子宫肌瘤两种切除术式对妊娠结局的比较

杜 君，熊传旭，张 蒙



子宫肌瘤两种切除术式对妊娠结局的比较

杜 君，熊传旭，张 蒙

目的 比较子宫肌瘤两种切除术式对妊娠结局的效果。方法 回顾性分析2012-01至2014-06我科收治的240例因子宫肌瘤行手术治疗且有生育要求的患者的临床资料，按照手术方式将其分为腹腔镜组(128例)和开腹组(112例)，观察两组患者子宫肌瘤的类型、位置、大小、数目和妊娠结局等情况，分析不同术式对患者妊娠的影响。结果 随访至2015年12月，开腹组切除子宫肌瘤直径[(7.6±3.0)cm、肌瘤数目(5.6±5.5)个]均高于腹腔镜组[ (6.8±2.0)cm、(2.4±2.1)个]，差异有统计学意义(P<0.05)；而子宫肌瘤的类型，腹腔镜组更多为浆膜下肌瘤，开腹组则更多为肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤；腹腔镜组与开腹组患者术后妊娠率分别为64.8%、62.5%，流产率分别为9.38%、7.14%，早产率分别为6.25%、4.46%，这3个率两组比较，差异均无统计学意义，且两组患者术后妊娠均未发生子宫破裂。结论 开腹和腹腔镜下子宫肌瘤切除术对于有生育要求的子宫肌瘤患者均行之有效，可获得满意的妊娠结局。

开腹；腹腔镜；子宫肌瘤切除术；妊娠结局

子宫肌瘤是妇科最常见的良性肿瘤，常发生于育龄妇女，文献[1]报道，其发病率为20%～50%。子宫肌瘤虽然是良性肿瘤，但会给育龄妇女的精神和身体带来影响，严重会导致不孕、流产、早产等不良后果。蔡兴苑等[2]报道，5%～ 10%的子宫肌瘤可导致不孕，而在不孕症的患者中， 2%～3%的患者患有子宫肌瘤[3]，针对子宫肌瘤进行手术治疗后其妊娠率有所提升[4]。目前，患有子宫肌瘤的育龄妇女主要治疗方式为子宫肌瘤切除术，而最为常见的子宫肌瘤切除术又分为腹腔镜子宫肌瘤切除术(laparoscopic myomectomy，LM)和经腹子宫肌瘤切除术(trans abdominal myomectomy， TAM)，但两种手术方式对患者妊娠结局的影响仍存在一定争议。本研究通过回顾性分析我院2012-01至2015-12收治的240例因子宫肌瘤行手术治疗且有生育要求的患者的临床资料，以期探讨不同术式后对妊娠结局的影响，从而为临床选择合理的术式提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 收集240例因子宫肌瘤行手术治疗且有生育要求的患者的临床资料。所有患者均经病理学确诊。年龄22～45岁，平均(33.4±3.9)岁，其中LM组平均(33.8±4.1)岁；TAM组平均(33.2±3.6)岁，两组年龄差异无统计学意义。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：(1)年龄小于46岁成年妇性，术后有生育要求；(2)只进行LM或TAM；(3)愿意接受复查、定期随访。排除标准：(1)患有严重内科疾病不适宜生育；(2)合并子宫内膜异位症或子宫腺肌症；(3)合并先天性子宫发育异常；(4)男方因素导致不孕；(5)合并输卵管、卵巢因素导致不孕。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 所有患者均签署知情同意书，并得到医院伦理委员会的批准。在全麻下气管插管后，气腹针穿刺，充入CO2至13 mmHg，在脐下及双侧髂前上棘与脐连线中外1/3各做1个1 cm切口，分别置入镜头和操作器械，先探视腹腔内有无粘连的情况，然后根据肌瘤位置进行剥离，之后缝合子宫创口，止血，放置引流管，取出肌瘤，彻底冲洗盆腔。开腹组具体操作如下：麻醉成功后，选择脐下正中切口进腹，明视下在肌瘤突出处切开肌层，剥离肌瘤，缝合子宫创口，止血，缝合伤口。术后两组均肌内注射缩宫素，并应用抗生素预防感染。

