鼻内镜治疗难治性鼻出血的疗效分析

管 琴，雷家欢，江满杰



·论 著·

鼻内镜治疗难治性鼻出血的疗效分析

管 琴1，雷家欢1，江满杰2

目的 分析鼻内镜治疗难治性鼻出血的疗效，与传统的填塞止血方法比较。方法 回顾性分析2013年1月-2014年12月接受治疗的鼻出血患者79例的临床资料。比较鼻内镜止血组(61例)与鼻腔填塞止血组(18例)的治疗效果、疼痛程度、再出血(治疗后至随访4周结束)、出血量(治疗开始至随访4周结束)、术后鼻腔恢复通气时间等。结果 鼻内镜组患者治愈率为91.8%，高于鼻腔填塞组(72.2%)。术后4周内鼻内镜组患者再出血率为6.5%，低于鼻腔填塞组38.9%。治疗中鼻内镜组患者疼痛评分平均值为(3.11±2.72)，与鼻腔填塞组(3.74±1.49)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后疼痛评分平均值(1.59±0.48)低于鼻腔填塞组(3.43±1.37)。鼻内镜组总出血量(31.05±12.83) mL低于鼻腔内填塞组(51.09±18.32)mL。鼻内镜组术后主观鼻腔恢复通气时间(3.1±1.8)d短于鼻腔填塞组(6.4±1.8)d。以上各项指标两组比较，除治疗中患者疼痛评分平均值外，其他指标差异均有有统计学意义(P<0.01)。结论 鼻内镜下电凝止血术操作出血点位置准确，疗效可靠，出血量少，疼痛较轻，术后恢复较快，可作为难治性鼻出血的首选治疗方法。

难治性鼻出血；鼻内镜；电凝

鼻出血(epistaxis)是耳鼻喉科常见的症状，可由鼻部本身的疾病引起，如鼻中隔偏曲、内翻性乳头状瘤[1]、鼻腔恶性肿瘤，也可继发于全身性疾病[2]。一般鼻出血为单侧。出血量多少不一，轻者仅呈现为涕中带血，严重者可引起失血性休克，可表现为间歇性出血，也可为持续性出血。反复鼻出血可导致贫血。约5%～10% 的鼻出血表现为短时间内反复频繁发作，每次出血量较多，常规鼻内镜检查难以发现出血点，经规范的前、后鼻孔填塞仍不能控制，称为顽固性鼻出血，属于耳鼻喉科的急症或重症[3]。现回顾性分析2013年1月-2014年12月在我院接受治疗的鼻出血患者的临床资料，总结鼻内镜治疗难治性鼻出血的效果和经验，报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2013年1月-2014年12月在我院接受治疗的98例鼻出血患者的临床资料。鼻出血均为原发性，经影像学检查排除肿瘤、外伤、血液系统疾病所致的鼻出血，符合研究条件的患者79例。年龄(53.21±9.1)岁；男56例(70.9%)，女23例(29.1%)。依据治疗方式的不同分为两组，鼻内镜组61例(77.2%)，鼻腔填塞组18例(22.8%)。两组患者的性别、年龄分布差异无统计学意义。

表1 两组患者疼痛评分、鼻出血量及鼻腔恢复通气时间比较(±s)

组别n出血量(mL)治疗中疼痛评分治疗后48h疼痛评分主观鼻腔恢复通气时间(d)鼻内镜组6131．05±12．83∗3．11±2．721．59±0．48∗3．1±1．8∗鼻腔填塞组1851．09±18．323．74±1．493．43±1．376．5±1．8注：与鼻腔填塞组比较，∗P<0 01

1.2 治疗方法及标准[4]鼻内镜治疗组：鼻腔内黏膜局部麻醉，对于高度紧张患者可行全麻。患者取仰卧位；鼻内镜吸引鼻腔内出血，依次按鼻中隔、下鼻道、中鼻道、嗅裂、蝶筛隐窝、后鼻孔等检查鼻腔。定位出血点后，采用双极电凝止血；创面用止血纱布、纳吸棉或膨胀海绵等填塞，于24～48 h内取出填塞物，再次观察确认有无再出血；门诊随访4周。

