微创外科在重症急性胰腺炎递升式治疗中的应用分析

刘勇，王海霞，夏军强

（新疆石河子市人民医院 胃肠外科，新疆 石河子 832000）

·经验交流·

微创外科在重症急性胰腺炎递升式治疗中的应用分析

刘勇，王海霞，夏军强

（新疆石河子市人民医院 胃肠外科，新疆 石河子 832000）

目的 分析不同外科治疗方法对重症急性胰腺炎（SAP）的临床疗效及安全性，探讨微创外科在SAP递升式治疗中的应用。方法 前瞻性分析我院2013年1月至2015年11月收治住院的43例SAP病例资料，入院经基础治疗后无好转，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组。观察组（23例）采用递升式外科微创治疗，对照组（20例）采用常规外科手术治疗。结果 观察组患者的手术时间、术中出血量、C-反应蛋白恢复正常时间、降钙素原恢复时间、血脂肪酶恢复时间、平均住院日、术后并发症及手术前后不同时间段APACHEⅡ评分均优于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 递升式外科微创治疗SAP临床疗效确切，安全、简便、并发症少，是SAP治疗的新模式。

重症急性胰腺炎；递升式；外科微创治疗；疗效

急性胰腺炎，尤其是重症急性胰腺炎（SAP）因其起病急、进展快，病情复杂多变，累及器官多，并发症多，病死率高，迄今仍是危及患者生命的疑难重症之一[1]。临床常采用保守治疗、ERCP、EST或鼻胆管引流、急诊胆道减压、开腹胆囊切除胆总管探查T管引流术、坏死胰腺组织切除胰周引流等对其进行治疗。但以上疗法并未达到完全满意的疗效。近年来，随着递升式治疗、特别是腹腔镜等微创技术的应用，使SAP的治疗大为改观。为研究外科微创递升式治疗SAP的疗效，特分析我院2013年1月至2015年11月收治的43例SAP的临床资料，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料

收集我院43例SAP病例，其中男27例，女16例，男女比为1.8:l；年龄21～83岁，平均（46.5±10.3）岁。发病至入院时间为6～72 h。所有病例均有持续性腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀，均有腹膜刺激征，血或尿淀粉酶明显增高。影像学检查CT或B超检查提示胰腺肿大、胰周渗液或胰腺坏死。疾病分类：胆源性17例，非胆源性26例（其中高脂血症14例，酒精性8例，外伤性2例，药物性1例，其他原因1例），疾病诊断符合急性胰腺炎诊治指南（2014年）[2]。采用随机数字表法将其分为观察组和对照组。观察组23例，对照组20例。两组患者在年龄、性别、疾病分类、病因、局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿）、Ranson评分、APACHE-I I评分、CT分级（为D、E）等方面差异无统计学意义（P=0.971，P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1基础治疗：所有患者均予以禁食水、肠胃减压、抗炎、抑制胰酶分泌、补充水电解质平衡、静脉营养支持及ERCP、EST或鼻胆管引流等对症治疗。在治疗过程中如出现病情加重则给予外科干预。

1.2.2治疗时机的选择：外科干预时机与指征为：腹部CT或B超显示腹腔存在中量积液，或出现胰腺坏死；在基础治疗1～3 d症状无明显缓解，出现腹腔感染、消化道大出血、巨大胰腺假性囊肿等并发症时，或出现以下情况：（1）胆源性胰腺炎有胆道梗阻者（急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC）者；（2）SAP经非手术治疗出现进行性损害或腹内高压及腹腔间隔室综合征（ACS）难以缓解者；（3）胰腺及胰周坏死组织继发感染者；（4）胰腺假性囊肿病灶大于6 cm或出现感染症状或全身反应症状，或合并有大量腹水及消化道压迫症状者；（5）非手术治疗过程中出现胰腺坏死感染、胰周脓肿等严重感染并发症者；（6）合并其他脏器坏死者。

