经外周静脉穿刺中心静脉置管管末端影像学定位标志及个体相关因素分析

包婕，Syed Adnan Syed Mussaddique，汪玲，郝光宇，胡春洪

（1.苏州大学附属第一医院影像科2014年级研究生，江苏 苏州 215006；2.苏州大学附属第一医院影像中心，江苏 苏州 215006）

经外周静脉穿刺中心静脉置管管末端影像学定位标志及个体相关因素分析

包婕1，Syed Adnan Syed Mussaddique1，汪玲1，郝光宇1，胡春洪2

（1.苏州大学附属第一医院影像科2014年级研究生，江苏 苏州 215006；2.苏州大学附属第一医院影像中心，江苏 苏州 215006）

目的：评估不同人群经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）管末端位置的解剖定位及影响因素，提高置管的准确性。方法：回顾性分析100例PICC置入患者的胸部CT资料，分别测量并记录上腔静脉-右心房连接点（CAJ）与右锁骨胸骨端、气管隆突的垂直距离（分别为A1、A2值）及其与胸椎椎体高度的比值（V1、V2），分析性别、年龄、身高和BMI等个体因素对上述各值的影响。结果：A1为（94.93±20.33）mm，V1为4.10±0.78。A2为（38.71±14.9）mm，V1为4.10±0.78，V2为1.70±0.60；性别间A1、A2差异有统计学意义，年龄、身高对A1有显著影响，BMI对A1、A2值无显著影响，V1仅受年龄影响，而V2不受性别、年龄、身高、BMI等因素影响。结论：气管隆突可作为CAJ定位的可靠解剖标志，气管隆突下1.7个胸椎椎体位置为PICC管末端的合理位置。

导管插入术，中心静脉；解剖标志；体层摄影术，X线计算机

经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）广泛应用于临床静脉输液治疗，解决了长期静脉用药、输注刺激性药物导致外渗、组织坏死等问题。控制导管末端的位置至关重要，位置过高易引起静脉血栓，位置过低易导致心律失常等并发症［1］，合理位置应位于上腔静脉下1/3与右心房入口之间［2］。X线胸片是评估PICC导管末端位置的常用方法［3］，但由于上腔静脉及右心房在X线平片上难以显示，上腔静脉与右心房的交界点（CAJ）更难以确定，因此通常将X线平片上胸部解剖标志（如气管隆突、肋骨、胸椎等）作为定位参考。由于个体间存在年龄、性别、BMI等差异，X线胸片对导管末端位置的评估一定程度上依靠评估者的经验。本文以PICC置管患者为研究对象，在CT图像上显示CAJ为“金标准”，寻找PICC管末端定位的可靠解剖学标志的参考值，并考察个体因素的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2015年3—12月苏州大学附属第一医院的100例PICC管置入患者的CT资料。其中男64例，女36例；年龄20～80岁，平均（47.98±14.21）岁。入选标准：①年龄＞18岁；②图像质量可靠，所有解剖标志显示清晰；③无胸廓畸形及其他疾病。

1.2 仪器与方法使用Siemens Definition Flash双源CT。扫描参数：120 kV，80 mAs，层厚6 mm，重建层厚0.75 mm。

1.3 数值测量原始数据导入三维处理工作站（Siemens Syngo-via MMwP VE36A），行矢状位和冠状位重组。在冠状位上确定CAJ的位置，再结合辅助线分别测量CAJ到右锁骨胸骨端、气管隆突的垂直距离（A1、A2），以及胸椎椎体平均高度，分别计算A1、A2与胸椎椎体平均高度的比值（V1、V2），具体示意图如图1。胸椎椎体高度取气管分叉平面下连续3个胸椎高度的平均值。以上所有数据由2位主

治以上影像科诊断医师进行独立测量。

1.4 统计学分析使用SPSS 16.0统计软件对测量数值进行分析。个体相关因素分组方式如下：①性别分组，男64例，女36例；②年龄分组，以40岁为界分为＞40岁组62例和≤40岁组38例；③身高分组，以170 cm身高为界分为＞170 cm组32例和≤170 cm组68例；③按BMI分组，分为＞25 kg/m2组25例和≤25 kg/m2组75例。采用独立样本t检验比较以上各组A1、A2、V1、V2值的统计学意义，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A1为（94.93±20.33）mm，A2为（38.71±14.94）mm；经胸椎椎体标化后V1、V2分别为4.10±0.78、1.70±0.60。

