高建忠推理辨证临证举隅

宋　伟　高建忠（.山西科学技术出版社医学编辑室太原03002；2.山西中医药大学附属医院经方研究室太原030024）

高建忠推理辨证临证举隅

宋伟1高建忠2◇（1.山西科学技术出版社医学编辑室太原030012；2.山西中医药大学附属医院经方研究室太原030024）

高建忠，山西中医学院傅山学院副院长，山西中医药大学附属医院经方研究室主任。长期从事经典方剂治疗疑难杂症的临床研究。临床上推崇仲景学说与李东垣学术思想。倡导“外感遵仲景，内伤法东垣”。临证用药既具有伤寒学派的缜密，又具有易水学派的精细。高建忠老师认为：当临床上辨证的素材有限，不足以支撑辨证时，可以通过适当的推理，为临床辨证开辟新的思路。本文通过对高建忠老师临床病案的学习和整理，以案例分析的形式，结合高建忠老师的学术思想，举例说明临床推理辨证的实际应用及其意义。

高建忠 经方 易水学派 推理辨证 活血化瘀

跟师临证日久，对于辨证有了不同的感悟。临床辨证，有易辨者，有难辨者。患者除主诉外，伴随症状越多，提供的辨证线索也就越多，也越容易辨证。反之，伴随症状越少，越不容易辨证，有时甚至可以说是“无证可辨”。对于这种情况，高建忠老师认为，适当的推理对于辨证是有益的。

1　推理辨证的临床应用

“很多时候，面对病人，医生无法准确地辨出典型的寒热虚实。作为医生，我们需要适当的推理。”高建忠老师经常这样说，他也是这样做的。在高老师的著作《临证传心与诊余静思》《中医是理论医学》一文中，开篇即说：“毋庸讳言，临床医生论治前的辨证是允许推理的，在中医理论指导下。中医是理论医学。”这段话告诉临床医生，当辨证从正面找不到合适的突破口，陷入僵局的时候，不妨从反面来考虑。如果患者表现出来的症状不反对我们的辨证论治，即视为支持。曾见高老师治疗过这样一个病人，其间或巧妙运用推理辨证，或从反面出发论治，可谓精彩。

2　高建忠推理辨证典型病案

崔某，女，70岁。2010年8月1日初诊。

主诉双下肢乏力半年余。伴双下肢浮肿，畏寒。曾患“脑梗”，2007年曾行右股骨头手术。纳可，便调。舌淡暗苔薄白脉弦缓。开方：麻附细辛汤合五苓散加减。

生麻黄3g、细辛3g、制附子9g、怀牛膝12g、茯苓12g、泽泻12g、猪苓12g、丹参12g、赤芍12g，7剂水煎日一剂。

药后乏力减轻，浮肿消退。后以此方加减调理而愈。

3　思考与体会

3.1以方测证谈推理辨证思路：本案在麻黄细辛附子汤的基础上加了牛膝、茯苓、泽泻、猪苓、丹参、赤芍这几味药。其方看似杂乱，却是根据推理辨证得出的结论。

首先，由“畏寒”、“乏力”，推测有少阴病。虽然在本案中没有典型的少阴表现：四逆、脉微细、但欲寐等，并且脉诊记录为“脉弦缓”，和少阴病“脉微细”的差别很大，但由于辨证依据太少，只能从畏寒的角度推理，考虑有阴证。

其次，由病人伴有“双下肢浮肿”，考虑到“阳虚水停”。治疗阳虚水停时，高建忠老师经常会在五苓散和真武汤之间进一步判断。本案没有明确的证据指向真武汤，于是通过排除法，锁定为五苓散。

最后，因为病人有脑梗病史，属于“旧病”，在治疗畏寒、乏力、双下肢浮肿的时候，尽可能不去影响患者的旧病。基于这样的考虑，在前两个处方的基础上又少佐了一些活血化瘀之品，这是用活血化瘀药的理由之一。

3.2从理论上去推导脑梗与刻下症状的关联性：病人有脑梗病史，医生在辨证时，需要考虑到下肢乏力等症状是否与脑梗有关系。因为在临床上，有一部分脑梗，用经典的辨证体系辨为虚证、寒证，补虚、祛寒的时候发现，不管我们怎么温补、祛寒，乏力症状改善很有限。而转换思路，将治疗着眼于脑梗，有意使用活血化瘀药的时候，发现治疗效果要比单用温补、祛寒药来得快，效果要更好。这是本案使用活血化瘀药的另一个理由。

3.3脑梗与活血化瘀思想：本案因为见到了下肢乏力的症状，于是想到了脑梗。在一些铁杆中医的眼里，这不算纯正地道的中医思维，为什么要这样用药？高建忠老师这样解释：“我跟杨建屏老师学习的时候，他治疗脑梗引起的半身不遂，经常使用三个活血化瘀的虫类药：土元、水蛭、地龙。当时我就奇怪，为什么杨老师治疗脑梗必用这三味药？为什么以虚证为主，老师用药的时候反而用这类破血、攻破的虫类药，并且剂量都不小？这个疑问存在了很长时间。后来读到天津邢锡波先生所著的《邢锡波伤寒论临床实验录》，他在书中讲到用抵挡汤治疗脑梗效果很好，才明白了杨建屏老师的用意。”

4　结语

在没有足够辨证依据的情况下，高建忠老师通过推理辨证，巧妙地从太阳、少阴找到突破点，并将脑梗与双下肢乏力联系在一起，确定了治疗方案。

在开方用药时，高建忠老师始终秉承易水学派的用药特色，未选用性烈气悍的土元、地龙等虫类药，而是择性平气淡的丹参、赤芍用之。

在对水饮的辨治中，高老师以麻附细辛汤代替桂、术的气化左右。此处不用术、桂的原因是：担心温燥的力量过大。

疗效会验证辨证、开方、用药的思路正确与否。在此方基础上，病人加减调理而愈。可见，这样的推理是正确的，也是有效的。

[1]邢锡波.邢锡波伤寒论临床实验录[M].第一版，北京：人民军医出版社，2012：3-5.

[2]邢锡波.中医临床传薪集——邢锡波学术经验集粹[M].第一版，北京：中国古籍出版社，2004：15-16.

[3]高建忠.临证传心与诊余静思——从张仲景到李东垣[M].第一版，北京：中国中医药出版社，2010：11-15.

◇指导老师

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1672-8351（2016）11-0183-01