应用QCC提高骨科胫骨结节牵引患者功能锻炼的规范率

廉彩萍，范玉玲，刘秀玲，李东镖

（山西省平遥县人民医院，山西 晋中 031100）

应用QCC提高骨科胫骨结节牵引患者功能锻炼的规范率

廉彩萍，范玉玲，刘秀玲，李东镖

（山西省平遥县人民医院，山西 晋中 031100）

目的 探讨QCC管理工具在提高胫骨结节牵引患者功能锻炼规范率中的应用。方法 选取我院2013年7月～8月收治的胫骨结节牵引患者为研究对象，成立QCC小组，确立“提高胫骨结节牵引患者功能锻炼的规范率”为活动主题，应用QCC十大步骤进行现状把握、目标设定、原因分析对策拟定等应用查检表、鱼骨头、甘特图等进行查检、汇总、分析，应用PDCA循环原则实施各项对策，结果 开展QCC后，使骨科胫骨结节牵引患者的规范率由82.56%，提高到94.17%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 应用QCC活动对胫骨结节牵引患者的功能锻炼进行控制，可以有效提高胫骨结节牵引患者功能锻炼的规范率，同时也减少了并发症的发生。

QCC；胫骨结节牵引；功能锻炼；规范率

品管圈（Quolity Control Circle，QCC）是指由相同或互补性质工作场所的人们自发组成的一个活动团队，通过全体合作，集思广益，运用科学统计工具及品管手法，解决工作现场管理、文化等方面所发生的问题[1]，品管圈已被广泛应用于医疗领域及护理质量管理中。在胫骨结节牵引患者功能锻炼的过程中，会出现患肢功能锻炼不规范，不仅影响患肢的康复及疾病的愈合，而且也容易引发并发症。通过对本科收治的胫骨结节牵引患者进行统计，规范率达到82.56%，为了更好地降低并发症的发生，我科应用品管圈提高牵引患者功能锻炼的规范率取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 品管圈的组建

由本科护士10名组成。其中副院长兼护理部主任担任辅导员，骨科护士长担任圈长，余9名为圈员，辅导员负责对整个活动过程进行指导和监督，圈长负责对活动进度进行统一管理和统筹安排，圈员参与每个步骤的实施以及轮流负责某一步骤的计划安排。

1.2 主题选定

1.2.1应用头脑风暴法

全体圈员围绕临床工作中存在的问题点提出8个问题，最终用亲和图亲和为7个备选主题，根据上级政策、重要性、迫切性、圈能力4个维度进行主题评价，每个维度以1、3、5分计分，依照得分高、低进行排序、最后选定主题为“提高胫骨结节牵引患者功能锻炼的规范率”，并对主题概念作标准化界定：胫骨结节牵引是指将可氏针自胫骨结节向下2～3 cm旁开一指，从外向内垂直于胫骨打入，利用牵引绳的反作用力达到复位固定的目的[2]，适用于有移位股骨及骨盆环骨折、髋关节中心性脱位的治疗。纳入病例：股骨颈骨折、股骨干骨折、股骨粗隆间骨折、医生已实施胫骨结节牵引手术的病例，排除病例：合并严重心脑血管疾病、不适宜功能锻炼的患者，如：疾病不稳定期、下肢静脉血栓形成、牵引肢体偏瘫等病例。

1.2.2对衡量指标进行了规范

胫骨结节牵引患者规范功能锻炼包括12组动作，（1）股四头肌等长收缩2组：股四头肌等长收缩次数10～30次/组，3组/d；运动方法：紧绷大腿前侧肌肉，膝关节用力向床的方向压，并尽量伸直膝关节，保持5～10 s，放松5～10 s。（2）髌骨推移：护士被动推移10次/d。（3）踝关节6组：踝关节遮曲、背伸10～30次/组，3组/d；踝关节遮曲40°～50°；踝关节背伸20°～30°；踝关节外翻、内翻10～30次/组，3组/d；外翻30°～35°；内翻30°。（4）跖趾关节跖曲、背伸次数10～30次/组，3组/d；跖曲范围30～40°；背伸45°[3]。使用工具：测角器。

