集束化干预在急重症胰腺炎营养支持中的应用

张莘 王颖



·护理研究·

集束化干预在急重症胰腺炎营养支持中的应用

张莘 王颖

目的 探讨集束化干预模式在急重症胰腺炎营养支持中的应用效果，为临床护理工作提供经验，以供参考。方法 选自2013年1月至2016年1月收治的急重症胰腺炎患者180例为观察对象，患者均转入急诊重症监护室(EICU)观察，均在早期予以经鼻肠管肠内营养支持。参照随机数字表格法，将患者分成干预组与对照组，每组90例。对照组采取基础性常规护理干预，干预组在常规护理干预基础上对患者应用集束化干预模式，在患者转出急诊重症监护室后，观察比较2组患者并发症情况，包括腹泻、吸入性肺炎、意外拔管、堵管、糖代谢异常的发生率；同时比较2组患者住院费用、住急诊重症监护室时间，并观察2组各血清指标，包括血红蛋白、清蛋白、血清总蛋白、前白蛋白。结果 急重症胰腺炎患者在早期行经鼻肠管肠内营养支持中予以集束化干预后，干预组患者腹泻、吸入性肺炎、意外拔管、堵管、糖代谢异常均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；血清学各指标情况均要优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；平均住院费用、住急诊重症监护室时间低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 在急重症胰腺炎患者营养支持治疗中予以集束化干预，能够显著减少急性胰腺炎患者行鼻肠管肠内营养支持后的并发症，有助患者各血清学指标的改善，减少经济费用，缩短住院时间，为临床护理提供了参考，可推广应用。

急重症胰腺炎；集束化干预模式；鼻肠管营养支持；护理干预

急重症胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)属于常见急腹症，且发病十分凶险迅猛，属于危重症，患者并发症多且具有较高的病死率[1]。在早期，予以患者肠内营养支持(enteral nutrition，EN)十分必要，通过早期营养支持可以有效改善患者预后，有助患者恢复[2,3]。但在早期行肠内营养支持中，患者经常出现如腹泻、吸入性肺炎、意外拔管、堵管、糖代谢异常等并发症，据相关统计分析，并发症吸入性肺炎的发生率最高为43%左右[4,5]，给患者带来较大的痛苦和心理负担，因此在早期予以肠内营养支持中，需要护理干预进行配合，笔者选择集束化干预模式，这是一种运用循证医学的优秀护理模式，能够集治疗、护理、操作等措施于一体的模式，从而可以更好地针对临床一些难以治疗的疾病，促进恢复，减少并发症，予以患者住院期最好的护理。笔者选择集束化干预模式，旨在介绍该模式在SAP营养支持中的应用价值，并总结其效果，为今后临床制定更好的护理措施，包括在降低并发症发生率、减轻患者痛苦方面等，提供一个有价值的参考依据。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2013年1月至2016年1月收治的SAP患者180例，均转入急重症监护室(EICU)，均予以早期经鼻肠管肠内营养支持。研究纳入标准：(1)在临床上，症状表现为持续性腹痛，且为急性，参考标准以《中国急性胰腺炎诊治指南》[6]诊断标准为依据(中华医学会消化病学分会制定)；(2)CT检查分级为D级与E级；(3)检查发现患者血清淀粉酶活性明显增高，超过正常值上限3倍以上；(4)慢性健康状况与急性生理学评分即(APACHEⅡ)评分≥8；(5)急性Ranson评分≥3;(6)确诊为急重症胰腺炎，可排除其他类型疾病。180例患者按照随机数字表格法进行分组，分为干预组与对照组，每组90例。对照组男61例，女29例;年龄19～72岁，平均年龄(48.5±15.3)岁；干预组男58例，女32例;年龄21～70岁，平均年龄(48.2±13.8)岁。干预组与对照组性别比、年龄分布、病情程度等基线资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，患者均签署了知情书，经伦理委员会批准同意。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：2组患者入院后，均需要予以对症支持治疗，具体包括胃肠减压治疗、禁食疗法、防治感染、胰腺分泌抑制、予以质子泵抑制治疗、纠正水及电解质平衡紊乱等。对症治疗后，以患者胃肠功能恢复的具体情况为依据，予以鼻肠管肠内营养支持，鼻肠管置入时间为患者入院后的第3天至第10天，置管平均时间为5.4 d，具体置入方法为盲视法鼻肠管法，在屈氏韧带以下，确保鼻肠管的末端位于30～40 cm处，在腹部X线片检查下确定鼻肠管置管已经成功，如果实施盲视法失败，则需胃镜予以引导，留置鼻肠营养管，其成功率可达100%。