鼻腔填塞组：经鼻内镜检查鼻腔内无明显活动性出血点，或者入院即因前期鼻出血多次止血后鼻腔黏膜广泛性糜烂，采用止血纱布、凡士林油纱条或膨胀海绵前鼻孔填塞，或同时前后鼻孔填塞，于24～48 h内取出填塞物，观察有无再次出血；门诊随访4周。

疗效判断：治愈：治疗后完全停止出血(48 h内)；有效：治疗后出血量及出血次数明显减少(48 h内)；无效：出血量及出血次数较前无改善或加重，需进一步治疗。

疼痛评估：采用视觉模拟评估法(visual simulation evaluation method，VAS)，分为5个等级(0～4级)，0级表示无痛，4级表示疼痛程度最重。

1.3 观察指标 比较鼻内镜治疗组与鼻腔填塞止血组患者的止血效果、出血量估计、疼痛程度评分、再出血(治疗后至随访4周结束)、主观鼻腔恢复通气时间。

2 结 果

2.1 出血部位 鼻内镜组61例中，明确出血部位者58例，其中下鼻道后端穹隆处25例，嗅裂处18例，蝶筛隐窝处8例，中鼻道后端7例，部位不明3例。鼻腔填塞组18例，14例行前鼻腔填塞，4例行前后鼻孔栓塞。

2.2 治愈率 鼻内镜组61例中患者有56例彻底止血，治愈率91.8%；而鼻腔内填塞18例中13例获得彻底止血，治愈率72.2%，两组治愈率比较差异具有统计学意义(P<0.01)。

2.3 再出血率 术后随访4周，鼻内镜组有4例再次出血(6.5%)，而鼻腔填塞组有7例再次鼻出血(38.9%)；鼻内镜组再出血率低于鼻腔填塞组，差异具有统计学意义(P<0.01)。

2.4 鼻出血量 鼻内镜组总出血量低于鼻腔内填塞组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

2.5 疼痛评分、出血量、恢复通气时间 治疗中鼻内镜组患者疼痛评分与鼻腔填塞组比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后鼻内镜组疼痛评分低于鼻腔填塞组，差异有统计学意义(P<0.01)。鼻内镜组主观鼻腔恢复通气时间短于鼻腔填塞组。两组疼痛评分、鼻出血量及鼻腔恢复通气时间见表1。

3 讨 论

难治性鼻出血一般多发生于中老年人[5]，每次出血量较大，以鼻腔后下部位出血为主[6]，常在短时间内反复频繁发作。解剖学观点常强调鼻腔后部的Woodruff 静脉丛出血，并建议此处出血的治疗方法为后鼻孔栓塞。随着鼻内镜技术的发展，其优势日渐明显[7]。鼻内镜下检查发现鼻腔出血的部位主要包括：① 下鼻道后部穹隆处，此处血管为蝶腭动脉鼻腔外侧支，亦为传统教科书认定的Woodruff 静脉丛出血；② 嗅裂，此处出血责任血管为筛前动脉；③ 中鼻道后端及蝶筛隐窝处，此处责任血管为蝶腭动脉分支。本组鼻内镜检查组中61例中58例能明确出血部位(95.1%)。鼻腔填塞组主要用于夜间发生、出血量比较汹涌时急诊所采取的止血方法，止血是首先采取的紧急措施，嗣后再明确出血部位。

本组资料显示，鼻内镜组患者治愈率显著高于鼻腔内填塞组，且术后再出血率低于鼻腔内填塞组。表明鼻内镜下精确定位出血点，治愈率为91.8%，再次出血率为6.5%，与李海洲等[8]报道结果相似。鼻腔填塞法对出血点定位缺乏精准性，止血效果并不可靠，治愈率仅为72.2%，再次出血率达78.9%。

