肩关节后方不稳定的诊断及治疗进展

方晶华 余新宁 骆建洋 戴雪松

浙江大学医学院附属第二医院骨科（浙江 杭州 310009）

肩关节后方不稳定的诊断及治疗进展

方晶华 余新宁 骆建洋 戴雪松

浙江大学医学院附属第二医院骨科（浙江 杭州 310009）

肩关节后方不稳定；开放性手术；关节镜手术；病因；症状；体征；辅助检查；治疗

肩关节是全身活动度最大的关节，稳定度较低，容易发生脱位。肩关节后方不稳定（Posterior shoulder instability，PSI）临床上较少见，诊疗难度大，其发生率相对于肩关节前方不稳定（Anterior shoulder instability，ASI）较低，占肩关节不稳定总发生率的2%～10%[1]。随着MRI与关节镜的应用，与PSI相关的病理改变，诸如关节囊损伤和松弛、反向Bankart损伤以及反向盂肱韧带撕裂等，都得到了很好的解释[2]。肩关节后脱位是后方不稳定的表现之一，而后脱位的漏诊、延迟诊断会对肩关节功能产生严重影响[3]。值得注意的是，所有PSI均不只存在单一病变，肩关节后方半脱位常常伴随多种损伤，进而可能导致多向不稳定[4]。

1 病因

维持肩关节后方稳定的结构分为静力性稳定结构与动力性稳定结构。静力性稳定结构主要为软组织，包括关节囊、盂唇、盂肱韧带、喙肱韧带等。其中盂唇是附着于关节盂边缘的纤维软骨，它增加了盂窝宽度、深度，对肱骨头具有吸盘样作用，在关节腔内产生负压，使两关节面紧贴，增加关节稳定，且不影响滑动。动力性稳定结构主要为肩关节周围的肌肉。肩袖肌肉从前部、后部、上部覆盖盂肱关节，使肱骨头在关节盂中保持动力性稳定，并且可避免对静力性结构的过度牵拉。肱二头肌、肱三头肌在前后方加强盂唇。PSI包含了从陈旧性肩关节后脱位到肩关节复发性后方半脱位（recurrent posterior subluxation，RPS）等一系列病理改变[5]。Hawkins等在1984年注意到了真正的复发性后脱位相对于复发性后方半脱位是极其罕见的，强调了固定性与复发性不稳定的区别[6]。自那以后，RPS被逐渐认为是肩关节后方不稳定导致活动障碍的主要原因，尤其对于参与运动的人来说[5]。PSI通常是因为反复微创伤导致后方关节囊盂唇复合体变薄甚至撕裂，也可因严重创伤所致[7]，50%的PSI病例继发于创伤，包括射击后肩部功能障碍[8，9]。Owens等人对年轻运动员中PSI的危险因素进行了研究，认为关节盂后倾增大是最显著的危险因素，虽然内收和45°外展外旋力以及内收内旋力的增加与关节不稳定是有关的，但是现在还无法明确上述情况与肩关节解剖差异的关系[10]。

2 症状

PSI通常表现为肩关节复发性后方半脱位（RPS），而急性肩关节后脱位不常见[11]。对这些病人的临床评估应始于详细的病史，任何可能导致目前症状的事件都要被评估。许多病人有明确的事件导致损伤，而其他则因重复的动作导致慢性损伤[2]。患者多自诉广泛的肩关节疼痛或肩关节后方深在疼痛[12-14]，其他症状还包括乏力、疲劳，可在运动或负重时加重，不能长时间提举重物。患者自觉肩关节内旋、内收、上臂前屈时会出现半脱位、疼痛、弹响、不稳定[15]。

图1 Kim试验[17]：患者处于坐位，手臂90°外展。一手抓住患者肘关节，另一手抓住手臂近端外侧施加轴向力。将患者手臂抬至45°后，医生对上臂施加向后下的力，疼痛即提示阳性。

3 体征

体格检查从视诊与关节活动度检查开始。肩关节双侧不对称、肌肉萎缩、肩胛骨运动异常也要评估。详细的PSI检查最重要，常见的有：Jerk试验、Circumduction试验、Kim试验以及后方应力试验和加载-移位试验[16]等。Kim试验（如图1所示）与Jerk试验的组合对PSI有97%的敏感率[17]，后方应力试验对于PSI也有较高的特异性（99.2%）与正似然比（24.97）[18]。