1.3.2 观察指标及术后随访 详细了解患者临床资料，记录两组子宫肌瘤的数目、类型、位置及大小，术后定期随诊，并进行妊娠指导。多数学者认为患者术后应避孕6个月至1年[5，6]。对肌瘤较大或多发肌瘤，应严格避孕1年；对肌瘤较小、未进入宫腔者，应避孕6个月。并记录两组的妊娠率、流产率和早产率等妊娠结局情况。

2 结 果

2.1 子宫肌瘤特点 随访至2015-12，TAM组子宫肌瘤直径(7.6±3.0)cm、肌瘤数目(5.6±5.5)个，高(多)于LM组[分别为(6.8±2.0)cm、(2.4±2.1)个]，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)；术中证实单发肌瘤：LM组 24例(18.8%)，TAM组 32例(26.2%)；多发肌瘤：LM组 104例(81.2%)，TAM组 80例(73.8%)，两组比较差异无统计学意义。对于切除肌瘤的类型，TAM组更多为浆膜下肌瘤，TAM组则更多为肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 TAM 组和LM组患者子宫肌瘤特点 (n;%)

注：LM组：腹腔镜子宫肌瘤切除术组，TAM组：经腹子宫肌瘤切除术组

2.2 术后妊娠结局比较LM组的妊娠率为64.8%(83/128)，与TAM组62.5%(70/112)比较，差异无统计学意义；LM组的流产率9.38%(12/128)、早产率6.25%(8/128)，TAM组的流产率7.14%(8/112)、早产率4.46%(5/112)，两组比较差异无统计学意义。而对于妊娠并发症，妊娠期高血压LM组发生率9.38%、TAM组发生率7.03%；妊娠期糖尿病(GDM)LM组发生率8.93%、TAM组发生率7.14%，两组差异均无统计学意义。两组均未发生子宫破裂。LM和TAM组的异位妊娠发生率分别为3.12%和2.67%，两组比较差异无统计学意义。

3 讨 论

有研究表明，子宫肌瘤能导致不孕、流产等不良妊娠结局[7，8]，其常见的原因可能是：(1) 肿块压迫输卵管而引起输卵管的扭曲；(2)子宫的变形妨碍精子在宫腔内的运动和受精卵的着床；(3)通过改变子宫内膜的血流，影响内膜的生长，从而影响胚胎的着床和发育。而通过子宫肌瘤切除手术治疗可提高患者的妊娠率，Machupalli等[9]曾报道，TAM可促进妊娠并降低术后流产率。Pitter等[10]随访872例使用机器人辅助腹腔镜技术行子宫肌瘤切除术的患者，发现在127例有生育意愿的患者中，妊娠成功率为84.2%(107/127)，促进了妊娠率。李宏等[3]通过比较了腹腔镜和开腹子宫肌瘤剔除术后的妊娠疗效，得出了腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术均为治疗子宫肌瘤的有效手术方式的结论。

3.1 开腹和腹腔镜手术的特点 目前，子宫肌瘤切除术主要包括LM和TAM两种，其各自在子宫肌瘤切除术具有不同的优势。本研究结果提示，两者切除的肌瘤的大小、数目和类型均不相同。其中LM在相对封闭的空间进行操作，减少了器官暴露于空气中而引起的氧化反应，适用于小、单发或者数目少、浆膜下等肌瘤，具有创伤小、恢复迅速、术后并发症率低等优势，且大部分肌瘤均可行LM。TAM则具有操作简便、切除肌瘤直径大、切除肌瘤数目多等优势。因此，LM和TAM均可用于子宫肌瘤切除。对于单发子宫肌瘤，以LM为首选方式。李孟慧等[5]和Bhave等[11]证实了上述观点。

