集束化措施执行率与呼吸机相关性肺炎发生率关系分析

邱丽心 叶丽娟 张世阳 赵莉莉 杨彩丽 林硕超

集束化措施执行率与呼吸机相关性肺炎发生率关系分析

邱丽心 叶丽娟 张世阳 赵莉莉 杨彩丽 林硕超

目的 研究集束化措施执行情况与呼吸机相关性肺炎发生的关系。方法 收集2014年1月～2015年12月入住我院综合ICU并使用呼吸机、符合纳入标准的病例共609例，采用集束化措施对患者进行干预，其中2014年1～12月为干预前组，2015年1～12月为干预后组，比较干预前后集束化措施执行率与呼吸机相关性肺炎发生率的关系。结果 干预后床头抬高执行率由83.39%提高到98.38%、每日撤机评估执行率由74.75%提高到92.53%、手卫生依从性由69.33%提高到94.01%，呼吸机相关性肺炎的发生率由13.75‰下降到6.75‰。干预后床头抬高执行率、每日撤机评估执行率、手卫生依从性高于干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；口腔并发症及VAP发生率低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 提高集束化措施执行率可有效降低呼吸机相关性肺炎的发生率。

集束化措施；执行率；呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h发生的肺炎。撤机、拔管48 h内出现的肺炎仍属呼吸机相关性肺炎［1］。据统计，呼吸机相关性肺炎病死率约为25%～54%，已成为临床医疗实践中不容忽视的问题［2］。预防呼吸机相关性肺炎的集束化措施是目前ICU广泛使用的预防策略。国外有文献报道，集束化措施在发达国家被证明有效，可使VAP的发生率降低34%～85%［3-4］。不幸的是，许多机构内员工对已证实有效的感染控制措施的依从性，如手卫生，还是不稳定［5］。每项集束化措施是否真正落实到位，与VAP的发生密切相关。为了解本院集束化措施在临床中的执行情况，以便采取相应措施持续改进，更有效的预防VAP的发生，本研究对2014年1月～2015年12月ICU使用呼吸机的患者对集束化措施的执行情况进行督导检查，并采取相应措施进行干预和改进，分析改进后的效果，报告如下。

1　对象与方法

1.1研究对象

选取2014年1月～2015年12月某三级甲等综合性医院综合ICU使用呼吸机的住院患者，纳入标准：年龄＞14岁，经口插管，机械通气时间＞48 h。排除标准：转入ICU前机械通气＞48 h或已明确存在肺部感染；可预测的死亡患者。本研究共609例，其中干预前301例，年龄（64.43±17.43）岁，平均病程（12.76±2.13）d；干预后308例，年龄（61.53±18.69）岁，平均病程（14.60±3.01）d 。两组患者在年龄、病程经成组t检验 （年龄：t=1.845、P=0.066；病程：t=-1.371、P=1.171），差异无统计学意义，具有可比性。

1.2方法

本研究为前瞻性干预研究，干预措施为：（1）在床栏张贴“抬高床头30°～45°”的醒目标识；（2）改用0.2%洗泌泰溶液进行口腔护理，每日4次；（3）将传统的口腔护理方法改为用带有负压作用的口腔护理刷进行边冲刷边吸引；（4）将每日撤机评估嵌入电子病历，提醒医护人员执行此措施；（5）开展手卫生品管圈活动。比较干预前后集束化措施执行率与呼吸机相关性肺炎的发生率的关系。

1.3资料收集

（1） 集束化措施执行率：

由院感专职人员及科室经过培训的2名护士对使用呼吸机患者采用现场观察、检查及查看病历记录的方式进行检查并在集束化措施执行核查表及手卫生观察表上记录，现场未执行或未在病历上记录的判断为未执行。

（3）VAP 临床诊断标准。（1）胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP 的常见表现。（2）如同时满足下述至少两项可考虑诊断VAP： ①体温＞38℃或＜36℃；②外周血白细胞计数＞10×109/L 或＜4×109/L；③气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病［1］。