对患者治疗过程中疼痛感觉和舒适程度的比较，以视觉模拟评分法评估治疗中及治疗后48 h内的疼痛情况。本组资料结果表明，治疗过程中疼痛两组无明显差别，但术后的疼痛评分鼻内镜组低于鼻腔内填塞止血组。鼻内镜组术中疼痛评分与鼻腔内填塞组相似，可能由于患者在治疗时的恐惧感，治疗时间较长，电凝瞬间局部刺激，尤其是鼻中隔偏曲者较难暴露下鼻道穹隆、嗅裂区等出血部位，必要时需全麻鼻内镜下处理鼻腔鼻中隔及中鼻甲再行内镜下止血[9]。鼻内镜组有5例因患者非常恐惧检查而行全麻。两组患者治疗后48 h疼痛评分鼻内镜组明显低于鼻腔填塞组，说明鼻内镜检查组术后鼻腔舒适度明显高于鼻腔填塞组。填塞易损伤鼻腔黏膜,常不能彻底止血,多需反复填塞,易导致鼻腔感染或其他并发症的发生，给患者带来较大痛苦[10]。

由于鼻内镜检查的微创性，鼻腔损伤小，鼻腔功能恢复快，鼻腔主观恢复通气快，具有明显优点[11-12]。

综上所述，鼻内镜下电凝止血术疗效可靠，并发症少，术后恢复较快，具有较多优越性。尤其老年难治性鼻出血可缩短出血时间，减少出血量，缓解应激反应, 可明显提高有效性与安全性[13]，可作为难治性鼻出血的首选治疗方法。

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(本文编辑：齐 名； 英文编辑：王建东)

Electric coagulation hemostasis under nasal endoscope for treatment of intractable epistaxis

GUAN Qin1, LEI Jia-huan1， JIANG Man-jie2.

1.TangshanSanatorium,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Nanjing,Jiangsu211131,China;2.DepartmentofOtolaryngology,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,PLA,Nanjing,Jiangsu210002,China

Objective To study the clinical effect of electric coagulation hemostasis under nasal endoscope for treatment of intractable epistaxis and compared with traditional packing hemostasis method. Methods Clinical data of intractable epistaxis patients received treatment at our hospital from Jun 2013 to Dec 2014 were retrospectively analyzed. Patients were divided into two groups. Group A (total 61 patients) received nasal endoscope treatment; Group B (total 18 patients) received packing hemostasis treatment. Cure rate, pain scale, nosal ventilation function of recovery and rehaemorrhagia rate were compared between the two groups. Results Group A had a higher cure rate than Group B, and the difference was statistically significant (91.8%vs72.2%,P<0.01); The pain scales were lower in Group A in post-treatment time than Group B, and the difference was statistically significant (1.59±0.48vs3.43±1.37,P<0.01), while this difference was not statistically significant in treatment time (3.11±2.72vs3.74±1.49,P>0.05); The amount of bleeding was lower in Group A than in Group B, and the difference was statistically significant(31.05±12.83vs51.09±18.32,P<0.01); Group A had a lower rehaemorrhagia rate than Group B, and the difference was statistically significant (6.5%vs38.9%,P<0.01); The Group A had a sooner ventilation function of recovery than Group B, and the difference was statistically significant (3.1±1.8vs6.5±1.8,P<0.01). Conclusion Electric coagulation hemostasis under nasal endoscope is a safe and effective treatment for intractable nosebleed.

intractable epistaxis; nasal endoscope; electric coagulation

1. 211131江苏南京，南京军区南京总医院汤山疗养院耳鼻咽喉-头颈外科；2. 210002江苏南京，南京军区南京总医院耳鼻咽喉-头颈外科

江满杰，E-mail：jiangmjdoc@163.com

管 琴，雷家欢，江满杰.鼻内镜治疗难治性鼻出血的疗效分析[J].东南国防医药，2016,18(5):493-495.

R765.23

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.05.013

2016-05-05;

2016-06-12)