1.2.3外科干预方式：观察组依据腹腔镜探查情况依次如下进行：（1）腹腔灌洗置管引流术；（2）腹腔镜胆囊切除+胆总管探查T管引流术；（3）胰腺被膜切开（4）胰腺及周围坏死组织切除。治疗方法：在全麻下于脐部切口穿刺建立10～12 mmHg人工气腹，置入腹腔镜进行探查及引导。于剑突下2 cm、锁骨中线肋缘下2 cm处穿刺套管，采用胃结肠后入路将胃向上牵、横结肠向下牵，显露胃结肠韧带。术者用超声刀从胃结肠韧带无血管区向胃大弯下缘行胃结肠韧带离断，使小网膜囊和胰腺充分显露。如腹腔积液导致腹腔感染，腹内高压及腹腔间隔室综合征（ACS），胰腺仅出现局灶性坏死，则行腹腔灌洗置管引流术；SAP合并AOSC者行腹腔镜胆囊切除+胆总管探查T管引流术；必要时打开肝胃韧带，吸除囊内积液，沿胰腺纵轴切开胰腺被膜，对胰腺各部进行探查，根据术中所见胰腺及周围脏器组织病变程度选择具体的相应手术方式，清除坏死组织，对形成脓肿有间隔者需打通间隔，将脓液吸净。用大量温生理盐水反复冲洗，在胰头、胰尾、盆腔等处放置引流管经腹壁穿刺引出。术后可经引流管行腹腔灌洗，灌洗液以生理盐水、甲硝唑为主，根据细菌培养+药敏检查选择抗生素，定期复查血常规、血气、血生化、尿及淀粉酶含量，每周进行胰腺CT复查。

对照组采用外科常规开腹探查灌洗置管引流、胆囊切除+胆总管探查T管引流、胰腺及周围坏死组织切除等手术治疗。

1.2.4观察指标：对两组患者的手术时间、出血量、C-反应蛋白恢复正常时间、降钙素原恢复正常时间、血脂肪酶恢复正常时间、平均住院日、术后并发症及手术前后不同时间段APACHE I I评分进行统计，比较两者差异。

1.3统计学分析

所有数据均采用SPSS 17.0统计软件进行处理，计量资料数据以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义，检验水准α=0.05。

2 结果

本组43例SAP患者中，观察组23例采用递升式外科微创治疗（其中13例行微创腹腔灌洗置管引流术；6例行腹腔镜胆囊切除+胆总管探查T管引流术，2例行腹腔镜下胰腺被膜切开置管引流术；2例行腹腔镜下胰腺及周围坏死组织切除。其中2例行微创腹腔灌洗置管引流术后病情无缓解再次行腹腔镜下胰腺及周围坏死组织切除，2例微创治疗术中中转开腹手术，2例术后合并肺部感染，2例出现胰瘘经保守治疗后痊愈，3例术后形成胰腺假性囊肿6个月后2例自行吸收，1例行内引流术，3例术后2个月合并胆石症患者行二期手术治疗。所有患者均治愈并顺利出院。

对照组20例采用常规外科手术治疗（其中11例行腹腔灌洗置管引流术；4例行开腹胆囊切除+胆总管探查T管引流术，3例行胰腺被膜切开置管引流术；2例行胰腺及周围坏死组织切除。4例行开腹腹腔灌洗置管引流术后病情加重再次行胰腺及周围坏死组织切除，3例合并肺部感染，4例术后形成胰腺假性囊肿6个月后1例行内引流术，3例出现胰瘘2例经保守治疗后痊愈，1例行窦道切除术，2例术后3个月合并胆石症患者行二期手术治疗，1例术后合并ARDS死亡。其余患者均治愈并顺利出院。

观察组与对照组在手术时间、出血量、C-反应蛋白恢复正常时间、降钙素原恢复正常时间、血脂肪酶恢复时间及术后平均住院日比较（见表1），观察组均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。各时间段APACHE I I评分比较术前无明显差异，术后不同时间段观察组APACHE I I评分明显优于对照组，疾病风险明显降低（均P＜0.05，见表2）。术后并发症方面观察组亦优于对照组（见表3）。

3 讨论

表1　两组患者一般情况比较

SAP为临床常见凶险急腹症，是以胰腺及其周围组织局部病变进而导致严重的全身多器官损害、迅速衰竭的疾病。SAP具有起病急、进展快、病情复杂、并发症多及致死率高等特点，早期即出现全身炎症反应综合征（SIRS）、腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS），同时循环血量锐减、组织器官灌注不足，进而导致休克、肠道细菌移位、细胞组织严重缺氧，最终发展为多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），病死率为11％～39％[3]，同时可能伴有术后长期的胰腺功能不全。对于SAP的外科治疗，过去公认的标准治疗是开腹胰腺坏死组织清除引流术，但往往由于此时患者机体状态差，手术时间长、创伤大、术后并发症多、预后差而并未取得满意疗效。因此，如何既清除含有胰酶和大量毒素及坏死组织的腹腔渗液，又避免传统手术创伤及长时间麻醉药物对肝脏、肾脏等器官的损害，把握手术时机及手术方式的选择显得尤为重要。

