CT引导下经皮穿刺化学消融术治疗腹膜后淋巴结转移瘤的疗效

吴 斌,徐大伟，王 藩



CT引导下经皮穿刺化学消融术治疗腹膜后淋巴结转移瘤的疗效

吴 斌1,徐大伟1，王 藩2

目的 探讨CT引导下经皮穿刺化学消融术治疗腹膜后淋巴结转移瘤的疗效。方法 回顾性分析CT引导下经皮细针穿刺化学消融术治疗28例腹膜后淋巴结转移瘤患者的临床资料，其中原发病灶为肝癌12例，胃癌10例，胰腺癌3例，结肠癌3例(共31个病灶)。采用22G Chiba针穿刺，制备化学消融剂[无水乙醇(18 ml)、聚桂醇(2 ml)、碘化油(2 ml)、洛铂(10 mg)、表阿霉素(10 mg)按9∶1∶1∶3∶3比例制成混悬液]，术后1、3、6、12个月复查增强CT，评价肿瘤体积缩小及坏死情况，采用VAS评分评价疼痛缓解情况，随访时间为12个月。结果 28例(31个病灶)手术均获得成功，术中及术后无严重不良反应。治疗前VAS评分为(6.3±1.5)分，治疗后1个月VAS评分为(1.3±1.2)分(t=13.773，P<0.05)；治疗前病灶最大径为(4.2±0.8)cm，治疗后12个月病灶最大径为(1.7±0.5)cm(t=14.755，P<0.05)。结论 CT引导下经皮穿刺化学消融术治疗腹膜后淋巴结转移瘤是一种效果显著的介入方法，其远期疗效和对患者生存期的影响还有待进一步的研究。

放射学，介入性；化学消融；肿瘤转移

淋巴转移是晚期恶性肿瘤转移的主要途径之一，腹膜后是淋巴转移的好发部位，由于其位置较深，且毗邻腹腔神经丛，患者多疼痛显著，严重影响生存质量[1-3]。治疗腹膜后淋巴结转移瘤仍以放、化疗为主要方法，但由于其全身不良反应大，晚期肿瘤患者体质弱、耐受性差，临床疗效欠佳。局部冷消融及热消融治疗由于腹膜后病变解剖位置多毗邻血管及重要脏器，受安全性的影响，临床应用受限。经皮化学消融术具有微创、安全、经济、疗效显著等特点，临床上已广泛用于治疗实体瘤和心肌病[4-11]。我科探索在CT引导下采用化学消融术治疗了28例腹膜后淋巴结转移瘤患者，取得较好疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 2013-06至2014-06在我院住院治疗的28例腹膜后淋巴结转移瘤患者，选择并接受了CT引导下化学消融术治疗。其中，男15例，女13例；年龄39～73岁，平均(58±7)岁，中位年龄60岁。本组病例术前原发肿瘤均有手术或穿刺病理学诊断，其中原发灶为肝癌12例，胃癌10例，胰腺癌3例，结肠癌3例，转移瘤最大径为(4.2±0.8)cm。28例均有不同程度的腹部疼痛，疼痛VAS评分为(6.3±1.5)分，术前给予患者口服盐酸羟考酮20～30 mg, 1次/12 h，联合口服普瑞巴林胶囊 75～150 mg，2次/d，止疼对症处理。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 检查凝血4项、血清4项、血常规、肝肾功能等其他生化指标。如上述指标异常，则进行相应对症处理，调整异常指标符合手术要求后再行化学消融术。

1.2.2 方法 建立静脉通道，给予吸氧，手术全程心电、血氧、血压监测。依据术前患者的腹部增强CT图像，以最短穿刺距离及穿刺路径中尽量避开重要结构为原则，在CT图像上设计计划穿刺点及穿刺针路径，患者通常取俯卧位或仰卧位，标记穿刺点。常规消毒、铺巾，利多卡因局部麻醉后，以22GChiba针按照预先测量的进针角度和深度进针，采用步进式的穿刺方法，在CT精确引导下、辅助光学导航分步、分次将22G Chiba针穿入肿瘤区。确认针尖在肿瘤内后，参照文献[11]中的化学消融剂制备比例，在体外制备消融剂，将无水乙醇(18 ml)、聚桂醇(2 ml)、碘化油(2 ml)、洛铂(10 mg)、表阿霉素(10 mg)按9∶1∶1∶3∶3比例制成混悬液，注射时先注入少量消融剂，CT扫描确认消融剂在肿瘤内弥散，后根据弥散情况调整针尖位置，注射剂量按照公式V=4/3π(R+0.5)3计算。

