的感染。由于肝脏接受肝动脉及门静脉双重血液供应，经常处理经门静脉血液带来的细菌，另有胆道系统与肠道相通，细菌可通过多种途径到达肝脏造成感染。在抗生素问世以前，细菌性肝脓肿常继发于腹内脏器的急性化脓性感染。目前由此继发的肝脓肿已极少见，继发于胆道感染的胆管源性肝脓肿和原因不明的隐源性肝脓肿所占的比例升高。现对一例胆源性肝脓肿的病例进行分析。

1　病历摘要

患者，女性，63岁。以“发热1周”为主诉于2014年9月9日入我院肝胆外科。患者1周前因生气后出现发热，体温最高达39.2℃，伴气短，活动后明显，无寒战，无恶心呕吐，无呕血黑便，无咳嗽咯痰。当地社区医院给予克林霉素+甲硝唑治疗后体温降至正常。次日患者无明显诱因再次出现发热，上述药物治疗无效，更换为青霉素类药物（具体不详）仍疗效不明显，给予退热对症处理（具体不详）后体温下降，此后患者反复出现发热。于2014-9-8给予头孢曲松静滴，体温无明显下降，行腹部CT检查提示：肝右叶脓肿。血常规WBC19×109/L，中性粒细胞比例95%。今为进一步诊治来我院，急诊以“肝脓肿”收治入院。患者自发病以来食欲差，精神差，大便少，小便浓茶色。体重下降5kg。体格检查：体温38.0℃，脉搏90次/min，呼吸18次/min。既往高血压病史3年，未服药治疗。颈椎病30年；腰椎间盘突出6年；胆囊切除术后5年，胆管狭窄修补术后4年。无肝炎、结核等传染病史，无糖尿病史。无输血史，否认药物过敏史。预防接种史不详。入院诊断：1.胆源性肝脓肿；2.肝门部胆管狭窄；3.胆肠吻合术后；4.颈椎病。出院诊断：1.胆源性肝脓肿；2.肝门部胆管狭窄；3.胆肠吻合术后；4.颈椎病

2　诊疗经过

患者入院后，进一步完善检查，给予抗感染、保肝治疗，于2014-09-14和2014-09-24先后两次在局麻下行经皮肝穿刺脓肿引流术，抽出暗褐色黏稠脓液及气体。术后给予止血、抗感染、对症支持等治疗，并行脓肿冲洗引流，患者病情平稳，引流液逐渐减少。患者一般情况可，未诉特殊不适，引流液逐渐变少，复查超声提示脓腔变小，患者要求出院，于2014-10-30出院。第一次穿刺液培养为肺炎克雷伯菌对大多数药物敏感。

3　病情及治疗分析

3.1患者入院时高热、腹部CT提示：肝右叶脓肿。白细胞19×109/L，既往有胆道疾病。根据上述症状即可诊断为胆源性肝脓肿，后经肝穿刺有脓即可确诊为肝脓肿。

3.2肝脓肿的治疗包括穿刺引流和抗菌药物治疗。一旦临床拟诊为肝脓肿，应即予以针对可能病原的抗菌药物治疗。细菌性肝脓肿的病原菌通常与继发性腹膜炎相仿，抗菌药物治疗需覆盖厌氧菌，尤其是脆弱拟杆菌和肠杆菌科细菌。哌拉西林联合氨基糖苷类和甲硝唑为常用的治疗方案，替换的治疗方案为甲硝唑联合注射用第三代头孢菌素或替卡西林/克拉维酸或氟喹诺酮类。有指征时亦可应用亚胺培南或美罗培南［1］。

3.3治疗分析：患者入院后血小板仅为7×109/L，凝血功能低下，肾功能异常（血肌酐218μmol/L）。全身感染症状重，给予亚胺培南西司他丁钠0.5g，IV，q8h+奥硝唑0.5g，IV，q12h，选药合理，该患者肾功能损伤异常，亚胺培南西司他丁钠剂量合理。后于9 月14日进行经皮肝穿刺肝脓肿引流术，引流量为500mL（全天），《实用抗感染治疗学》推荐穿刺抽出脓液超过250mL者，需重复穿刺［1］。引流后患者明显好转，9月16日调整亚胺培南西司他丁钠为哌拉西林他唑巴坦钠4.5g，IV，q8h+奥硝唑，降阶梯治疗，选药合理。9月17日第一次穿刺脓液培养结果为肺炎克雷伯菌，对哌拉西林他唑巴坦敏感，未调整用药，合理。引流及抗感染治疗11d后，患者再次发热，体温最高38.5℃，CT提示右肝叶上段仍可见脓腔，原脓肿内积气减少，考虑因脓腔分隔，引流不彻底，当日再次经皮肝穿刺脓肿引流。后患者逐渐好转，调整抗生素为左氧氟沙星氯化钠注射液0.3g，IV，q12h，逐渐改为口服左氧氟沙星+甲硝唑。治疗合理。在引流充分的条件下，获知病原菌及药敏结果后调整治疗方案。疗程宜长，通常超过1个月。为防止复发，多发性肝脓肿疗程有时可长达4个月［2］。

3.4治疗评价：患者入院后全身感染症状较重，选择广谱抗生素，足量治疗，合理。在患者达到手术条件时及时给予肝穿刺引流，后治疗出现反复，再次肝穿刺引流及抗生素治疗，整体治疗合理，疗程适宜。

3.5治疗的讨论：有报道建议肝穿刺后不引流，不引流与留置引流管同样有效，但报道称约50%患者需重复穿刺。单纯穿刺引流而未置管或过早拔除引流管的患者复发率较高［3］。

4　小结

这是一例既往胆道疾病继发肝脓肿的患者，诊断相对容易，肝脓肿的治疗应结合外科引流+抗生素的治疗，以及营养等对症支持治疗。对于肝穿刺引流置管与不置管尚无定论，但文献报道，留置引流管会有50%的患者需重复穿刺，偏向置管引流。肝脓肿的治疗，外科引流是主要手段，抗菌药物的应用是重要的辅助治疗，如引流不通畅，应用再强效的抗生素也达不到较好的治疗效果。

［1］汪复，等.实用抗感染治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，2004.

［2］陈灏珠，林果为，等.实用内科学［M］.第14版下册，北京：人民卫生出版社，2013.

［3］John G.Bartlett Paul G.Auwa.ABX指南.感染性疾病的诊断与治疗［M］.第二版，科学技术文献出版社，2012.

R575.4

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1672-8351（2016）09-0152-01