长QT综合征 15例临床分析

袁方正，涂晓文，乔怀宇，苏 涛



·临床经验·

长QT综合征 15例临床分析

袁方正，涂晓文，乔怀宇，苏 涛

目的 分析长QT综合征(LQTS)的高危因素、预警心电图表现、治疗方法与效果。方法 统计15例LQTS病例临床情况、血钾、血镁、心电图特征、治疗方法以及效果，总结分析。结果 年龄(63.8±10.0)岁，男4例，女11例，仅1例考虑先天性，其余均考虑获得性。有明确基础心脏病者10例(67%)，心脏彩超提示心室肥厚、心腔扩大者8例(53%)，心动过缓10例(66.6%)，低血钾9例(60%)、低血镁4例(27%)。所有患者给予补钾、补镁、提高心率。14例(93%)终止尖端扭转性室速(TdP)发作，1例反复发作TdP死亡，治疗前QTc间期(556±13)ms，治疗后QTc间期(464±15)ms。多数病例存在预警心电图，13例(87%)T-U畸型、7例(47%)T波电交替，11例(73%)出现R-on-T。结论 高龄、基础心脏病、女性、低钾、低镁、心动过缓是LQTS的高危因素，尽快纠正可逆因素，可有效终止TdP发作。绝大部分病例存在预警心电图表现，应早期识别。

长QT综合征；血电解质紊乱；心动过缓；尖端扭转性室速；离子通道

QT间期延长伴尖端扭转性室速(TdP)称长QT综合征(LQTS)，是介于室速与室颤的恶性心律失常，易导致晕厥、猝死。随着人口老龄化、用药繁多，发病率并不少见，如能早期发现并积极治疗常能获得较好的疗效。本研究回顾我院15例LQTS临床资料与治疗，总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象 以长QT综合征或尖端扭转性室性心动过速检索解放军94医院2008年1月-2016年3月病历，共15例，其中男4例、女11例，年龄32～80(63.8±10.0)岁。

1.2 方法 收集病例原发疾病、心电图、家族史、治疗方法、使用药物、治疗效果，治疗前后血钾、血镁、QTc间期情况。

1.3 心电图QT间期测量 QT间期选择T波较大且部清楚的导联测量。QT间期的测量从QRS波起点至最晚的T波终点的距离。如有U波，则测量T波与U波交界处的最低点为T波终点。测 T波两峰之间期，如果<150 ms，则为T波切迹；如果>150 ms，则为TU融合[1]。QT间期延长。根据Bezertt公式：QTc=QT/RR-2，男性QTc>470 ms，女性QTc>480 ms。不论男女性QTc>500 ms为明显延长[2]。

2 结 果

2.1 临床情况 所有病例均有不同程度心慌、胸闷、乏力、头昏，8例有黑矇，4例有意识不清发作。10例(67%)有明确基础心脏病史，8例(53%)心脏彩超提示心室肥厚、心腔扩大，5例(33%)心功能评级3级以上，10例(67%)心率<60次/min。10例有明确基础心脏病史，具体病种分别：1例先天性心脏病合并全身浮肿、1例急性心肌梗死未行再灌注治疗、1例缺血性心肌病、1例甲亢型心肌病、2例扩张型心肌病，病态窦房结综合征或房室传导阻滞4例。10例中7例服用利尿剂，3例服用胺碘酮，1例因起搏器囊袋感染静滴较大剂量红霉素。5例无明确基础心脏病史，情况如下：1例为32岁女性，既往有晕厥史，本次因劳累后诱发，其兄21岁时不明原因猝死；1例脑外伤颅脑手术后，给予低温治疗后，心电图提示心动过缓、J波；1例为消化道溃疡，服用克拉霉素、西沙必利；1例为突发房颤，给予胺碘酮复律后出现过心动过缓，该患者既往黑矇史，疑似与服用特非那定有关；1例为酮固酮瘤合并顽固性低钾血症，最低血钾1.8 mmol/L。

2.2 心电图表现 心率<60次/min 10例(67%)，T-U畸型(包括T波低平或双向、U波增大、T-U波融合)13例(87%)，T波电交替7例(47%)，R-on-T现象11例(73%)。治疗前后QTc间期见表1，治疗后缩短程度>60 ms的6例(40%)。所有患者心电图均记录到室速发作时心电图QRS波群增宽，>0.12 s，形态多变，R-R间期不等，心率200～250次/min，QRS波群极性及振幅呈时相性变化，每隔5～20个心动周期转向相反方向。

