急性冠脉综合征并发急性胰腺炎11例报告

桂青，张虹天津中医药大学，天津30093；天津市南开医院心血管内科，天津30099



急性冠脉综合征并发急性胰腺炎11例报告

桂青1，张虹21天津中医药大学，天津300193；2天津市南开医院心血管内科，天津300199

1　病例资料

患者男性，45岁，主因“突发心前区、上腹不适5 h”于2015年3月21日入天津南开医院心血管内二科。该患者因5 h前用力骑车后突然出现心前区不适，伴大汗，伴后背紧缩感，既往发现胆囊结石、胆囊炎、胰腺炎病史，否认冠心病、高血压病、糖尿病病史。入院查体：T：36.3℃，BP：130/80 mmHg，神清，精神可，全身皮肤黏膜无黄染，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心界不大，HR：66次/min，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及，肠鸣音存，双下肢水肿（-），巴氏征（-）。辅助检查：TNI：<0.010 ng/mL，CKMB：<2.0 ng/mL，MYO：46 ng/mL；血AMY：90 U/L，肾功能大致正常；心电图：窦性心律，II、III、avF导联ST段上抬0.05 mV，V2-V6导联ST段上抬0.05 mV，V2-V6导联T波高尖；综上本病例考虑诊断：胸痛待查(1）冠心病、急性冠脉综合征、不稳定性心绞痛、急性下壁、前壁心梗；（2）急性胰腺炎；（3）急性胆囊炎；（4）胃食管反流病；完善腹部超声检查：脂肪肝、胆囊炎、胆囊结石、胃内积气；请外科会诊：排除外科急腹症，建议积极救治内科疾患。患者化验检查未见明显异常，但症状及心动图改变明显，故积极完善术前准备，行冠脉造影检查：LM未见明显狭窄，LAD开口90%狭窄，中段可见轻度收缩期压迫，血流缓慢，中间支近段50%狭窄，LCX未见明显狭窄，RCA未见明显狭窄；于LAD开口病变处植入一枚支架，术后未诉不适，心电图示：窦性心律，II、III、avF导联ST段未见抬高，V2-V6导联T波回落至正常；给予抗凝、抗血小板聚集、扩冠等对症支持后患者心前区不适、后背紧缩感等症状均有所缓解。但于术后第2天患者诉间断上腹部疼痛，出现恶心、呕吐症状，查体：意识清楚，BP：102/73 mmHg，腹软，左上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张。查尿AMY：4122 U/L，血AMY：1280 U/L，次日复查尿AMY：7824 U/L，血AMY：908 U/L，急查全腹CT：胰腺炎伴胰周渗出，腹盆腔积液，胆总管扩张，胆囊炎，脂肪肝，肠郁张，膀胱内造影剂残留；结合症状及相关检查结果，考虑急性胰腺损伤，予禁食水、胃肠减压，给予抗感染，抑制胰酶分泌，补液补营养，抑酸等治疗，患者恶心、呕吐及上腹痛症状逐渐消失，于5 d内血、尿AMY逐渐恢复到正常，并于住院后第12天病情好转出院。

2　讨论

本例患者以心前区不适、后背紧缩感为主要症状，查心肌损伤标志物未见明显异常，心电图示Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段上抬0.05 mV，V2-V6导联ST段上抬0.05 mV，V2-V6导联T波高尖，考虑急性下壁、前壁心梗的心电图表现，但患者伴有腹部不适，不能排除急性胰腺炎等急腹症，完善血尿AMY及腹部超声检查，并未发现异常，请外科协诊，排除外科急腹症疾病，考虑患者症状及心电图表现明显，虽血的相关化验并不支持，但仍应积极行冠脉造影检查。冠造显示LAD开口处90%狭窄，于该处植入1枚支架，术后患者心前区及后背症状缓解，但腹部不适仍间断出现，后表现为左上腹痛，复查血尿AMY，均显著升高，完善全腹CT示胰腺炎伴胰周渗出，考虑急性胰腺炎，予禁食水、胃肠减压，给予抗感染，抑制胰酶分泌等治疗，后患者病情好转出院。