1.2.2 护理方法:对照组患者予以常规干预法，干预组在基础性常规护理基础上采用集束化干预模式。对照组具体护理方法：护理人员每日要严格遵照医嘱，予以患者肠内营养支持，遵循常规予以护理干预，例如营养液输注速度调控、营养泵的控制、在输注结束后注意应用温开水进行冲管处理，在整个输注过程中，护理人员要注意巡视，并处理可能出现的问题。集束化干预模式：在干预前，先行成立营养支持(鼻肠管肠内营养)小组，小组成员包括：护士长、营养医生、在急诊重症监护室工作超过5年的护士。小组成员要以循证医学及肠内营养相关指南为参考依据，以集束化干预方案为参考，集束化干预方案与具体SAP早期经鼻肠管肠内营养自持相结合，形成8条护理方案，具体如下：①对鼻肠管的选择：选择使用复尔凯螺旋型鼻肠管，材料为聚氨酯。复尔凯螺旋型鼻肠管，因具有韧性较强的导丝而不容易打折，螺旋状的头部具有其他鼻肠管所不具备的特性，可令导管随胃肠蠕动而顺利进入空肠，从而可以提高盲视法置入鼻肠管的成功率，并能够减少自行脱出的几率。置入后，在人体37℃的体温下，可以令其渐渐变得光滑柔软，容易弯曲。不会对患者鼻腔、咽喉部、肠黏膜造成刺激性，在长期放置时，患者耐受度也会较高。管壁材料可不透X射线，在透视下，能够清晰观察到导管具体位置；②鼻肠管护理干预：要妥善固定鼻肠管，注意鼻肠管的位置，每4小时检查1次，对外露部分进行测量并做好记录，保证鼻肠管的 通畅，在输注营养液及结束时，均需使用30 ml温开水或者盐水对肠管进行冲洗处理，在持续滴注时，要保证每4小时冲洗1次；③营养制剂选择干预：肠内营养制剂以混合短肽链水解蛋白或者氨基酸为氮源，或者低脂肪制剂为主。这种营养制剂对胰腺的刺激相对小，能够维持胰腺的平衡保证其处于休息状态。在起始阶段，需要小剂量低浓度为主，随后依据患者的耐受程度选择加量，起始量可为400 ml/d，随后加量到85 kJ·kg-1·d-1，氮量升至0.25 kJ·kg-1·d-1；④营养液配置干预：在营养液的使用当天，需要在层流超净台下进行配置，已经配制好的营养液需要在室温下保存，保存时间不超过4 h，在冰箱内保存则不能超过1 d；⑤营养液输注干预：在行鼻肠管肠内营养支持前及在连续输注营养液时，都要回抽胃部内的残余量，回抽间隔为每4小时1次，当测定值超过150 ml时，可以推迟肠内营养支持，将患者床头抬高30°～45°，再取患者半卧位，输注营养液时，要严格遵循营养液浓度由低到高的顺序，速度要由慢至快，容量由少至多的原则，全过程使用输液泵，采用24 h滴入法，要均匀有顺序，同时注意营养液通过胃肠营养泵专有的加温器升温处理后，令其保持在40℃左右；⑥病情观察干预：在短期内，患者的病情变化大，因此在常规观察例如24 h出入量、心电监护等基础上，在对患者病情观察干预中，还要加强观察患者的肠鸣音、腹痛、腹胀、腹肌紧张等情况，在患者病情加重阶段，护理人员要对患者每小时尿量进行记录，并在2～4 h/次监测中心静脉压(CVP)，从而便于指导营养液输注的速度，并注意观察患者的腹围，每日测量1次，当腹围前后径超过了左右径，就需要告知医生；⑦心理干预：护理人员与患者保持良好的护患关系，及时地与患者进行沟通交流，若发现患者心理出现问题，就要有针对性的，对不同患者心理状态进行干预，要尊重患者的人格，重视患者个性，能够耐心倾听患者主诉，能够深入其内心世界，可以发现患者性格当中的优点与缺点，从而做出有针对性的心理干预，帮助患者增强信念，提高治疗依从性，可以更好配合护理工作。

1.3 观察指标 观察2组患者在营养支持后出现的并发症，例如腹泻、吸入性肺炎、意外拔管、堵管、糖代谢异常等情况，并加以比较；观察比较2组患者血清学各指标，例如清蛋白、血清总蛋白、前白蛋白、血红蛋白；观察比较2组患者住院费用、住急重症监护室时间。