2.3 血钾、血镁情况 9例(60%)低血钾，4例(27%)低血镁，治疗前后详见表1。

表1 长QT综合征15例治疗前后血钾、血镁、QTc间期情况

2.4 治疗情况 10例进行电复律。所有病例立即停用能延长或可疑能延长QT间期药物，脑外伤患者停止低温治疗，均以25%硫酸镁10 mL加入生理盐水20 mL静推10 min，此后以2～4 mg/min维持静滴，均给予补钾。7例心动过缓者，给予临时心脏起搏器，3例给予异丙肾上腺素，使心率>75次/min，1例为完全性房室传导阻滞须将起搏心率提高至90次/min才能抑制发作。1例32岁患者考虑为先天性LQTS，终止发作后，转上级医院行植入式心律转复除颤器(ICD)治疗，平时服用美托洛尔，随访2年，放电1次。经上述处理，14例(93%)终止TdP发作。1例酮固酮瘤合并顽固性低钾血症TdP反复发作，于入院第47小时死亡。

3 讨 论

LQTS临床表现以晕厥、搐搦或猝死为特点的临床综合征。QT间期延长引起TdP的电生理机制为早后除极、触发活动、跨室壁复极离散度增[3]。可分为先天性和继发性，本组仅观察到1例(6.7%)考虑先天性。后天获得性LQTS常见的病因有：①合并心肌肥厚、心肌缺血、严重心动过缓、心力衰竭等基础心脏病。②服用影响复极的药物，如Ⅰa、Ⅱc Ⅲ类抗心律失常药物、抗抑郁剂、酚噻嗪类、抗组胺类、红霉素等。③血电解质紊乱。④其他疾病如甲亢、颅脑疾病等[4]。TdP常由室性期前收缩诱发，有自行终止、反复发作特点，可转为室速、室颤，此时应立即电复律。女性患者发生TdP比男性患者危险高出2倍[5]，本组病例观察女性发病率为男性2.75倍，符合流行病学规律，可能与女性本身QT间期偏长有关。年龄是危险因素，本组平均年龄63.6岁。

低钾、低镁可以是LQTS的诱因或始动因素，本组病例60%低血钾，27%低血镁，低钾可加强心肌细胞钾通道的钝化失活,使得钾外流减少从而心肌3相复极时间延长，心电图表现为QT间期延长。本组1例醛固酮瘤患者，无明确基础心脏病，仅低钾就导致反复TdP发作，故对所有LQTS患者均应将血钾维持在较高水平(4～5 mmol/L)[6]。低镁时心肌细胞内许多酶系失去激活剂，抑制Na-K-APT酶的活性，膜电位低，心肌兴奋增高、传导变慢，静注硫酸镁可减少早期和晚期后除极、增大膜电位负值，致心肌复极均匀化，消除折返激动，使用时应注意呼吸抑制。本组病例67%合并心动过缓，心动过缓可引起显著的心肌复极延迟，位于心内膜下的心室壁中间层细胞更为明显，造成跨室壁复极离散度增加，提高心率可缩短QT间期，降低复极离散度，可以有效预防TdP发作，可使用心脏起搏器或静注阿托品、异丙肾上腺素，超速起搏将起搏频率调到90～110次/min，可抑制TdP发作[7]。本组病例53%心室肥厚、心腔扩大，存在心力衰竭、心肌缺血，继发于类似心脏病 QT间期延长机制可能为[7]：基础心脏病使心肌细胞间隙缝连接异常、浦肯野纤维网不平衡、肾素-血管紧张素系统异常激活、交感神经激活、心肌的局部缺血酸中毒。对于基础心脏病患者应遵循相关指南加强原发病的治疗，平素加用血管紧张素受体拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂，可改善心脏重构、电重构，减少血管紧张素的慢性刺激。服用抗心律失常药物是LQTS的危险因素，但胺碘酮能均匀地延长QT间期，故一般不导致此症，本组有3例服用胺碘酮，但该3例患者存在多个其他高危因素，如高龄、较重基础心脏病、低钾、低镁、包括利尿剂在内的复杂用药。作用于心血管疾病以外的药物也可以是LQTS的诱因，容易被忽视，此类药物通过直接阻滞心肌细胞膜钠、钾通道延长QT间期，或通过竞争肝脏细胞色素氧化酶系统，影响能延长QT间期药物的代谢，增加LQTS发生的风险。本组1例患者服用克拉霉素、西沙必利，另1例既往黑矇，疑似与特非那定有关，1例静滴较大剂量红霉素。刘雯等[8]列举多种药物致LQTS并阐述其机制。本组1例患者考虑先天性LQTS，此症为先天性离子通道疾病，TdP常由劳累、激动发作，使用β受体阻滞可增加QT间期随心率变化的适应性，降低QT间期离散度。目前主张有晕厥史患者应行ICD治疗。值得注意的是人群中10%～15%存在致LQTS基因的等位突变，平时查心电图QT间期正常范围，但对后天性LQTS易感[9],本组病例中作者考虑可能存在多个类似病例，值得进一步研究。本组1例脑外伤颅脑手术后，给予低温治疗后出现LQTS。孙华群[10]也报告147例脑卒中患者心电图QTc间期延长改变。脑血管病后心电图QTc间期延长改变，其机制可能为：颅内压增高，影响延髓心血管中枢；脑血管循环障碍、脑水肿或病变的直接作用影响下丘脑、脑干及边缘系统的功能，使用植物神经功能失调。另外低温可引起心肌损伤[11]。

