异丙酚麻醉对脑外伤血肿清除术患者的脑保护作用

黄安宁，陈 娜，丁莉莉，刘丽萍



异丙酚麻醉对脑外伤血肿清除术患者的脑保护作用

黄安宁，陈 娜，丁莉莉，刘丽萍

目的 观察异丙酚麻醉对脑外伤血肿清除术患者的脑保护作用。方法 脑外伤血肿清除术患者60例，随机均分为异丙酚组和依托咪酯组。分别于麻醉前(t0)、插管后(t1)、手术开始后1 h(t2)、手术开始后2 h(t3)记录颈内静脉球氧饱和度(SjvO2)并计算脑氧摄取率(CERO2)。分别于不同时间点：手术前(T0)、手术开始后1 h(T1)、术后1 h(T2)、术后24 h(T3)抽取颈内静脉血样，检测S100β蛋白含量。术后30 d记录患者的格拉斯哥预后评分(glasgow outcome scale, GOS)和简易智力状况检查评分(mini-mental state examination, MMSE)。结果 与t0时比较，t1、t2、t3时两组SjvO2明显升高(P<0.05)；异丙酚组t1、t2、t3时CERO2(30.9%±5.04%、30.2%±6.17%、 28.7%±3.21%)降低，依托咪酯组的CERO2在t1时(24.9%±4.31%)降低(P<0.05)；与依托咪酯组比较，异丙酚组t1、t2、t3时SjvO2明显升高，CERO2降低(P<0.05)。患者S100β蛋白含量在T2时异丙酚组为(1.17±0.26)μg/L，小于依托咪酯组的(1.52±0.19)μg/L (P<0.05)。两组GOS和MMSE评分没有统计学差异。结论 异丙酚在脑外伤血肿清除手术患者具有一定的脑保护作用。

异丙酚；依托咪酯；脑保护；创伤性脑损伤

创伤性脑损伤除原发损害引起患者的脑细胞损伤外，其继发性改变也是加重脑损伤的重要原因[1]，这些继发性改变包括水肿、缺血缺氧性改变、脑代谢改变等。为此类患者选用具有脑保护作用的麻醉方案很有必要。异丙酚与依托咪酯均为临床常用镇静药物，有大量的实验室及临床证据表明两者对面临缺血再灌注的神经细胞具有一定的保护作用[2-4]。本研究比较了异丙酚与依托咪酯分别应用于脑创伤患者后在脑保护作用方面的差别,为临床治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 2012-12至2015-12，我院脑外伤血肿清除手术患者60例(术前经CT确诊)，格拉斯哥昏迷评分8～10分,性别不限，年龄45～65岁，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，无神经精神系统疾病且患者均为初中以上学历，无颈动脉严重狭窄，无慢性呼吸系统疾病，无严重内分泌系统疾病，无慢性肾功能不全。所有患者手术时间超过3 h。所有患者按就诊顺序进行编号，采用数字表法随机分为丙泊酚复合瑞芬太尼组(异丙酚组)和依托咪酯复合瑞芬太尼组(依托咪酯组),每组30例。两组患者性别构成、年龄、手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究获本院伦理委员会批准，并与患者或其家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉与维持 患者入室后开放静脉通道，麻醉前行桡动脉穿刺置管连续监测动脉血压，监测五导联心电图、脉搏、血氧饱和度和脑电双频指数(BIS)等指标。全身麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05～0.10 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg(异丙酚组)或依托咪酯0.3 mg/kg(依托咪酯组)，罗库溴铵0.8 mg/kg，芬太尼0.004 mg/kg，经口气管插管，间歇正压通气，吸入氧浓度30%～60%,潮气量5～7 ml/kg,通气频率9～12 次/min,气道峰压<35 cmH2O,维持PETCO235～45 mmHg。全身麻醉维持：静脉输注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)，间断静脉注射顺式苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg维持肌肉松弛。麻醉诱导至手术结束异丙酚组静脉输注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，依托咪酯组静脉输注依托咪酯0.2～0.3 mg/(kg·h)维持麻醉。术中调整药物剂量维持麻醉，使BIS维持45～55，维持患者血流动力学稳定并按需使用相应的血管活性药物，右颈内静脉穿刺并置管。手术缝皮结束前5～10 min停药，术后患者进入ICU,一般情况恢复且自主呼吸恢复良好(潮气量>6 ml/kg，呼吸频率>10 次/min)后拔除气管导管。

1.2.2 观察指标 分别于麻醉前(t0)、插管后(t1)、手术开始后1 h(t2)、手术开始后2 h(t3)抽取动脉、颈静脉深部血进行血气分析，记录颈内静脉球氧饱和度(SjvO2)，根据Fick公式计算脑氧摄取率(CERO2)。分别于手术前(T0)、手术开始后1 h(T1)、术后1 h(T2)、术后24 h(T3)抽取颈内静脉血样，离心后取血浆采用化学发光免疫双抗体夹心法检测神经损伤标志物S100β蛋白含量。术后30 d患者回院复诊时，进行GOS评分和简易智力状况检查评分[5]。

2 结 果

2.1 脑氧代谢指标 见表1。与t0时比较，t1、t2、t3时两组SjvO2明显升高(P<0.05)，异丙酚组t1、t2、t3时CERO2降低，依托咪酯组的CERO2在t1时降低(P<0.05)；与依托咪酯组比较，异丙酚组t1、t2、t3时SjvO2明显升高，CERO2降低(P<0.05)。