急性冠脉综合征（ACS）是临床心血管内科常见的危重症之一，如果并发急性胰腺炎，其危险性更是显著增加。结合本病例可以看出，ACS与急性胰腺炎之间可能存在某种联系，并可相互影响，值得临床上进行更深一步的研究和探讨。

目前，关于ACS并发急性胰腺炎的发病机制，可能有以下几点：（1）胰腺灌注不足。ACS患者冠状动脉粥样硬化，全身其他血管，包括供养胰腺的血管也会存在不同程度的硬化［1］，ACS可能造成心肌大面积缺血，引发心脏泵血功能衰竭，导致循环血量不足，胰腺供血减少，而致胰腺水肿、坏死；（2）血栓形成，心梗患者血小板活性增高，前列腺素代谢异常，高凝状态及缓慢血流促进血栓形成，容易阻塞胰腺血管，引起血管狭窄甚至闭塞；（3）细胞因子学，一方面，心梗后心肌坏死物质刺激迷走神经，十二指肠液逆流至胰管内激活胰酶，引起胰腺自身消化，诱发胰腺炎，同时，血容量减少，加重循环衰竭，造成缺血-再灌注损伤，另一方面，有研究表明，急性心肌梗死后，患者心脏本身交感副交感神经可促进急性炎症产生，导致体内TNF-α和IL-1β等细胞因子升高［2］。细胞因子诱导中性粒细胞化学趋化因子在急性胰腺炎全身炎症反应中也发挥着重要作用［3］。心梗后患者体内细胞因子（TNF-a，IL-1，IL-6）升高，其中可溶性肿瘤坏死因子受体是急性心梗患者的主要死亡率及心衰发生的预报器之一［4］。

急性胰腺炎误诊为心绞痛或心肌梗死的病例报道甚多，但ACS并发急性胰腺炎却非常罕见。虽然ACS和急性胰腺炎在临床上属于两种独立疾病，但二者在某些情况下可产生相类似的症状、体征甚至心电图变化，仅比较症状及心电图不足以区分［5］，草率的诊断治疗可能导致严重的后果。本病例提示：心脏特异性生物学指标以及影像学可帮助评估判断病情及预后。通过冠脉造影检查、血管成形术和支架植入术治疗，尽可能小剂量的使用肝素，既能达到积极诊治ACS的目的，又可避免加重可能并发的急性胰腺炎症。

参考文献：

［1］陈灏珠,林果为.实用内科学［M］.北京:人民卫生出版社, 2009: 1650-3.

［2］Felder RB, Weiss RM, Zhang ZH, et al. Acute vagotomy activates the cholinergic anti-inflammatory pathway-Reply［J］. Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2005, 288(2): H978-9.

［3］Bhatia M, Brody M, Zagorski J, et al. Treatment with neutralising antibody against cytokine inducedneutrophil chemoattractant(CINC) protects ratsagainst acute pancreatitis associated lung injury［J］. Gut, 2000, 47(6): 838-44.

［4］Valgimigli M, Ceconi C, Malagutti P, et al. Tumor necrosis factor-alpha receptor 1 is a major predictor of mortality and new-onset heart failure in patients with acute myocardial infarction-The cytokine-activation and long-term prognosis in myocardial infarction (C-ALPHA) study［J］. Circulation, 2005, 111 (7): 863-70.

［5］Wu CH, Wang KL, Lu TM. Perplexing epigastric Pain-Coincident myocardial infarction and acute pancreatitis［J］. Intern Med, 2010, 49(2): 149-53.

通信作者：张虹，硕士生导师，主任医师

作者简介：桂青，硕士，E-mail: guiqing1991@163. com

收稿日期：2015-10-18