骨化三醇冲击治疗对血液透析继发性甲状旁腺功能亢进症及FGF23的作用

赵亚娟， 黄 兰， 辛立升， 胡桂才， 邢恩鸿， 周 瑾

(承德医学院附属医院， 河北 承德 067000)

骨化三醇冲击治疗对血液透析继发性甲状旁腺功能亢进症及FGF23的作用

赵亚娟， 黄 兰， 辛立升， 胡桂才， 邢恩鸿， 周 瑾

(承德医学院附属医院， 河北 承德 067000)

目的:探讨骨化三醇冲击治疗对血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进症及FGF23的影响，旨在观察骨化三醇冲击的安全性和有效性，以期降低血液透析所致的并发症，为临床治疗、预后提供新的理论依据。方法:选取本中心维持性血液透析继发性甲状旁腺功能亢进症患者60例。根据血全段甲状旁腺激素水平将患者分为3组:1组(血300ng/L≥iPTH＜600ng/L)；2组(血600ng/L≥iPTH＜1000ng/L)；3组(血iPTH≥1000ng/L)。3组内随机分为2个亚组，治疗组给予骨化三醇冲击治疗，对照组给予骨化三醇常规剂量口服。检测治疗前及治疗后第12周的血iPTH、钙、磷、FGF23等指标，观察不同骨化三醇治疗方式对各指标的影响。结果:治疗组和对照组治疗终点与治疗前相比，iPTH水平均明显降低，FGF23水平均明显升高(P＜0.05)。治疗组与对照组均呈现血清钙水平上升，血清磷水平下降。患者治疗终点达标率为治疗组高于对照组。结论:骨化三醇对于SHPT患者治疗有效，而冲击治疗较每日治疗起效快，有可能成为今后治疗SHPT的首选治疗方法。

骨化三醇； 血液透析； 继发性甲旁亢； 成纤维细胞生长因子23

本研究观察骨化三醇冲击治疗对血液透析患者SHPT及FGF23的影响，探讨骨化三醇冲击治疗的安全性和有效性。

1　对象与方法

1.1研究对象:选取2012年5月至2013年10月我院血透中心维持性血液透析SHPT患者60例，过去1月内未应用骨化三醇、钙剂等影响钙磷代谢的药物，未低磷饮食。观察时间12周，治疗开始前所有患者的钙磷乘积小于4.04mmoL2/L2。

1.2研究方法

1.2.1血清FGF23、iPTH水平及其它实验室指标测定FGF23测定采用酶联免疫吸附试验；iPTH、血清白蛋白(Alb)、钙(Ca)、磷(P)水平测定在我院检验科完成。

1.2.2分组及给药:根据血iPTH水平将患者分为3组:1组(300ng/L≤iPTH＜600ng/L)30例；2组(600ng/L≤iPTH＜1000ng/L)26例；3组(iPTH≥1000ng/L)4例。3组内采用完全随机法分为治疗组、对照组。1组，治疗组1(15例)每次给予骨化三醇(商品名:盖三醇胶丸，0.25μg/粒，青岛海尔药业有限公司提供)1～1.5μg口服，每周2次；对照组1(15例)口服骨化三醇0.25μg，1次/d。两组，治疗组2(16例)每次给予骨化三醇1.5～2.0μg口服，每周2次；对照组2 (10例)口服0.25μg，1次/d。3组，治疗组3(3例)每次给予骨化三醇2.0～2.5μg口服，每周2次；对照组3 (1例)口服0.25μg，1次/d。检测治疗前及治疗后第12周的iPTH、钙、磷、FGF23等指标，如血白蛋白≤40g/L，则计算纠正钙(mmoL/L)，纠正钙＝血清总钙(mmoL/L)＋0.02×[40－血清白蛋白浓度(g/L)]，如果治疗2～4周后，iPTH水平无明显下降，则每周剂量增加25%～50%；如有下降但未达目标范围(iPTH≤300ng/L)则调整至相应剂量，达标后治疗组以最小有效剂量维持iPTH在目标范围。终点指标为iPTH≤300ng/L或用药至12周。并计算达标率。监测药物不良反应，对不良事件是否与所用药物相关进行评价。

1.3统计学方法:应用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，治疗前后指标比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结 果