表2　两组患者APACHE I I评分在各时间段比较

表3　两组患者术后并发症比较

众所周知，SAP早期主要为微循环障碍、ACS进而发展为MODS，此时常规外科手术干预的创伤及麻醉打击往往会加重患者病情，明显增加病死率。近年来随着微创技术在国内迅速发展[4-5]，腹腔镜下置管引流及胰腺坏死组织清除等技术正逐渐被推广，由于其以简单有效而损伤小的术式快速解决了SAP引流及胰周减压问题，迅速阻断疾病进程，术后患者病情相对稳定，预后较好，符合“损伤控制”的理念[6]。因此，笔者认为，对于SAP应尽可能早的采取微创外科干预，是处理SAP、尤其是胆源性胰腺炎的最佳方式之一[7]。原因是早期腹腔内脏器粘连较轻，解剖结构大多较为清晰，适于微创操作，能迅速吸除含有血管活性物质、炎症因子以及胰源性毒素的腹腔渗液，清除坏死组织，切断病变恶化途径，进而阻断病情进展。如此时过于强调非手术治疗，随着腹腔内炎症的加重，腹腔内压力骤增，组织器官水肿、粘连将更加严重，手术操作变得较为困难，极易加速疾病进程[8]。故对于SAP，以往“避免过早手术”的观念应改变，尽早将微创技术应用坏死组织清除引流，行递升式微创手术治疗可阻断死亡高峰。至于SAP后期，此时多已出现胰腺坏死、感染、胰腺脓肿及脓毒症，机体呈过度消耗状态，治疗难度极大，非手术治疗困难，外科处理亦相当棘手，病死率高[9]，据报道占总体病死率的30％～40％[10]。本研究组在明确外科干预时机与指征后积极行外科干预，病死率仅为2.3％。因此，把握好手术指征与时机，合理选择手术方式，早期外科适当干预、特别是将微创技术应用于SAP以达到最佳治疗效果已是治疗SAP的新趋势。

以是否出现胰腺坏死并感染为手术指征的传统手术，难以准确掌握手术时机遂使治疗未能取得满意疗效。在SAP早期尽管胰腺充血水肿明显，但胰腺被膜结构尚完整，加之胰腺为腹膜后器官，有完整的后腹膜结构，这些均可阻止坏死胰腺细胞释放的大量炎性介质激活胰酶，如此时积极行微创外科治疗充分引流腹腔渗液，解除胆道梗阻，可明显延缓疾病进程，避免瀑布效应出现而使病情难于控制[11]。本研究中观察组外科干预首先采用微创腹腔灌洗置管引流术，创伤较小、操作相对简单、术后并发症少，术后效果明显。依据递升式的治疗模式，在微创理念指导下着力于控制感染源，病情危重或一般情况极差者采取分期微创手术[12]，非一次完全清除感染坏死组织，使得手术容易操控，操作简便，受限条件少，尽可能减少手术对患者的损伤。相对于传统开腹手术，微创手术发生并发症概率更低，且更利于动态观察。研究证实约40％的患者仅行置管引流即可治愈。如置管引流后患者病情无明显改善，则在微创下胰腺坏死组织清除，避免了以往传统大切口开腹及反复胰腺坏死组织清创而造成的机体及心理创伤，且可短时间内改善各临床指标，明显降低了病死率。本研究组56.5％患者经微创置管引流痊愈，仅15.4％在微创置管引流后患者病情无明显改善而再次行微创下胰腺坏死组织清除+置管引流后治愈；对照组55％患者经开腹灌洗置管引流痊愈，36.4％的患者病情无明显改善而再次行开腹胰腺坏死组织清除+腹腔灌洗引流治愈，研究组在治疗效果及生活质量明显方面明显优于对照组。大量临床实践证明，外科干预并不能阻止SAP的病理过程，但可明显延缓疾病病程，降低疾病风险，改善预后。因此，笔者认为准确把握手术时机，符合外科干预指征的，应积极选择最优手术方式行有效干预。

终上所述，对SAP外科干预应根据病情个体化选择最优策略，根据不同患者的病情个体化地选择最优的治疗模式，行递升式微创外科干预安全、简便、并发症少、临床疗效显著，值得临床普及及推广。

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（本文编辑：鲁翠涛）

R657.5+1

B

10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.016

2016-05-03

刘勇（1973-），男，山东滕州人，主治医师，硕士。