标准大骨瓣术与常规大骨瓣术治疗重型颅脑损伤的近远期疗效观察

杨公利 韩帮华

山东单县中心医院神经外科 单县 274300



标准大骨瓣术与常规大骨瓣术治疗重型颅脑损伤的近远期疗效观察

杨公利 韩帮华

山东单县中心医院神经外科 单县 274300

目的 观察标准大骨瓣术与常规大骨瓣术治疗重型颅脑损伤的近远期疗效。方法 选取我院2014-05—2015-05收治的78例重型颅脑损伤患者，随机分为观察组和对照组，每组39例，观察组、对照组分别进行标准大骨瓣术、常规大骨瓣术治疗。比较2组术前、术后颅内压水平，采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估2组术前、术后神经功能缺损程度，观察2组手术效果及预后情况。结果 2组术前颅内压水平比较无显著差异(P>0.05)，观察组术后24 h、72 h及术后1周颅内压水平分别为(23.40±3.60)mmHg、(19.41±2.41)mmHg、(14.87±2.99)mmHg显著低于对照组(P<0.01)；2组术前NIHSS评分比较无显著差异(P>0.05)，观察组术后30 d NIHSS评分(10.41±2.64)分显著低于对照组(P<0.01)；观察组良好率(43.59%)显著高于对照组(15.38%)(P<0.01)，重残率、植物生存率分别为17.95%、7.69%，均明显低于对照组的38.46%、25.64%(P<0.05)，中残率略高于对照组，病死率略低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。结论 与常规大骨瓣术治疗相比，标准大骨瓣术更有利于改善重型颅脑损伤患者短期颅内压水平及神经缺损程度，且手术效果更好，可降低重残率及病死率，对重型颅脑损伤患者的预后有重要意义。

重型颅脑损伤；标准大骨瓣术；常规大骨瓣术

颅脑损伤一般指颅脑在外力作用下所致的的损伤性疾病，其发生率仅次于四肢损伤，占全身创伤的9%～21%[1]；而重型颅脑损伤往往伤及中枢神经系统，常伴严重的脑挫裂伤、颅内血肿与急性硬膜下血肿，病死率和致残率远远高于全身其他损伤。一般由各种钝、锐器伤、车祸、爆炸、坠落等导致，因此，近年来随着高速交通工具与建筑业的快速发展，重型颅脑损伤的发病率呈不断增高趋势[2-3]。以往一般采用常规大骨瓣术治疗重型颅脑损伤，效果往往不理想，且常引发系列并发症，近年来标准大骨瓣术在常规大骨瓣术的基础上发展起来[4]，并逐渐应用于临床。本文主要分析我院应用标准大骨瓣术与常规大骨瓣术治疗重型颅脑损伤的近远期疗效，以期为临床重型颅脑损伤的治疗提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取我院2014-05—2015-05收治的78例重型颅脑损伤患者，均经头颅CT扫描符合临床重型颅脑损伤诊断标准[5]，均有较明确的外伤史与开颅减压手术指征，已排除心脏病、糖尿病及高血压史者。随机分为观察组和对照组，每组39例，观察组男22例，女17例，年龄21～63(49.27±13.22)岁；其中致病原因包括交通事故12例，利器伤12例，坠落伤9例，其他6例；硬膜外血肿14例，脑挫裂伤13例，硬膜下血肿10例，蛛网膜下腔出血1例，脑疝1例。对照组男24例，女15例，年龄19～61(48.90±14.41)岁；致病原因包括交通事故16例，利器伤10例，坠落伤9例，其他4例；硬膜外血肿16例，脑挫裂伤11例，硬膜下血肿9例，蛛网膜下腔出血2例，脑疝1例。2组性别、年龄、致病原因、表现等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2 手术方法

1．2．1 观察组：全麻后行标准大骨瓣术，患者取平卧位，手术切口自颧弓上耳屏前1 cm开始，且从耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，过顶骨正中线向前延至前额角发际处(或沿正中线向前至侧额发际内)；游离骨瓣或颞部骨瓣，由中颅窝边缘、下界平颧弓至颞骨鳞部下缘及颅中窝底，上界达额顶，并于顶部骨瓣旁开正中线矢状窦2～3 cm，骨窗约为12 cm×15 cm，“T”字形切开硬脑膜，清除硬脑膜下及颅内血肿、失活脑组织，从而充分内减压；另对于挫裂伤较重、血肿较大的患者于另侧做局部骨瓣开颅减压；采用大片颞肌筋膜 、帽状腱膜行硬脑膜减压缝合硬脑膜与手术切口。

1．2．2 对照组：全麻后常规大骨瓣术，患者取平卧位，根据血肿部位进行区域性常规骨瓣开颅减压，骨窗约8 cm×10 cm，清除颅内血肿、失活脑组织。

1．3 观察指标 (1)分别于术前、术后24 h、72 h及术后1周测定2组颅内压水平；(2)术前、术后30 d采用NIHSS评分[6]评估2组神经功能缺损程度，评分范围为0～42分，分数越高，神经受损越严重；(3)观察2组手术效果及预后情况，其中NIHSS评分≤4分且Glasgow昏迷(GCS)评分[7]<8分为手术效果良好；生活仅能部分自理、间歇性昏迷为中残；生活完全无法自理、间歇性昏迷为重残；长期昏迷，且NIHSS评分≥21分、GCS评分≤8分为植物生存。

2 结果

2．1 2组术前、术后颅内压水平比较 2组术前颅内压水平比较无显著差异(P>0.05)，观察组术后24 h、72 h及术后1周颅内压水平显著低于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 2组术前、术后颅内压水平比较