消融策略：对于瘤体最大径在3.0 cm以下的病灶，采用单针单入径穿刺，穿刺针尖尽量位于病灶中心，当CT扫描显示消融剂充满全部瘤体时则停止注射。对于瘤体直径在3 cm以上病灶，采用多体位多针多路径穿刺、分次消融的策略，更换不同的体位，经过多个路径，穿入多根Chiba针，注射过程中由深至浅一边退针一边缓慢注射，CT扫描显示消融剂分布于病灶大部分即可，间隔1 d重复治疗1次。大于3 cm的病灶平均治疗1～3次。治疗结束后将穿刺针保留在瘤体内约5 min，在穿刺针退出瘤体前注入福爱乐医用胶约1 ml封堵针道，后退针以防止消融剂经针道外渗(图1)。

图1 结肠癌腹膜后转移瘤的化学消融术

A.病灶毗邻血管、胰腺等重要结构；B.肿瘤直径大于3 cm，采用多针多路径穿刺、分次消融的策略；C.在CT引导下以22G Chiba针按照预先测量的进针角度和深度进针，采用步进式穿刺方法分步穿刺病灶；D.将22G Chiba针先经后路穿入肿瘤中心区后，缓慢注入消融剂；E.注射过程中感觉推注阻力增大时，更换前路穿刺路径再次消融；F.消融结束后行CT扫描，显示消融剂大部分覆盖病灶

1.2.3 术后处理 术后给予抗炎、补液等对症处理，平卧4 h，心电监护6 h。

1.3 疗效评价 化学消融术后即刻行CT扫描，以椭圆体体积公式(4/3πR1R2R3)分别计算消融剂覆盖肿瘤区域体积和消融术前肿瘤体积，计算两者比例，以评价病灶内消融剂弥散程度。术后1、3、6、12个月复查增强CT观察肿瘤形态变化及肿瘤坏死情况，以肿瘤最大径变化来评价肿瘤缩小情况，随访时间为12个月。以VAS评分评价患者疼痛程度。

2 结 果

28例穿刺、手术均获得成功。消融手术结束后即刻行CT扫描，可清晰显示肿瘤内消融剂弥散情况：消融剂完全覆盖病灶16例(57.2%) ，>80%病灶体积的9例(32.1%) ， 50%～80%病灶体积的3例(10.7% )。术后12个月复查增强CT图像，显示所有肿瘤体积均有进行性缩小，消融术前肿瘤最大径为(4.2±0.8)cm，消融术后12个月为(1.7±0.5)cm，治疗前后比较差异有统计学意义(t=14.755，P<0.05)。术后1d所有患者均停服止痛药。其中12例腹部疼痛消失，术前疼痛VAS评分值为6.3±1.5，术后1个月疼痛VAS评分值为(1.3±1.2)分(t=13.773，P<0.05)。典型病例治疗前后见图2。本组有12例术中及术后出现手术区域烧灼痛，6例出现恶心、呕吐，5例术后出现低热(体温小于38.5 ℃)，对症处理后自行缓解，无血肿、感染等严重并发症。

图2 结肠癌腹膜后转移瘤化学消融术前、术后增强CT图像

A.术前增强CT显示腹膜后淋巴转移瘤毗邻胰腺、主动脉、下腔静脉等重要结构；B.术后6个月复查CT显示病灶完全消失，原区域可见少许残留碘油

3 讨 论

腹膜后淋巴结转移瘤颇为常见，目前临床治疗方法包括放疗、化疗、中医中药等综合治疗等。放疗虽有一定的疗效，但其对放疗敏感性与原发肿瘤对放疗是否敏感密切相关，腹膜后转移瘤毗邻胃肠道、脊髓等重要结构，这些结构限制了放疗剂量，从而影响了放疗的临床疗效，且存在放射性损伤，降低了患者的生存质量[12]。全身化疗疗效差，不良反应大，严重影响患者生存质量，部分晚期患者由于一般情况差甚至无法耐受化疗[13]。

在临床上，影像引导下经皮穿刺化学消融术已经广泛应用于实体肿瘤的综合治疗和晚期癌痛患者镇痛等方面的治疗。化学消融术中消融剂的组成成分各自有不同的功能，其中在肿瘤内弥散分布的无水乙醇，可引起乙醇覆盖细胞的脱水，从而使细胞发生不可逆的凝固性坏死；消融剂中的碘化油能使消融剂在CT图像上清晰显示，又可作为药物载体，将洛铂等化疗药物进行油性包裹后，在局部缓慢释放，使药物在肿瘤内局部较长时间维持高浓度；表阿霉素能作用于感觉神经节，破坏神经元，从而抑制疼痛，既有抗肿瘤又有镇痛的作用[14，15]。聚桂醇可使肿瘤细胞间质分解，破坏肿瘤内血管。