3.2 开腹和腹腔镜组术后妊娠结局比较 本研究发现，经过术后定期随诊和进行妊娠指导后，LM和TAM均获得了较好的妊娠结局。研究认为，两组的术后妊娠率相似，Machupalli和我国学者高青均报道了类似的结局[9,12]。而LM组的流产率9.38%、早产率6.25%，TAM组的流产率7.14%、早产率4.46%，两组差异无统计学意义，与姚恒等[13]报道结果接近。尽管子宫肌瘤切除术给患者带来令人满意的妊娠结局，但当切除肌瘤数目越多，子宫上的切口越多，引起术后子宫切口周围、附件区粘连机会增加，对术后生育能力产生了负面影响，从而降低术后妊娠结局，增加了流产和早产的几率。

3.3 开腹和腹腔镜组术后妊娠并发症情况比较 本研究结果显示，经过系统的高危妊娠筛选，LM和TAM两组患者术后并发症发生率基本一致，其中两组患者妊娠期高血压与糖尿病的发生率统计学无差异，这与文献[14,15]报道相似。LM和TAM组的异位妊娠发生率分别为3.12%和2.67%，两组差异无统计学意义。两组患者中均无妊娠破裂发生，妊娠期子宫破裂是直接危及母子双方的严重并发症。文献[16]报道，术后妊娠期子宫破裂的发生率为0.5%～1.5%,总结出子宫肌瘤的位置是影响破裂的主要因素，未缝合而单纯电凝止血关闭瘤腔的操作是另一原因之一。总之，LM和TAM组均可获得满意的妊娠结局。但是有报道称LM子宫肌瘤剔除术妊娠结局优于TAM组，笔者推测影响妊娠结局的因素不仅如此，子宫肌瘤的残留、复发以及肌瘤的类型和位置也会影响相关妊娠结局。因此，还需进一步研究，了解子宫肌瘤残留、复发等情况。

综上所述，开腹和腹腔镜下子宫肌瘤切除术对于有生育要求的子宫肌瘤患者均是安全可行的，可获得满意的妊娠结局。但应严格掌握手术适应证，手术缝合确切牢固，注重围生期的保健，可获得满意的妊娠结局。

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[3] 李 宏,任红莲,吴 琳.腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术后肌瘤残留、复发及妊娠疗效的比较[J]. 昆明医科大学学报, 2015,36(10):44-47.

[4]KingR,OvertonC.Managementoffibroidsshouldbetailoredtothepatient[J].ThePractitioner,2011,255(1738):19-23.

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(2016-02-01收稿 2016-05-20修回)

(责任编辑 郭 青)

Comparison between the pregnancy outcomes of two different types of hysteromyomectomy

DU Jun, XIONG Chuanxu, and ZHANG Meng.

Department of Gynecology and Pediatrics， Jiangxi Provincial Corps Hospital of Chinese People's Armed Police Force, Nanchang 330001, China

Objective To study pregnancy outcome of laparoscopic hystero myomectomy(LM)and trans abdominal hystero myomectomy(TAM).Methods The clinical medical records of 240 patients with fertility demands after hystero myomectomy and delivered from January 2012 to June 2014 in this hospitalwere reviewed retrospectively. They were divided into laparoscopic group (128 cases)and laparotomy group(112 cases) according to operation method. Leiomyoma’s characteristics and pregnancy outcome were analyzed in LM and TAM groups respectively.Results Followed-up to December 2015, the diameter, mean numbers of leiomyoma removed were smaller in the LM group[(6.8±2.0)cm、(2.4±2.1),respectively] than those in the TAM group[(7.6±3.0)cm,(5.6±5.5),respectively;P<0.05)].For the type of uterine fibroids, there were more subserosal fibroids in the LM group, and there were more intramural fibroids and submucosal fibroids in the TAM group. However, the pregnancy rate of LM and TAM was 64.8%versus62.5% respectively; the incidence of abortion of LM and TAM was 9.38%versus7.14%respectively; the incidence of premature birth of LM and TAM was 6.25%versus4.46% respectively. No uterine rupture occurred during pregnancy.Conclusions Both the LM and TAM are proved to be effective and feasible methods for females who have fertility requirements but suffer from leiomyoma.

laparotomy; laparoscopic; myomectomy; pregnancy outcome

杜 君，本科学历，主治医师。

330001 南昌，武警江西总队医院妇儿科

R737.33R