2．2 2组术前、术后NIHSS评分比较 2组术前NIHSS评分比较无显著差异(P>0.05)，观察组术后30 d NIHSS评分显著低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组术前、术后NIHSS评分比较，分)

2．3 2组手术效果及预后情况比较 观察组良好率显著高于对照组(P<0.01)，重残率、植物生存率均明显低于对照组(P<0.05)，中残率略高于对照组，病死率略低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组手术效果及预后情况比较 [n(%)]

3 讨论

重型颅脑损伤常常伴随脑挫裂伤出血、脑水肿、脑血管痉挛或低血压等并发症，且极易诱发高致死、致残率的相关颅脑疾病，如脑挫裂伤脑水肿、恶性颅内高压、静脉血栓、脑梗死等，因此，临床一般认为重型颅脑损伤具有伤情危急重的特点[8]，对重型颅脑损伤的临床救治也具有特殊性。有研究表明，创伤后颅内压增高可使脑组织供血减少，且高颅压极易因血管牵拉、扭曲变形导致闭塞，因此，原重型颅脑损伤伴发的脑挫裂伤、脑血管损伤及颅脑损伤与创伤性脑梗死发生有密切的联系[9]。

重型颅脑损伤治疗的关键要求迅速有效地缓解颅内压，改善脑灌注，防止脑疝的发生。以往常规大骨瓣术是治疗重型颅脑损伤的常见重要措施，但其常规开颅减压主要注重清除颅内血肿与坏死脑组织，减压窗一般较小，对术后因脑组织肿胀造成的颅内高压缓解效果十分不理想，因此，术后脑组织原发性创伤导致的局部脑肿胀不仅可引起局部脑组织压力增高，还容易致远隔部位，以至对侧脑组织压力增高，进而可能降低脑灌注，引起脑坏死；而标准大骨瓣术可大大避免常规骨瓣开颅术及传统颞肌下减压骨窗难以有效缓解创伤后继发性颅内高压的问题，其骨窗面积增大，减压骨瓣较为充分，可减轻打开硬脑膜后由于脑血管扩张导致的缺血后高灌注与脑组织肿胀，避免了使供血动脉、回流静脉受阻，从而缓解脑肿胀等；标准大骨瓣减压术可彻底清除血肿和挫伤坏死的脑组织，缓解脑组织血管受压，可有效防止继发性脑坏死的发展，一定程度更有效保护了脑功能[10]。

本研究结果显示，2组术前颅内压水平比较无显著差异，观察组术后24 h、72 h及术后1周颅内压水平显著低于对照组，提示观察组标准大骨瓣术达到充分去骨瓣减压的目的，因而有利于改善脑血管和脑组织氧分压；2组术前NIHSS评分比较无显著差异，观察组术后30 d NIHSS评分显著低于对照组，表明标准大骨瓣术对脑组织和脑功能的保护效果较好，可减缓患者的神经缺损症状；观察组良好率显著高于对照组，重残率、植物生存率明显低于对照组，中残率略高于对照组，病死率略低于对照组，可见标准大骨瓣术手术效果明显优于常规大骨瓣术，并可有效降低患者的致残率和病死率，改善患者预后。李传友等[11]研究也认为，标准大骨瓣术治疗对重型颅脑损伤具有较好的临床效果，且不良反应少、减压充分，与本研究结果相符。

综上，标准大骨瓣术治疗重型颅脑损伤患者的近远期疗效优于常规大骨瓣术，体现在对患者颅内压水平、神经缺损症状及预后的改善效果更显著，故可推广使用。

[1] 王韧，顾奕，魏伟，等．标准大骨瓣减压术与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤疗效对比[J]．河北医学，2011，17(11)：1 512-1 515．

[2] 孙文栋，刘振杰．标准大骨瓣减压术和控制性减压术防治老年重型颅脑损伤并发脑梗死的疗效[J]．中国老年学杂志，2013，33(19)：4 731-4 733．

[3] 朱志峰．外伤大骨瓣开颅减压术治疗对冲性重型颅脑损伤的疗效及预后评价[J]．中国实用神经疾病杂志，2012，15(22)：15-17．

[4] 谢隽．标准大骨瓣减压与常规骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤对比观察[J]．山东医药，2011，51(18)：107-108．

[5] 王忠诚．神经外科学[M]．武汉：湖北科学技术出版社，2005：27-32．

[6] 中华医学会神经病学分会神经康复学组，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室，等．中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)[J]．中国康复理论与实践，2012，18(4)：301-318．

[7] dale G，Jennett B．Assessment of coma and impaired consciousness．A practical Scale[J]．Lancet，1974，2(7 872)：81-84．

[8] 张云侠，周修玉，刘传建，等．标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤疗效观察[J]．山东医药，2013，53(26)：68-70．

[9] 张云东，周济，李兵，等．大骨瓣开颅减压术救治重型颅脑损伤伴脑梗死的临床应用[J]．中华创伤杂志，2012，28(6)：513-515．

[10] 刘洪生，谢延风．47例重型颅脑损伤标准外伤大骨瓣开颅术的临床体会[J]．重庆医学，2011，40(18)：1 781-1 782．

[11] 李传友，毛青．标准外伤大骨瓣开颅术对重型颅脑损伤的疗效分析[J]．重庆医学，2013，42(19)：2 206-2 207；2 211．

(收稿2016-04-11)

R651.1+1

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1673-5110(2016)23-0125-02