2.1治疗组与对照组一般临床资料比较，见表1。

表1　患者一般临床资料比较

2.2临床疗效

2.2.1治疗组与对照组iPTH及FGF23的变化:在治疗12周时，治疗组与对照组iPTH水平均降低，FGF23水平均升高；而治疗组与对照组相比，iPTH水平更低(P＜0.05)(表2)。

表2　治疗组与对照组治疗前后iPTH与FGF23的比较(pg/mL)

2.2.2骨化三醇治疗对钙、磷的影响:治疗组和对照组均呈现钙水平上升(2.18±0.11VS1.97±0.12mmoL/L，2. 12±0.08VS1.97±0.26mmoL/L，P＜0.05分别)，磷水平下降(1.38±0.50VS1.70±0.42mmoL/L，1.52±0.38VS1.73± 0.31mmoL/L，P＜0.05分别)，治疗至第12周时，治疗组磷水平下降较对照组明显(1.38±0.50VS1.52±0.38mmoL/L，P＜0.05)。治疗组1例患者出现高磷血症(血磷3.23mmoL/L)，2例患者出现高钙血症(血钙＞2. 5mmoL/L)。

2.3治疗终点的达标率比较:治疗终点达标率治疗组高于对照组(P＜0.05)，其中第1组患者治疗组高于对照组(P＜0.05)，而第2、3组患者治疗组则与对照组无明显差异(P＞0.05)，见表3。

表3　各组患者治疗终点达标率(%)

3　讨 论

SHPT是慢性肾衰竭患者最常见的并发症，因为甲状旁腺增生及iPTH过度合成和分泌[1]，临床上可表现为骨骼、中枢神经系统、心血管的严重损害，有研究表明，血透时间越长，发生钙磷代谢紊乱的几率越大。

目前临床上采用骨化三醇冲击、每日口服两种方法抑制甲旁亢、降低iPTH水平。有研究表明[2]，冲击治疗较每日口服治疗效果更好，尤其是对于中重度SHPT者。本研究发现，无论给予骨化三醇冲击治疗或每日口服治疗均可使iPTH降低，因此冲击治疗和每日口服治疗对SHTP均有较好的疗效。我们发现，血透患者FGF23水平较健康成年人明显升高，但经骨化三醇冲击或每日口服治疗后FGF23水平较治疗前均明显升高，这可能是由于用药后导致1，25－(OH)2D3水平升高，刺激FGF23水平升高。

本研究发现无论治疗前iPTH分层如何，骨化三醇冲击治疗iPTH下降效果均优于每日口服，以300ng/L≥iPTH＜600ng/L组最明显，这一结果与很多文献报道一致。这可能是因为骨化三醇冲击治疗使血1，25－(OH)2D3迅速升高至峰浓度，远高于每日口服药物患者，而终末期肾病患者甲状旁腺中维生素D受体减少，对较低的药物浓度已经耐受，只有较高的药物浓度才能促进甲状旁腺摄取1，25－(OH)2D3增加，对甲状旁腺产生直接作用，从而缓解临床症状。而骨化三醇对iPTH较低水平的患者疗效更好，可能是由于SHPT患者随着血清iPTH水平的升高，甲状旁腺中维生素D受体逐渐减少，产生维生素D抵抗有关。

活性维生素D可通过刺激肠道的维生素D受体，使肠道对食物中的钙磷吸收增加，引起高钙血症。在骨化三醇冲击治疗过程中，1例患者出现高磷血症(血磷3.23mmoL/L)，这与其饮食有关，嘱其限磷饮食，并暂停骨化三醇治疗，给予口服磷结合剂碳酸钙治疗2周后血磷降至正常范围。同时还有2例患者出现高钙血症(血钙＞2.5mmoL/L)，嘱患者停服碳酸钙和骨化三醇，高钙血症自行缓解。这可能与SHPT患者甲状旁腺组织中维生素D受体减少，持续口服小剂量的活性维生素D不能抑制SHPT，反而增加了肠道对钙磷的吸收，从而导致了血钙水平的升高有关。

[1] 《活性维生素D的合理应用》专家协作组.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识(修订版)[J].中华肾脏病杂志，2005，21(11)；698～699.

[2] Nakamura M，Tanaka K，Marui Y，et al.Clinicopathological analysis of persistent hypercalcemia and hyperparathyroidism after kidney transplantation in long－term dialysis patients [J].Ther Apher Dial，2013，17(5):551～556.

1006－6233(2016)11－1861－03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.044

辛立升