本组病例采用化学消融疗法，取得了较好的疗效，患者的肿瘤体积明显缩小，疼痛得到了有效控制。以下几点有助于提高化学消融术的疗效，避免并发症：(1)术前对患者行全面的影像学检查，制定周密的术前治疗计划，选择合适的穿刺针，采用个体化的消融策略，避开重要结构，以肿瘤最大径所在的层面作为最佳入径层面，选择体表最佳的穿刺点及穿刺路径，以提高消融剂在病灶内的弥散度；(2)针对不同位置、大小的腹膜后淋巴转移病灶，术前精确计算注射化学消融剂的量，按成分比例制备相应个体化合适数量的消融剂，在消融剂内加入一定比例的聚桂醇，可以提高化学消融术的疗效[16，17]；(3)针对不同体积的病灶，采取不同的消融策略。对于3cm以下的小病灶，采用单体位、单针、单路径消融策略，在保证疗效的同时避免过多穿刺造成正常组织的损伤；对于3cm以上的大病灶，采用不同体位，分次分区域多针多路径穿刺消融策略，缓慢退针缓慢注射，注射时通过旋转注射针，以改变消融剂注入方向，可显著提高消融剂在肿瘤内的弥散度；(4)采用22G的超细针穿刺，结合术前腹部增强CT图像，术中辅助光学导航，使穿刺更加快速、精准、安全，减少穿刺、调针次数，同时缓慢注射，根据推注压力的变化来调节注射速度，术后拔针退出瘤体前，先注入福爱乐医用胶，可有效地防止针道反流、防止并发症发生；(5)采用空间分辨率高、速度快的多排CT引导、监测消融术，其图像质量不受胃肠气体影响，可清晰显示病灶及毗邻结构，在引导腹膜后病灶的穿刺消融上明显优于超声等其他引导方法，可避免损伤毗邻重要结构，清晰显示消融剂在病灶内弥散分布，提高了治疗的准确性及安全性[18，19]。

综上所述，经皮穿刺化学消融术治疗腹膜后淋巴结转移瘤是一种效果显著的介入治疗方法，CT的精确引导及监测使消融手术更加精准、安全。其远期疗效和对患者生存期的影响还有待进一步的研究。

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(2016-04-10收稿 2016-05-10修回)

(责任编辑 武建虎)

Efficacy of CT guided percutaneous chemoablation of intra-abdominal metastatic lymph nodes

WU Bin1，XU Dawei1，and WANG Fan2.

1.Department of Radiology, Beijing Municipal Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100027, China;2.Department of Medical Affairs, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force,Beijing100039, China

Objective To evaluate the efficacy and the application value of CT guided percutaneous chemoablation of intra-abdominal metastatic lymph nodes.Methods Twenty-eight patients with intra-abdominal metastatic lymph nodes were treated by chemoablation under CT guidance. Among them, there were 12 cases of live cancer, 10 cases of gastric cancer, 3 cases of pancreatic cancer, and 3 cases of cohrnic cancer (amounting to 31 lesions). A 22G Chiba needle was used to puncture.The chemical ablation agent was prepared [ethanol (18 ml),lauromacrogol (2 ml),lipiodol (2 ml),lobaplatin (10 mg) and epirubicin (10 mg) in a ratio of 9∶1∶1∶3∶3 were made into a suspension]. All the patients were reexamined by contrast-enhanced CT 1, 3, 6 and 12 months thereafter to evaluate the volume reduction and necrosis of tumors and were followed up for 12 months.Results The operations on all 28 patients (31 lesions) were successful without serious complications.Pain in all patients was significantly relieved, VAS score before treatment was 6.3±1.5, a month after the treatment, VAS score was 1.3±1.2 (t=13.773,P<0.05), the volumes of tumors decreased to varying degrees compared with the preoperative ones.The maximum diameter of the lesions was (4.2±0.8) cm before operations, and the maximum diameter of the lesions was (1.7±0.5) cm 12 months after operations (t=14.755,P<0.05).Conclusions CT-guided percutaneous chemoablation of intra-abdominal metastatic lymph nodes is a safe，inexpensive，effective, less invasive and easily manipulated procedure; however, its long term efficacy and influence on the survival period of patients should be further investigated.

radiology, interventional; chemoablation; metastasis

吴 斌，硕士，主治医师。

1.100027，武警北京总队医院放射科；2.100039 北京，武警总医院医务部

王 藩，E-mail:wangfan@163.com

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