各组测量的数值及统计学分析见表1～4。结果表明：①A1、A2性别间差异，均有统计学意义；②年龄、身高对A1值有显著影响；③BMI对A1、A2值无显著影响；④年龄对V1值有显著影响；⑤性别、年龄、身高和BMI对V2值无显著影响。

表1 性别对A1、A2、V1、V2测量值的影响（±s）

表1 性别对A1、A2、V1、V2测量值的影响（±s）

注：A1，上腔静脉-右心房连接点与右锁骨胸骨端的垂直距离；A2，上腔静脉-右心房连接点与气管隆突的垂直距离；V1，上腔静脉-右心房连接点与右锁骨胸骨端垂直距离与胸椎椎体高度的比值；V2，上腔静脉-右心房连接点与气管隆突的垂直距离与胸椎椎体高度的比值。

性别例数A1（mm）A2（mm）V1V2男64100.96±21.1341.60±16.364.20±0.801.70±0.64女3684.67±14.3933.78±10.944.00±0.751.60±0.53 t值5.384.145-1.32-1.11 P值0.000.000.190.27

表2 年龄对A1、A2、V1、V2测量值的影响（±s）

表2 年龄对A1、A2、V1、V2测量值的影响（±s）

年龄例数A1（mm）A2（mm）V1V2≤40岁3886.86±21.0035.34±13.563.80±0.631.6±0.56＞40岁6298.83±20.7440.47±15.724.30±0.781.6±0.56 t值2.501.509-1.32-1.40 P值0.010.130.190.17

表3 身高对A1、A2、V1、V2测量值的影响（±s）

表3 身高对A1、A2、V1、V2测量值的影响（±s）

身高例数A1（mm）A2（mm）V1V2≤170 cm6890.15±19.1336.72±13.714.10±0.771.66±0.58＞170 cm32105.09±19.6442.94±16.934.40±0.801.75±0.66 t值3.611.962-1.21-0.67 P值0.000.050.230.51

表4 BMI对A1、A2、V1、V2测量值的影响（±s）

表4 BMI对A1、A2、V1、V2测量值的影响（±s）

BMI例数A1（mm）A2（mm）V1V2≤25 kg/m27596.03±20.9440.22±15.604.20±0.801.76±0.63＞25 kg/m22591.64±18.8534.18±12.324.10±0.731.50±0.50 t值0.931.7600.871.84 P值0.350.080.390.07

3 讨论

临床上用于定位PICC导管末端的解剖标志众多，常采用的有胸椎椎体、前肋、后肋［4］。然而由于呼吸运动、软骨钙化不全等因素，导致肋骨活动度大及显影不良，导管末端定位不佳［5］。后肋的位置靠后，导管末端位置靠前，导管末端在胸片上的投影会随体位、中心线的改变而变化［6］。椎体个体差异较大且位置靠后，定位准确性亦欠佳。

本研究将右锁骨胸骨端、气管隆突作为定位CAJ的解剖标志，其在X线片上显示清晰，受患者呼吸及观察者视差影响小，几乎所有的胸片均能清晰显示气管隆突和锁骨胸骨端的位置［7］。使用锁骨胸骨端下缘和气管隆突下作为PICC导管末端定位的解剖

标志较为方便。

本研究发现，A1和A2均不同程度受患者性别、年龄、身高或BMI等个体因素影响，测量值并不稳定；其中对A1值影响较大，A2值仅受性别影响。推测由于气管隆突距离CAJ点位置较短，不同人群间变化不大。

本研究提示，以平均胸椎椎体高度对A1和A2值进行标准化后，计算得到的V1和V2值受上述个体因素的影响明显减小，仅年龄对V1有显著影响，而各因素对V2值无显著影响。推测由于椎体高度与身高、性别及年龄相关，以椎体高度作为控制因素在一定程度上消除或减少了身高、性别、年龄和BMI等因素的影响。文献［8］报道，使用胸椎椎体高度标准化的距离具有绝对优势，脊柱个体差异大，经椎体标准化后明显减小了各影响因素的作用；其计算出CAJ在气管隆突下约2.5个椎体高度，大于本研究中气管隆突下1.7个椎体高度，推测可能受选取样本差异、样本数量、种族差异等因素的影响。