1.3 计划拟定

活动时间为2013年7月～12月，并拟定活动计划，落实时间与负责人，精确控制活动进度。

1.4 现状把握

1.4.1提高胫骨结节牵引患者功能锻炼的规范率

功能锻炼规范率=查检动作规范例次/查检动作总例次×100，制定查检表后，对收治的患者32例对12组动作进行了调查，经过统计分析得出：股四头肌功能锻炼的方法、次数不规范得到80.6%。见表1。

表1 提高胫骨结节牵引患者功能锻炼的规范率

1.4.2患者年龄与功能锻炼不规范的关系

各年龄阶段对功能锻炼不规范率，差异无统计学意义（x2=0.015，P＜0.05）。见表2。

表2 患者年龄与功能锻炼不规范的关系 [n（%）]

1.4.3患者文化程度与功能锻炼不规范的关系

患者文化程度对功能锻炼不规范率影响，差异无统计学意义（x2=0.016，P＞0.05）。见表3。

表3 患者文化程度与功能锻炼不规范的关系 [n（%）]

1.4.4护士结构与功能锻炼不规范的关系

经检验，护士结构对功能锻炼不规范率影响，差异有统计学意义（x2=55.77，P＜0.05）。见表4。

表4 护士结构与功能锻炼不规范的关系 [n（%）]

1.4.5不同层级护士功能锻炼的比较图

N1N2层护士对功能锻炼不规范有影响。见图5。

图5 不同层级护士功能锻炼的比较图

1.5 目标值设定

明确改善重点后，根据：目标值=现况值+改善值=现况值+（现况值×改善重点×圈能力）=82.55%+（100-82.55%）×80.6%×89.55%×8=92.64%，圈能力是依据选题过程中评价打分得出本期圈能力为80%。

1.6 原因分析

圈员们应用“鱼骨头”，从人员、材料、环境、制度4个方面进行分析，解析出34个小原因，应用特性要因评价法打分后选定7条要因，根据相关性合并为6条要因，之后，通过问卷调查、现场查检、考核等方式进行了为期1周的真因验证，确定功能锻炼知识培训少、护士无评估功能锻炼效果的工具、护士指导患者功能锻炼自主化、患者怕疼痛、患者未掌握股四头肌的位置及功能锻炼的方法共6条真因。

1.7 对策拟定与实施

全体圈员针对上述6条真因，根据5W1H的原则，逐个设计PDCA循环进行对策实施。

1.7.1新增胫骨结节牵引患者功能锻炼康复路径

改善前：无胫骨结节牵引患者功能锻炼临床路径，对策：（1）专人制作胫骨结节牵引患者功能锻炼的康复路径，组织护士学习，达到人人掌握，（2）患者入院后责任护士对患者评估后，进入临床路径，根据临床路径表中的内容逐日对患者进行功能锻炼的指导，（3）路径表挂于床前，患者与责任护士每日签字，护士长不定期督导、检查并签字，（4）每月底由专人统计路径执行情况。对策处置：（1）经由效果确认为有效对策，（2）已列入标准化管理。

1.7.2增加测量工具：量角器及模具

改善前：没有标准的测量工具，对策：（1）科室购买量角期并进行改造，（2）专人制作不同高度的模具，组织护士学习使用方法，（3）责任护士用量角器对患者功能锻炼的效果给与评价，同时使患者对股四头肌功能锻炼的进度有直观的认识，从而激发患者功能锻炼的主动性，同时用不同高度的模具增加了患者对功能锻炼角度的直观认识。对策处置：经效果确认为有效对策。

1.7.3多种形式宣教股四头肌功能锻炼的相关知识，消除患者的疼痛恐惧感

改善前：（1）患者怕疼痛，对功能锻炼存在恐惧感，（2）患者对股四头肌的位置未掌握。对策实施：（1）制作功能锻炼宣教卡、漫画册，并组织护士学习相关内容，（2）责任护士利用漫画册对患者宣教功能锻炼的重要性，消除患者疼痛恐惧感，（3）利用图文并茂的宣教卡教会患者功能锻炼的方法，宣教卡挂于床旁，使患者能直观的掌握功能锻炼的方法及部位。对策处置：经效果确认为有效对策。