4 辅助检查

位片；3.腋窝轴位片。X线片可显示关节盂和肱骨头骨性损伤。常见的X线片征象有：灯泡征（前后位片肱骨颈轮廓消失），Trough line（前后位片出现肱骨头压缩性骨折），若关节盂中肱骨头重叠像丢失而出现“真空关节盂”或关节盂前缘与肱骨头距离大于6 mm，常提示有肩关节后脱位（图2）。CT可显示肱骨头与关节盂的关系、肱骨头的压缩程度、骨折块的位置，有时也可观察关节盂磨损，骨缺损，关节盂过度后倾（图3～6）。MRI由于可多方位清晰显示软组织诸如盂唇撕裂，关节囊自肩盂侧撕脱、盂肱韧带撕裂，肩袖撕裂，在PSI诊断中已受到重视（图7～10）。

标准的肩关节平片应至少包括：1.前后位片；2.侧

图2 A.前后位片可见trough line（箭头）；B.腋窝轴位片可见明显的反向Hill-Sachs损伤；C.前后位片可见灯泡征（箭头）[3]

图3 CT可显示关节盂后骨缺损[19]

图4 轴向CT显示肱骨头严重压缩，即反向Hill-Sachs损伤[3]

图5 CT示关节盂后缘缺损[20]

图6 CT示继发于后关节盂发育不良的关节盂后骨磨损，患者患有反复肩关节不稳[16]

图7 右肩轴向T1加权磁共振关节造影提示反向Bankart损伤[3]

图8 反向Bankart损伤合并PSI，磁共振关节造影提示盂唇撕裂（白箭头）和肩胛骨骨膜撕脱（三角形），钆对比剂造影显示肩胛颈轮廓（黑箭头）[22]

图9 Kim's损伤合并PSI，白色箭头为边缘裂纹三联征，不完全盂唇撕脱和肩盂后倾，白色星形为肱骨头相对于关节盂向后移位12 mm[22]

图10 患者，女，18岁，双侧肩关节反复后方脱位病史，良性关节运动度过大，右肩MRA中白色箭头为关节扩展的后隐窝与松弛的后关节囊一致[22]

MRI影像中肩关节的异常发现分为关节盂侧异常、肱骨侧异常、其他发现。（1）关节盂侧异常分为：①盂唇、关节软骨损伤：反向Bankart损伤（也称为后方Bankart损伤），可见于既往有明显外伤史致后脱位的PSI患者[21]，与其前部相似的是，后下盂唇与肩盂脱离伴有盂缘骨膜撕裂，有时钆对比剂造影可显示肩胛颈轮廓（图8）；后方关节囊-盂唇骨膜袖撕裂损伤（Posteriorlabrocapsularperiostealsleeveavulsion lesion）；Kim's损伤（后盂唇不完全撕脱）；后方肩盂关节面软骨病变（Posterior glenolabral articular disruption lesion）；广泛后方盂唇撕脱（Extensive posterior labral tears）；不可分型的后下盂唇撕裂；②关节囊损伤与异常：如反向盂肱韧带肱骨侧撕脱（Reverse glenoid avulsion of the glenohumeral ligament lesion，reverse HAGL）、Bennett损伤（肩盂后下面盂唇旁新月形骨化）；③关节形态异常：如肩盂后缘缺失，肩胛骨关节盂颈部发育不全，肩盂后倾，反向Bankart骨性损伤。（2）肱骨侧异常包括反向Hill-Sachs损伤、反向盂肱韧带肱骨侧撕脱与盂肱下韧带后支（posterior band of the inferior glenohumeral ligament，PIGHL）漂浮。（3）其他发现如后关节囊松弛，肩袖、肌肉损伤，肱骨向后移位等[22]。

5 治疗

5.1 非手术治疗

对于PSI患者首先考虑非手术治疗[23，24]。非手术治疗主要是通过康复训练增强肩部肌力，尤其是外旋肌群的力量，来代偿受损的静力性稳定结构的功能，从而维持肩关节的稳定[25-27]。Hintermeister等人[28]发现通过长时间肌肉抗阻力康复训练可取得较佳疗效。非手术治疗需持续至少6个月。非手术治疗对PSI的效果较前方不稳定好，因为许多PSI患者存在关节松弛，而肌肉加强训练可以调整韧带和关节囊的松紧[29]。非手术治疗对非创伤性的复发性半脱位比创伤性脱位效果好，伴有盂肱关节骨缺损或者有明确外伤史者保守治疗效果不佳。