表1 两组脑外伤血肿清除术患者不同时点脑氧代谢指标的比较 (n=30；

注：麻醉前(t0)、插管后(t1)、手术开始后1h(t2)、手术开始后2h(t3)；与t0比较，①P<0.05；与依托咪酯组比较，②P<0.05

2.2 血中S100β蛋白含量 与依托咪酯组相比，术后1h异丙酚组S100β蛋白含量出现降低(P<0.05,表2)。

2.3 神经症状评分 两组患者的GOS评分和简易智力状况检查评分比较，差异无统计学意义(表3)。

表2 两组脑外伤血肿清除术患者不同时点S100β蛋白含量的比较 (n=30；

注：手术前(T0)、手术开始后1h(T1)、术后1h(T2)、术后24h(T3)；与依托咪酯组比较，①P<0.05

表3 两组脑外伤血肿清除术患者的格拉斯哥预后评分和简易智力状况检查评分 (n;%)

3 讨 论

对创伤性脑损伤患者，麻醉时选择具有脑保护作用的药物可以为患者的神经损伤恢复提供更好条件。药物对神经细胞的保护措施主要通过增加神经组织对缺血的耐受性和改变能量供给不足时细胞的反应性来减轻脑损伤后的临床症状[6]。许多药物在实验室研究中显示了神经保护作用，但在临床研究中却并不一致，仍有争论[7-10]。其中，对于静脉麻醉药异丙酚，笔者进行了一系列研究，如通过海马神经元缺糖缺氧再给氧的细胞模型及大鼠大脑中动脉阻断动物模型观察异丙酚对神经损伤的保护作用，结果显示，异丙酚兼具神经保护作用，为异丙酚减轻围术期神经细胞损伤提供了实验室证据[11,12]。

脑氧供需失衡影响着颅脑损伤患者的救治质量和预后的好坏，通过SjvO2监测脑氧代谢是提供脑半球血供和氧合程度的重要指标[13]。麻醉开始后的手术过程中两组患者在插管后、手术开始后1h、手术开始后2hSjvO2较前均有升高，但CERO2值的变化存在区别，在异丙酚组患者在插管后、手术开始后1h、手术开始后2h有降低，而在依托咪酯组仅在手术插管时有所下降，而其余时点没有变化。这表明在改善氧供方面异丙酚组更为明显，说明异丙酚组得到了更好的脑保护。

本研究还检测到在术后1h相对于依托咪酯组，异丙酚组可以降低S100β蛋白在血中的含量。血清S100B蛋白是脑损伤的指标之一。异丙酚可以在一定时间点使S100β蛋白水平降低，是药物具有神经保护作用的一个标志，说明在S100B蛋白水平检测时显示了药物的脑保护作用。但是异丙酚并不能改变GOS和MMSE评分，这表明在本实验中异丙酚虽然能改善S100B蛋白的水平，但并不能明显改善神经症状评分，这可能与评分系统本身的局限性有关，例如精准性较差。

综上所述，异丙酚在脑外伤血肿清除手术患者显示出一定的神经保护作用，可改善脑氧供，降低血中神经损伤标志物含量。

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(2016-03-20收稿 2016-05-06修回)

(责任编辑 武建虎)

Cerebral protection of propofol against traumatic brain injury in patients during intracranial surgery

HUANG Anning, CHEN Na, DING Lili, and LIU Liping.

Department of Anesthesiology, Beijing Municipal Corps Hospital, Chinese People's Armed Police Force, Beijing 100027, China

Objective To investigate the cerebral protective effects of propofol in patients with intracerebral hemorrhage during intracranial surgery.Methods Sixty patients with intracerebral hemorrhage were randomly divided into two groups (n=30 each): propofol group (P group) and etomidate group (E group). At four time points viz. before narcosis(t0), after induction(t1), 1 h after operation(t2), 2 h after operation(t3), jugular bulb venous oxygen saturation(SjvO2) were recorded, the cerebral oxygen uptake rate(CERO2) were calculated with the Fick formula. Venous blood samples were taken preoperatively(T0), 1 h after surgery(T1), postoperative 1 h(T2)and 24 h(T3) to test the neurological injury marker S100β.The GOS and MMSE tests 30 days after surgery were recorded.Results In two groups, SjvO2were higher at t1,t2and t3when compared with t0. CERO2(30.9%±5.04%,30.2%±6.17%, 28.7%±3.21%)were lower at t1,t2and t3in group P, the same was in group E(24.9%±4.31%) at t1(P<0.05). Compared with group E, in group P,SjvO2was significantly higher at t1,t2and t3whereas the CERO2was lower(P<0.05). The level of S100β in group P (1.17±0.26)μg/L was lower than in group E (1.52±0.19)μg/L (P<0.05)at T2. There was no differences in GOS and MMSET between the propofol group and etomidate group.Conclusions Propofol can improve the cerebral oxygen metabolism and reduce S100β level in blood but fails to improve the GOS and MMSET. The cerebral protection of propofol exists but does not reduce major neurological sequelae.

propofol; etomidate; cerebral protection; traumatic brain injury

黄安宁，本科学历，主任医师。

100027,武警北京总队医院麻醉科

陈 娜，E-mail:chenna_2008@sina.com

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