TdP发作前常有预警心电图表现如QT延长、T-U畸型(包括T波低平或双向、U波增大、T-U波融合)、T波电交替、R-on-T[12]，本组病例大多数存在类似预警心电图。LQTS如未及时发现并处理，死亡风险高，临床上对高危患者应做好LQTS的预防工作。高龄、基础心脏病、女性是LQTS的高危因素，低钾、低镁、心动过缓可以是诱因亦可以是始动因素，在治疗过程中除补钾、补镁，还应提高心率，停用能延长QT间期的药物很重要。经上述处此疾病治愈率高。先天性LQTS虽发病率少，但可反复发作，如处理不当，猝死率高，临床碰到的LQTS患者均应追问家族史、发病诱因等，必要时建议基因检测。

[1] 郭继鸿.心电学[M].北京:人民卫生出版社,2005:133.

[2] 郭继鸿.获得性长QT间期综合征的防治建议解读[J].中华心血管病杂志, 2011,39(4):289-292.

[3] 徐 海,马晓华,张启高,等.不全潜在性房室旁路的电生理分析[J].医学研究生学报,2011,24(11):1169-1172.

[4] 陈 新,黄 宛.临床心电图学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2011:355-356.

[5] 杨晓燕,曾繁典.性激素和长QT综合征心律失常的性别差异[J].中国药理学通报, 2011,27(4):445-456.

[6] 唐 婧,周建中.长QT综合征的诊断与治疗[J] .心血管病学进展,2014,35(2):241.

[7] 单其俊,沈建华.获得性长QT综合征[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2008,22(2):106-107.

[8] 刘 雯,李翠兰,刘文玲.药物导致的获得性长QT综合征诊断与治疗[J].中国药物评价,2013,30(5):278-280.

[9] Yang P,Kanki H,Drolet B,et al.Allelic variants in long-QT disease genes in patients with drug-associated torsades de pointes[J].Circulation,2002,105(16):1943-1948.

[10]孙华群.急性脑卒中Tp-e及Q-Tc间期的变化及其临床意义[J].浙江医药, 2012, 34(20):1638-1639.

[11]张 澎.实用心律失常学[M].北京:人民卫生出版社,2010:126.

[12]中华医学会心血管病分会心律失常学组,中华心血管病杂志编辑委员会,中国心脏起搏与心电生理杂志编辑委员会.获得性长QT间期综合征的防治建议[J].中华心血管病志杂, 2010,38(11):962.

(本文编辑：齐 名)

330002江西南昌，解放军94医院心血管内科

袁方正，涂晓文，乔怀宇，等.长QT综合征 15例临床分析[J].东南国防医药，2016,18(5):537-539.

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10.3969/j.issn.1672-271X.2016.05.026

2016-06-21;

2016-07-06)