神经生长因子在老年吞咽功能障碍治疗中的应用

成静，马绍骏，曹爽，陆平，陈谊，盛净

(上海交通大学医学院附属第九人民医院老年科，上海 200011)



神经生长因子在老年吞咽功能障碍治疗中的应用

成静，马绍骏，曹爽，陆平，陈谊，盛净

(上海交通大学医学院附属第九人民医院老年科，上海 200011)

目的 观察神经生长因子对改善老年吞咽功能障碍，减少误吸发生的的临床疗效，为其临床应用提供参考。方法 将66例存在吞咽功能障碍的老年患者采用随机数字表法分成两组。治疗组32例，在对其基础疾病常规治疗的同时，使用鼠神经生长因子和Intelect VitalStim吞咽障碍治疗工作站联合治疗；对照组34例，除常规健康宣教和治疗外，单用Intelect VitalStim吞咽障碍治疗工作站治疗。根据治疗前后标准吞咽功能评估量表(SSA)、洼田饮水试验评分结果判断临床疗效。结果 6周治疗后，两组的SSA评分均较治疗前显著下降，误吸率降低，差异有统计学意义(P<0.05)，但治疗组误吸率下降幅度大于对照组；两组间疗效比较，治疗组的总有效率为62.50%，优于对照组35.29%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 神经生长因子联合VitalStim电刺激疗法治疗老年人吞咽功能障碍可减少误吸发生率。

吞咽障碍；神经生长因子；经皮神经电刺激；老年人

老年患者常因急性脑卒中、老年期痴呆、帕金森病、周围神经病变等神经系统疾病成为吞咽障碍的高危人群，使老年人疾病复杂化，住院时间延长，医疗费用上升，家庭社会负担增加[1-2]。因此，治疗吞咽功能障碍，改善患者的生活质量引起了广大医护人员的关注。神经生长因子(NGF)是神经系统重要的生物活性物质，参与神经元的生长、发育和分化，维持神经元的结构和功能[3-4]。研究发现，在鼠颌下腺分离提取的NGF(mNGF)与人NGF(hNGF)的同源性达90%[5]，目前已经生产并广泛应用于临床，治疗各种神经损伤和神经修复。本研究旨在观察通过神经生长因子的药物加强治疗，观察其对老年吞咽功能障碍患者改善病情和促进预后的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取上海市第九人民医院老年病科2013年6月至2014年6月收治的60岁以上患者。询问所有患者的基础疾病和病史，观察有无进食困难、饮水呛咳、流涎、呕吐等表现；全身体检，观察患者舌肌灵活度、腭咽反射和咳嗽反射，测定指脉血氧饱和度。筛选存在吞咽功能障碍的老年患者66例。排除重要脏器衰竭、生命体征不稳定、装有心脏起搏器等植入电极者、不能配合医生指令、头颈部外伤或肿瘤术后及留置胃管的患者。采用随机数字表法将上述符合标准的患者分为治疗组和对照组。治疗组32例，其中男18例，女14例，平均年龄(71.4±9.2)岁。对照组34例，其中男18例，女16例，平均年龄(69.4±10.7) 岁。两组患者在性别、年龄、治疗前病程及治疗前吞咽障碍严重程度、卒中患者所占比例等方面的比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均签署知情同意书，研究方案经本院医学伦理委员会批准。

1.2 评估方法 由同一名老年病科医师对老年患者分别于入院24 h内及每治疗1个疗程后进行评估：包括洼田饮水试验、标准吞咽功能评估量表(SSA)、指脉血氧饱和度监测。根据评分标准进行误吸筛选和误吸程度评定。

1.2.1 SSA[6]该量表包括三部分：(1)初步评价，检查患者意识水平、头与躯干的控制、呼吸、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射和自主咳嗽，评分为8～23分；(2)让患者吞咽5 mL水，重复3次，观察有无喉运动、重复吞咽、吞咽时喘鸣及吞咽后喉功能等情况，评分为5～11分；(3)如上述无异常，让患者吞咽60 mL水，观察吞咽后有无咳嗽、吞咽喉功能等，评分为5～12分。该量表的最低分为18分，最高分为46分，分数越高，说明吞咽功能越差。结果判断：在上述检查过程中出现任意一项异常，即认为受试者存在吞咽障碍。

1.2.2 指脉搏血氧监测法 用脉搏血氧饱和度监测仪记录患者的血氧值。将记录指夹放于健侧食指上，饮水前测量血氧饱和度的基线值，饮水10 mL后2 min内记录血氧饱和度下降的最大值。以血氧饱和度下降的最大值>2%即提示存在误吸。如果血氧饱和度降低大于10%则不再作吞咽，防止引起窒息。血氧监测与床旁饮水试验同步进行，观察患者反应，进行评估。