综上所述，本研究中将胸骨锁骨端和气管隆突可作为临床参考PICC管末端位置的重要参考依据，其中经胸椎椎体标化后的V2不受各因素影响，因此推荐使用V2=1.7（即气管隆突下1.7个胸椎椎体高度）作为CAJ最佳参考位点。PICC管末端定位时可以此为解剖学标志。

本研究的不足：①研究数据均来自苏州地区，其他地区人群是否适用需进一步研究；②样本量偏小，需大样本研究验证；③数据取自患者的CT图像，为平卧位，而胸片摄影多为站立位，体位性差异影响有待进一步研究。

图1 男，50岁，白血病患者。胸部薄层三维重建影像学标志及测量值的示意图。MPR示A1、A2距离（m为锁骨胸骨端下缘水平参考线；n为气管隆突水平参考线；e为CAJ水平参考线）

［1］Kim MC，Kim KS，Choi YK，et al.An estimation of right-and left-sided central venous catheter insertion depth using measurement of surface landmarks along the course of central veins［J］. Anesthesia&Analgesia，2011，112：1371-1374.

［2］Luciani A，Clement O，Halimi P，et al.Catheter-related Upper Extremity Deep Venous Thrombosis in Cancer Patients：A Prospective Study Based on Doppler US［J］.Radiology，2001，220：655-660.

［3］Sonavane SK，Milner DM，Singh SP，et al.Comprehensive Imaging Review of the Superior Vena Cava［J］.RadioGraphics，2015，35：1873-1892.

［4］Baskin KM，Jimenez RM，Cahill AM，et al.Cavoatrial junction and central venous anatomy：implications for central venous access tip position［J］.Journal of Vascular and Interventional Radiology，2008，19：359-365.

［5］尤佳，徐凯，李伟栋，等.成人PICC导管末端定位的影像学探讨［J］.实用放射学杂志，2015，31（2）：204-207.

［6］Kelly L.A practical guide to safe PICC placement［J］.Br J Nurs，2013，22：S13-14，S16，S18-19.

［7］Ridge CA，Litmanovich D，Molinari F，et al.Radiographic evaluation of central venous catheter position：anatomic correlation using gated coronary computed tomographic angiography［J］.Journal of thoracic imaging，2013，28：129-133.

［8］Song Y，Byun J，Hwang S，et al.Use of vertebral body units to locate the cavoatrial junction for optimum central venous catheter tip positioning［J］.British journal of anaesthesia，2015，115：252-257.

The radiology anatomical landmarks and individual factor of PICC catheter tip position

BAO Jie，Syed Adnan Syed Mussaddique，WANG Ling，HAO Guangyu，HU Chunhong.Department of Radiology，the First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou，215006，China.

Objective：To evaluate X-ray anatomical landmarks and influence factor of adult PICC catheter tip position for improving catheter tip veracity.Methods：100 patients who underwent CT scans were retrospectively included.The mean vertical distance of CAJ and the sternum of right clavicle（A1），CAJ and carina（A2）was measured using vertebral body units（VBUs）（V1，V2）.What’s more，statistics differences were studied in gender，height，age and BMI.Results：The mean vertical distance of CAJ and the sternum of right clavicle was（94.93±20.33）mm（about 4.1 in VBUs），that of CAJ and carina was（38.71±14.9）mm（about 1.7 in VBUs）.A1，A2 and V1 had statistics difference in gender，age，height（P＜0.05）；V2 was stable，there was no statistical difference in genders，age，height and IBM（P＞0.05）.Conclusion：The influencing factors are obviously reduced by the VBUs that standardized by vertebral body.V2 is superior to V1（CAJ is below the carina in about 1.7 VBUs）.It is applicable and accurate that grasping those features to locate adult PICC tip.

Catheterization，central venous；Anatomical landmarks；Tomogrephy，X-ray computed

2016-05-06）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.06.014

胡春洪，E-mail：hch5305@163.com。