1.4统计学处理

采用SPSS 17.0软件分析数据，计量资料采用成组t检验，计数资料进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1干预前后床头抬高及每日撤机评估执行情况比较

干预后床头抬高及每日撤机评估执行率较干预前提高，差异有统计学意义（χ2=41.426，P=0.000；χ2=35.375，P=0.000）。详见表1。

表1　干预前后床头抬高及每日撤机评估执行情况

2.2干预前后手卫生依从性比较

干预后手卫生依从性较干预前提高，差异有统计学意义（χ2=75.014，P=0.000）。详见表2。

表2　干预前后手卫生依从性比较

2.3干预前后VAP感染率比较

干预后VAP感染率比干预前降低，差异有统计学意义（χ2=4.155，P=0.042）。详见表3。

表3　干预前后VAP感染率比较

2.4干预前后两种口腔护理效果比较

干预前使用传统方法口腔护理，即每日3次，生理盐水擦拭法；与干预后每日4次使用0.2%洗必泰溶液及带负压的口护刷进行边冲刷边吸引的效果对比，干预后减少了口腔污垢残留及溃疡和牙菌斑的发生，差异有统计学意义（χ2=16.969，P=0.000；χ2=9.581，P=0.002），见表4。

表4　干预前后两种口腔护理效果比较

3　讨论

3.1抬高床头可减少误吸的风险

对VAP相关危险因素的多变量分析提示持续半卧位与对照组持续保持平卧位相比较，可降低67%发生VAP的风险［6］。半卧位是一项费用低、易实施且有效的干预措施，本研究在自动病床两侧床栏用醒目的“床头抬高提醒标识”可随时提示医护人员去关注无禁忌证的患者床头是否保持在30°～45°的半卧位状态，有效的提高了落实床头抬高的依从率，与之前未做提示时床头抬高的执行率有改善，P＜0.05。

3.2使用信息系统提高每日评估执行率

每日撤机评估可缩短患者接受机械通气时间和ICU住院时间，并可降低VAP发病率［6］。将每日撤机评估措施及核查表嵌入临床重症监护系统，医护人员在查房、书写护理病历时在系统界面上看到此提醒，有效提高了医护人员对使用机械通气且接受镇静治疗的患者每日早上暂停镇静剂进行唤醒撤机评估的执行率，较干预前执行率有提高，P＜0.05。

3.3严格执行手卫生可有效控制院内感染

引起VAP的病原体有金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌，可在医务人员手定植后引起传播［5］。因此严格执行手卫生是感染控制的有效方法，使用含醉类的手消毒液可有效降低医院感染率。以JCI评审为契机，通过开展手卫生品管圈活动，从分析、培训入手，尤其关注新进员工、学生、保洁员及探视者的培训及洗手依从性的执行情况，通过持续的监测、改善、提高、固化，品管圈活动结束后，医务人员手卫生依从性仍保持在较高水平，P＜0.05。

3.4提高集束化措施执行率可降低VAP的发生

采用集束化干预措施后，床头抬高、每日撤机评估执行率、医务人员手卫生依从性均有提高，同时ICU使用呼吸机的住院患者的VAP发生率下降，P＜0.05，（见表3）。但由于医生有时进行每日撤机评估后未在核查表上记录，导致执行率相比其它措施的执行率低，还需进一步改善和提高。

3.5改进口腔清洗方法，减少口腔内细菌

此外，由于口咽部细菌定植和污染分泌物误吸是导致VAP发生的两个关键环节［5］。采用氯已定对患者口腔进行冲洗操作能够减少住院患者口腔和鼻咽部的病原菌数量，因此可以减少肺炎发生的可能［7］。