1.2.3 洼田饮水试验[7]嘱患者端坐，喝下30 mL温开水，观察所需时间喝呛咳情况。1级(优)能顺利地1次将水咽下；2级(良)分2次以上，能不呛咳地咽下；3级(中)能1次咽下，但有呛咳；4级(可)分2次以上咽下，但有呛咳；5级(差)频繁呛咳，不能全部咽下。结果判定：1级为正常，2级为轻度障碍，3级为中度障碍，3级以上为重度障碍。疗效评定标准：显效：吞咽障碍饮水试验评定提高2级以上，或接近正常；有效：吞咽障碍改善，饮水试验评定提高l级；无效：吞咽障碍改善不明显，饮水试验评定无进步。以显效加有效计算有效率。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 入选患者针对不同病因进行相关原发病的治疗。对患者及其陪护人员进行健康宣教，培训关于误吸预防的知识和技巧：根据患者营养需求，给患者配备适宜性状的食物，调整合适的进食量和进食速度；调整患者进食体位、记录患者的食谱、进食所需时间和噎食情况等。加强口腔护理，鼓励患者进行日常吞咽功能训练，如餐前咀嚼肌训练及吞咽与呼吸动作的协调性练习，如吹口哨、鼓腮、吸气、抿唇及伸舌向上下左右活动。Intelect VitalStim吞咽障碍治疗工作站，双向方波，固定频率30～80 Hz，波宽700 ms，波幅0～25 mA。治疗处方：选用适用于大多数吞咽功能障碍患者的placement3a通道放置电极，即在中线双侧垂直排列，下方电极恰位于甲状软骨上切际上方；电流大小以患者能耐受，引起局部肌肉收缩(喉部有被抓捏感)的最大强度为宜，接受刺激同时，嘱患者做空吞咽或进食；每次维持有效刺激治疗30 min,每天1次，一周5次，共治疗6周。

1.3.2 治疗组 入选患者在对照组常规综合治疗基础上每天肌注鼠神经生长因子(厦门北大之路生物工程有限公司，恩经复18 μg/支)每日1次，2周为一疗程，共治疗6周。分别在治疗前、治疗结束后进行吞咽功能和临床疗效评定。

1.4 统计学处理 全部数据均在SPSS19.0软件上处理完成。计量资料采用t检验，组内治疗前后用配对t检验，两组治疗前后变化用成组t检验；两配对样本等级资料比较用Wilcoxon秩和检验，两组独立样本等级资料用Mann-Whitney 秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SSA评分比较 治疗组、对照组治疗后SSA评分均与治疗前差异有统计学意义(P<0.05)，但治疗组评分下降更明显，见表1。

表1 两组治疗前后SSA评分的比较(分，

2.2 洼田饮水试验分级比较 对照组治疗前后比较:Z=-3.464,P=0.01；治疗组治疗前后比较:Z=-4.472,P=0.001。两组患者治疗后吞咽功能都有改善(见表2)。

表2 洼田饮水试验评估结果治疗前后的比较(例)

注：对照组治疗前后比较，Z=-3.464,P=0.01;治疗组治疗前后比较，Z=-4.472,P=0.001

2.3 两组患者的疗效比较 治疗组总有效率为62.50%,对照组总有效率为35.29%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05) (见表3)。在观察过程中两组均未发生不良事件及不良反应。

表3 两组吞咽障碍治疗的疗效比较[例(%)]

注：对照组与治疗组有效率比较，Z=-2.256，P=0.024

3 讨论

注射用鼠神经生长因子是国家一类新药，具有促进外周和中枢神经元的存活、生长及增殖分化功能，是神经营养保护剂和神经再生剂，其可以应用于神经元不完全损伤的各类疾病，治疗时间越早，受损神经的功能恢复越快，疗效越佳[8-9]。在促进吞咽功能恢复的方法中，神经肌肉电刺激疗法可以通过刺激完整的运动神经来激活所支配肌肉的电活动，也可以直接激活去神经支配的肌肉纤维电刺激。VitalStim电刺激属于nMES的范畴[10]，是获美国FDA批准唯一用于吞咽障碍治疗的低频电刺激。VitalStim电刺激通过增强Ⅱ型纤维募集(吞咽肌)易化肌肉收缩，以同步收缩模式强化肌力、帮助喉抬升、提高吞咽肌肉力量和协调性，并能增加感觉反馈和时序性，实现吞咽反射弧的恢复与重建。本临床研究应用鼠神经生长因子的神经营养保护再生作用，药物促进外周和中枢神经细胞的功能恢复，并结合VitalStim电刺激治疗强化吞咽功能障碍患者的无力肌肉，延缓肌肉萎缩，改善局部血液供应，帮助恢复喉部运动的控制，从而改善吞咽的安全性。本研究发现运用神经生长因子和VitalStim电刺激综合治疗能更好的改善老年吞咽障碍患者的吞咽功能：治疗组总有效率为62.50%,对照组总有效率为35.29%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

总之，老年吞咽功能障碍越来越受到临床医护人员的重视，加强该疾病的管理，制定有效的综合治疗措施，可以改善患者的疾病预后，提高患者的生活质量[11]。

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The clinical research of the mouse nerve growth factor in the treatment of elderly patients with dysphagia and aspiration

ChengJing，MaShaojun,CaoShuang,LuPing,ChenYi,ShenJin

(DepartmentofGeriatrics,the9thPeople'sHospitalAffiliatedtoShanghaiSecondMedicalUniversity,Shanghai200011,China)

Objective To observe the clinical effect of mouse nerve growth factor (mNGF) on recovery of elderly patients with dysphagia and aspiration,in order to provide basis and reference for reasonable application.Methods Sixty-six elderly patients with dysphagia were randomly divided into two groups. The treatment group (32 cases) was treated by mNGF(18μg,im,qd) and VitalStim electrical stimulation for dysphagia,and control group (34 cases) by adding VitalStim electrical stimulation for dysphagia.The swallowing function was evaluated by using the Standardized Swallowing Assessment (SSA) and Kubota test before and after treatment.Results After 6-week treatment,both of them improved in swallowing function and SSA and Kubota test scores,the treatment group was improved significantly.Treatment group's total effectiveness was 62.5%,surpasses control group35.29%,between both the difference had the significance (P<0.05) .Conclusion The mNGF combined VitalStim electrical stimulation can improve the swallowing function of elderly patients and reduce the aspiration.

Deglutition disorders；Nerve growth factor；Transcutaneous electric nerve stimulation；Aged

成静，副主任医师，Email:kcb124@126.com

R571

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2016.06.007

2015-08-03)