肩关节后方半脱位的患者在经过6个月的保守治疗无效，或者患者存在解剖结构异常时，需要手术干预。手术的主要目的是重建盂唇的解剖止点以及恢复关节囊韧带复合体的合适张力[30]。

5.2 开放性手术

PSI伴有巨大后方骨性Bankart损伤或者巨大后方Hill-Sachs损伤，是肩关节开放性手术的绝对指征[23]。Fuchs等[31]报道了后下关节囊转位术（Posterior-inferior capsular shift）治疗PSI，术后效果满意。Cerciello等[32]回顾了182例接受后方植骨术治疗肩关节后脱位伴有骨缺损的患者，认为后方不稳定复发率低，但有1/3左右的患者并发植骨不愈合及盂肱关节炎。Struck等[33]在2015年报道了15例接受开放性植骨术治疗的患者，经过短期（至少12个月）或长期（至少42个月）的随访，所有患者肩关节的活动度和力量均恢复到正常水平，并认为开放式植骨术仍是治疗PSI的有效办法，而开放式软组织修复术，包括后关节囊紧缩术、肱二头肌腱后方转移术、反向Putti-Platt术、反向Bankart修补术等，对PSI的疗效不理想[34，35]。

5.3 关节镜手术

随着肩关节镜技术的发展，PSI的手术治疗方式逐渐由开放式手术向关节镜手术转变（表1）。Wolf等[36]在1998年报道了14例行关节镜下后方关节囊紧缩术及盂唇锚钉缝合治疗的复发性PSI，平均随访33个月，所有患者疗效满意，未发现术后并发症；认为关节囊紧缩对减少肩关节容积极为重要，而磨挫肩盂及缝合盂唇能加速术后愈合。Kim等[37]在2003年报道了27例创伤性反复肩关节后方半脱位，结合关节镜检查和MRI报告将后下方盂唇损伤分为四型（图11，12）：I型（镜下盂唇不全撕脱，MRI下盂唇分离但无移位）、II型（盂唇边缘破裂，不全撕脱）、Ⅲ型（肩盂软骨受侵蚀，盂唇轮廓丧失）、IV型（盂唇瓣状撕裂，无相应MRI表现），其中镜下观察最常见为I型；27例分别经标准后路、2个前路及后下方入路用带线锚钉行盂唇修补及后方关节囊转位，随访39个月发现26例肩关节仍保持稳定。Williams等[38]在2003年报道了26例关节镜下修补的创伤性PSI患者，随访61个月发现92%病人无疼痛及关节不稳症状，所有病人活动均不受限。Provencher等[13]在2005年报道了33例行关节镜下盂唇修补或关节囊紧缩术病人，78.8%的病人在术后39个月内无疼痛及关节不稳。Bahk等[39]在2010年报道了29例行关节镜下盂唇修补伴或不伴关节囊紧缩术的病人，平均随访5.5年，肩关节不稳定复发率仅为3.4%。Bradley等[5]在2013年报道了他们对183例（200肩）PSI病人的队列研究，平均随访3年发现91%的病人肩关节稳定性良好。

表1 1998～2013年肩关节后方不稳定的关节镜手术治疗概览

图11 A.磁共振显示：I型：盂唇分离但无移位；B.磁共振显示：II型：盂唇不全撕脱；C.磁共振显示：Ⅲ型：盂唇轮廓丧失[37]

图12 A.镜下观：I型：盂唇不全撕脱；B.镜下观：II型：盂唇边缘破裂；C.镜下观：Ⅲ型：肩盂软骨受侵蚀；D.镜下观：IV型：盂唇瓣状撕裂[37]

关节镜手术相较于开放手术的优势在于微创，能看到关节间隙及肩峰下间隙的全貌，更好地识别关节内解剖标志，准确甄别伴发病损，手术时间短，并能同时在关节镜下处理上盂唇撕裂（superior labrum anterior posterior lesions，SLAP）等伴随损伤，术后关节功能恢复迅速，并发症较少。

6 结论

PSI相对肩关节前方不稳定较少见，但随着人们对PSI认识的深入，越来越多的PSI得到诊断和治疗。非手术治疗仍是复发性PSI的首选方法。手术治疗的主要目的是为了解决骨性缺损与重建盂唇的解剖止点以及关节囊韧带复合体。随着关节镜技术的成熟，关节镜手术的效果已接近甚至超过开放式手术[4，27]，并且关节镜手术的适用范围也在逐渐扩大[40，41]。

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2015.12.09

戴雪松，Email：daixshz@163.com