2 结果

2.1 2组患者行鼻肠管肠内营养支持并发症发生率比较 2组患者早期行鼻肠管肠内营养支持后，主要并发症包括：腹泻、吸入性肺炎、意外拔管、堵管、糖代谢异常，干预组通过集束化干预后，腹泻、吸入性肺炎、意外拔管、堵管、糖代谢异常的发生率均要低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者行鼻肠管肠内营养支持并发症发生率比较 n=90,例(%)

2.2 2组患者血清学各指标、平均住EICU时间及住院费用比较 2组患者血清学指标包括：清蛋白、血清总蛋白、前白蛋白、血红蛋白；干预组血清学各指标在干预后均要优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组患者住EICU时间及住院费用均要明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 讨论

今天，人们日常生活水平提高，随之带来的是生活

表2 2组患者血清学各指标、平均住EICU时间及住院费用比较

组别总蛋白(g/L)前白蛋白(mg/L)清蛋白(g/L)血红蛋白(g/L)住院费用(元)住EICU时间(d)对照组51.14±9.30215.30±44.2129.13±4.66110.33±19.6034246±27029.47±3.12干预组61.95±8.67254.33±42.6935.93±5.26132.55±8.4225611±25920.72±2.50t值4.6403.9615.8523.8304.3904.102P值0.0120.0070.0030.0200.0300.002

压力增大，进一步造成生活习惯的改变，形成的不良生活习惯，睡眠、饮食等，尤其是饮食不规律，存在暴饮暴食的现象，这种不规律饮食越来越频繁，继而造成胰腺炎的发病率也呈逐渐上升趋势[7,8]。SAP是临床常见急腹症，因胰腺内胰酶被大量激活而对自己组织造成了消化与破坏，继而造成周围组织的水肿、甚至是出血坏死，这是一种典型的炎性反应[9,10]。目前，对于造成胰酶被激活的原因，病机十分复杂，尚无明确结果。SAP发病急、病情严重、病程也相对较长，因此会出现较多并发症，日后恢复不够理想，病死率增加[11,12]。对于SAP，相当部分患者是因早期没有予以重视，最终由轻转重，伴随大量研究的深入[13]，已经发现对于SAP的发病机制有了更高的认识，往往在早期，因胰腺周或者腹膜出现了大量渗出进而导致血容量丢失，或者出现血液浓缩现象，有效的血量循环不充足，因此早期予以治疗十分重要，一般早期均已营养支持为主，尤其是肠内营养支持，但在治疗后会出现相应并发症，因此护理干预十分必要[14,15]。

在早期鼻肠管肠内营养支持过程中，本文选择集束化干预，本研究结果显示，干预组患者出现堵管、腹泻、吸入性肺炎症、糖代谢异常及意外拔管发生率要明显低于常规干预组即对照组。由此可见集束化干预能够有效降低并发症，该模式属于全面且主动的预防措施，干预前，护理人员会大量搜集资料，严格遵循循证医学与肠内营养相关指南，通过查找确认导致并发症的原因，掌握了集束化干预理论的依据，从而提出了具有针对性意义的干预方案，确立方案，对护理小组人员进行培训，培训后予以考核，全部合格后方能参与实施，护理人员通过动态观察，清晰掌握了患者现存或者可能存在的一些危险因素，继而总结出需要干预的具体问题，包括鼻肠管的选择、管理、选择营养制剂、营养液配置、病情观察、心理干预等，严格依照循证依据。可见集束化干预要较常规护理有更加明确的目的性与针对性，例如定时检查鼻肠管的位置、检查是否固定妥善，长度的测量等，大大降低了意外拔管的可能性，同时注意患者体位，抬高床头，定时回抽胃内残余量，从而降低了吸入性肺炎症的发生率，并遵循营养液滴注的规定，24 h均匀滴注，并使用专用加温器加温营养液，温度维持在40℃上下，降低了患者的腹泻率。同时在营养液滴注的起始、持续滴注及结束时均使用温开水或者盐水进行冲洗，堵管率得以降低。

因此就要求在干预中，将这些措施捆绑集束，全部应用落实在每一个患者身上，如此才能提高临床结局。本文结果中也表明，SAP患者在早期予以鼻肠管肠内营养支持中，通过集束化干预后，干预组患者各血清学指标要优于常规护理的对照组，住院费用与住EICU时间也低于对照组。由此表明集束化干预效果优于常规护理。

总之，集束化干预可以减少SAP患者在营养支持治疗后的并发症，有效改善患者血清学相关指标，保证患者在营养支持中获得最大的疗效，该护理模式值得推广与应用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.23.045

100035 北京市，北京积水潭医院急诊科

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