1.7.4重点培训N1N2层护士并进行考核

改善前：青年护士通过高年资护士床旁指导、示范功能锻炼的方法，未对功能锻炼进行统一培训、考核，也无考核标准。对策：（1）邀请科主任对N1N2层护士讲解解剖学的相关理论知识，培训前后对N1N2层护士进行考核，并将次内容列入岗前培训及层级培训内容中，（2）制作胫骨结节牵引患者功能锻炼的操作视频及新增胫骨结节牵引患者功能锻炼操作考核标准，培训后对N1N2护士进行考核，（3）将胫骨结节牵引患者功能锻炼操作的培训纳入新入科护士的岗前培训及层级护士培训中，（4）高年资护士与低年资护士搭班，形成传、帮、带，在工作中学习。对策处置：（1）经效果确认为有效对策，（2）已列入标准化及科室层级培训、新入科护士培训中。

2 结 果

2.1 QCC活动后胫骨结节牵引患者功能锻炼规范情况

经过活动后于2013年11月4日～29日（改善后），进行查检。见表6。

2.2 有形成果

（1）目标达成率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=114.82%。

（2）进步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=66.67%。

2.3 改善前后两组患者一般情况比较

改善前后两组患者一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.5）。见表7。

表7 改善前后两组患者一般情况比较

2.4 改善前后两组患者不规范率比较

改善前后数据进行检验，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表8。

表8 改善前后两组患者不规范率比较 [n（%）]

2.4 无形成果

（1）全体圈员对解决问题的能力、学习的积极性、责任感、品管手法的应用、成就感、个人综合能力、团队精神都有了不同程度的提高。

（2）对胫骨结节牵引患者功能锻炼规范率进行3个月的效果追逐，效果一直在持续。见表9。

表9 效果追踪

（3）采用我院统一制定的患者满意度调查表评价住院患者对护理工作的满意度，满意度也有了明显的提高。见表10。

表10 住院患者满意度调查结果比较

（4）改善前后早期DVT的发生率比较

经比较分析，说明规范的功能锻炼对早期DVT影响，差异有统计学意义（x2=10.175，P＜0.05）。见表11。

表11 VT发生率的比较 [n（%）]

3 讨 论

胫骨结节牵引是治疗髋部骨折的主要方法之一，而骨牵引治疗的患者需要长期卧床，相关文献报道，DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术及创伤后的患者[4]，因此，必须积极有效的预防DVT的发生，而有研究报道，早期骨折的功能锻炼能减轻水肿、利于静脉回流，防止长期卧床引起的血流缓慢，从而预防DVT的发生[5]，规范的功能锻炼能减少75%～77%的DVT的发生[6]，我院骨科通过QCC的活动，充分发挥每个人的创造性思维，通过头脑风暴分析原因、提出对策，应用PDCA环环相扣进行对策实施，并认真落实。制作了胫骨结节牵引患者功能锻炼操作视频，新增了胫骨结节牵引患者功能锻炼操作考核标准、胫骨结节牵引患者功能锻炼康复路径，自制了量角器及不同高度的模具，使护士规范掌握功能锻炼的方法及各关节活动的范围，不仅提高了护士的专业素质，而且也有效提高了患者功能锻炼的规范性，同时制作了图文并茂的健康宣教卡及漫画册，减少了患者对疾病及疼痛的恐惧感，从而提高了患者功能锻炼的依从性。

综上所诉，QCC是持续提高临床护理质量的重要工具，可以有效提高胫骨结节牵引患者功能锻炼的规范率，减少DVT等并发症的发生，有利于患者的康复和痊愈。

[1] 刘庭芳,刘 勇.中国医院品管圈操作手册.北京:人民卫生出版社,2012:12.

[2] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学-4版.北京:人民军医出版社,2012,1:294.

[3] 朱广友.法医临床司法鉴定实务.北京:法律出版社,2008:81.

[4] 中华医学会外科分会血管外科血组.中国血管外科杂志.电子版2013,50(1):23-26

[5] 黄 菊.护理干预对预防下肢骨折手术后深静脉血栓形成的作用.齐鲁护理杂志, 2011.

[6] 段顺英.下肢骨折术后深静脉血栓形成的预防及护理.护理研究.2013.42.

本文编辑：刘帅帅

R683

B

ISSN.2096-2479.2016.06.060.03