本研究发现，口腔护理在干预前的每日3次及干预后的每日4次均能执行到位，但改进口腔护理方法，使用洗泌泰溶液、带负压的新型口腔护理刷进行口腔冲刷，可使口腔在刷洗的同时将溶液吸出，减少液体吸入的危险。结果显示，后者在去除口臭、保持口腔清洁、减少污垢残留、减少溃疡及牙菌斑等方面，都优于传统口腔护理方法的效果，P＜0.05。

集束化管理是通过执行一系列的相互依存的科学的步骤提高实践效果［8］。对使用呼吸机的患者落实集束化措施的执行率，能有效降低VAP的发生率。应用明显的床头抬高提示标识、借助信息系统的平台将措施及核查表嵌入到病历系统中、使用洗泌泰溶液及带负压的新型口腔护理刷进行口腔冲刷、开展手卫生品管圈活动等措施能有效提高集束化措施执行率。

［1］中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）［J］.中华内科杂志，2013，52（6）：524-543.

［2］吕兵.47例呼吸机相关性肺炎患者临床分析［J］.中国卫生标准管理，2015，6（27）：134-135.

［3］Chastre J，Fagon JY.Ventilator-associated pneumonia［J］.Am J Respir Crit Care Med，2002，165（7）：867-903.

［4］Safdar N，Dezfulian C，Collard HR，et al.Clinical and economic consequences of ventilator -associated pneumonia： a systematic review［J］.Crit Care Med，2005，33（10）：2184-2193.

［5］William R.Jurvis （著）.胡必杰，陈文森，高晓东，等（译）.Bennett&Brachman医院感染［M］.上海：上海科学技术出版社，2016：351-352.

［6］胡必杰，刘荣辉，陈文森.SIFIC医院感染预防与控制临床实践指引（2013年）［M］.上海：上海科学技术出版社，2013：234-235，304-308.

［7］吕沛华，曲淼，王忠东，等.重症医学科患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素及防控措施［J］.西部医学，2015，27（7）：1116-1118.

［8］周薇，何佩仪，刘丽兰，等.集束化管理方案预防PICC导管相关性血流感染的效果分析［J］.实用医学杂志，2012，28（17）：2963-2965.

Analysis of the Relationship Between the Execution Rate of Bundle Measures and the Incidence of Ventilator-associated Pneumonia

QIU Lixin YE Lijuan ZHANG Shiyang ZHAO Lili YANG Caili LIN Shuochao Infection Management Department，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China

Objective To research the relationship between the implementation of bundle measures and the incidence of ventilator-associated pneumonia（VAP）.Methods The patients'data were retrieved from who were put on ventilator in GICU of our hospital and met the inclusion criteria from January 2014 to December 2015.609 cases were collected in total and we took the bundle measures on them.Data for January to December 2014 was as pre-intervention group and January to December 2015 was as post-intervention group.Compared the the compliance rate of bundle measures in the two different groups.And then studied the relationship between the compliance rate of bundle measures and the incidence of ventilatorassociated pneumonia（VAP）.Results After intervention，the compliance rate of bed head elevation increased from 83.39% to 98.38%.The daily evaluation of ventilator weaning increased from 74.75% to 92.53%.Hand hygiene compliance（HHC）rate was increased from 69.33% to 94.01%.The incidence of ventilator-associated pneumonia（VAP） decreased from 13.75‰ to 6.75‰.The executive rate of bed elevation，the daily evaluation of ventilator weaning and hand hygiene compliance were higher than those before intervention.There were significant differences between before and after intervention（P＜0.05）.The incidence of oral complication and ventilator-associated pneumonia（VAP） were lower than those before intervention.There were significant differences between before and after intervention（P＜0.05）.Conclusion Improving the execution rate of bundle measures can effectively reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia（VAP）.

Bundle measures，Execution rate，Ventilator-associated pneumonia（VAP）

R473.5

A

1674-9316（2016）20-0206-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.20.132

厦门大学附属第一医院医院感染管理部，福建 厦门 361003

叶丽娟，E-mail：yelijuan621122@126.com