供给侧改革思路对医疗纠纷技术鉴定的启示

齐瑞瑞　李国红

[摘要]供给侧改革作为中国转型时期的重要举措，是适应和引领经济发展新常态的重大创新。这个理念虽然主要是针对经济领域提出的，但是对医疗纠纷的技术鉴定工作同样具有十分重要的指导意义，医学会应紧跟形势，与时俱进，积极主动地以供给侧改革的理念推进鉴定工作有续发展。

[关键词]供给侧改革 医疗纠纷技术鉴定 医学会

所谓供给侧改革就是从提高供给质量出发，用改革的办法推进结构调整，矫正要素配置扭曲，扩大有效供给，提高供给结构对需求变化的适应性和灵活性，提高全要素生产率，更好地满足广大人民群众的需要，促进经济社会持续健康发展。这种改革具体而言，一方面将发展方向锁定为新兴领域、创新领域，创造新的经济增长点；另一方面也要求改革现在的一些抑制供给的体制或政策，比如缩紧货币政策和繁琐的审批制度等。尽管供给侧改革主要是针对中国经济学的理论和实践，但对医疗纠纷的技术鉴定工作也有很好的启示。

一、鉴定工作的需求侧和供给侧

医疗纠纷技术鉴定的需求方不仅有医患双方，还有医疗纠纷的处理部门，主要是法院和卫生行政部门，还有公安局、检察院、保险公司、医疗纠纷调解部门等，他们对鉴定需求的目的不尽相同，要求也有所区别。满足这些需求的供给侧，就是鉴定机构和鉴定人、鉴定程序制度以及最终的鉴定结论。

医疗纠纷与经济改革有所不同，并非纠纷越多越好、鉴定越多越好，而是鉴定的科学性越高越好、社会的公认度越高越好。以往医疗纠纷的社会调解工作就是抑制鉴定需求所做的工作之一，各地在卫生计生委和司法行政部门的领导下，组建“医调委”，通过调解的形式化解了医疗纠纷，大幅度地减少了当事人的鉴定需求。调解工作虽然取得了很好的经验，但也遇到难以回避的问题，尤其是“和稀泥”式的调解，有时还会事与愿违，损害了公平正义的社会主义核心价值观。

由于医疗纠纷仍是世界性难题，医疗纠纷的鉴定也是刚性需求，从需求端改革来说只能相对减少，并不能消除鉴定。事实上，如果能对需求侧进行认真分析，就会发现鉴定需求量仍有提升的潜力。目前，社会对鉴定工作存在着这样或那样的看法，这就要求医学会对鉴定的供给侧进行研究，从自身存在的问题着手。在医疗纠纷鉴定的需求侧改革方面，供给侧改革是针对需求，从供给端着手。在供给侧从政府主导的医疗事故鉴定委员会制度到医学会组织的医疗鉴定专家库制度，再到目前社会司法鉴定机构参与鉴定，在鉴定主体、鉴定程序、鉴定效力、鉴定效果等方面存在很多差异，因此也引来社会评论无数。

二、医疗鉴定供给侧现状及存在的问题

2002年《医疗事故处理条例》实施后，医学会成为组织医疗事故技术鉴定的唯一合法机构，主要是对医务人员是否违反医疗卫生法律法规，是否构成医疗事故进行行政鉴别。通过不懈努力，医学会为妥善处理医疗纠纷，维护医患双方合法权益，做出了令人瞩目的贡献。但随着法律的变化，社会上司法鉴定机构如雨后春笋，开展医疗纠纷的鉴定工作和《侵权责任法》的出台，虽然创造性地采用了统一的医疗损害责任概念，科学确定了医疗损害责任的基本类型与归责原则体系，但是仍未解决我国目前医疗鉴定体制二元化的问题。鉴定的供给侧存在的问题主要有：

（一）鉴定机构设置混乱

医学会是一个临床医学的学术性机构，下设多个临床医学分支专业委员会。医学会的鉴定和鉴定主体是临床专家，体现了医疗问题由医学专家分析的基本理念。鉴定的本质是案件争议的专门性问题，所涉及学科的专家就其掌握的专业科学知识和经验对其做出科学分析和判断，因此科学性是鉴定的生命线。《医疗事故处理条例》实施后，医学会建立的鉴定系统覆盖了全国各地近500个鉴定办公室。但同时，社会司法鉴定机构也在不断地探索开展医疗过错、医疗纠纷或医疗损害等鉴定，其鉴定机构数量不断地扩大，远远超过了医学会。社会司法鉴定机构因其独立于医疗机构，实行鉴定人签名和鉴定人负责制度，相对中立，容易为患方信任，有利于法官平息患方的诉讼，因此容易被法官采纳并作为定案依据。但其鉴定主体是法医，临床专家只是一个专业意见的提供者，鉴定书上并不签名，签名的仍是法医鉴定人，随意性很大，最终的鉴定意见到底多大程度反映了临床医学专家的意见，难以判断，且没有法定程序保障，故鉴定的科学性无法保证，鉴定意见经不起推敲。

两种类型的鉴定机构体制不同，管理模式不同，发展理念也有很大区别，因此存在自身发展的短板。

（二）鉴定人能力参差不齐

两种鉴定模式不同，导致鉴定人的确定存在很大不同。医学会的鉴定人为兼职，以临床专家为主，同时也有法医等其他专业，专业齐全，人数较多，具体产生方式是医患双方随机抽取相应专业的专家。社会司法鉴定机构的鉴定人为注册的专职鉴定人员，主要鉴定力量是法医，人数较少，通常一个法医鉴定人可以鉴定所有的医学学科。但法医临床专业作为应用医学的一个专业，不能涵盖所有医学临床专业领域，法医鉴定人自身也不可能具有所有医学临床学科专业知识。也有少数专职鉴定人，过去是临床专家，退休后由于专司鉴定，而脱离了原来的专业工作，知识老化，丧失了“专家”资格。社会对医学会的鉴定专家容易产生“医生袒护医生”的偏见，对鉴定的中立性有所怀疑，而社会司法鉴定机构的鉴定人，则在医学专业知识和鉴定能力方面严重不足，其科学性饱受质疑。

（三）鉴定标准各行其是

医学会与社会司法鉴定机构的鉴定标准及依据存在不同，如对患者伤残程度、违规依据、因果关系判定等方面各鉴定机构存在标准不统一的问题，导致鉴定结论或鉴定意见的差异。医学会的鉴定意见以专家组合议做出，分析、说明较为简单，鉴定书中不署名，只加盖鉴定专家用章，与司法鉴定制度存在差距。社会司法鉴定的鉴定意见容易在科学性上出现偏差，结论为医学界不能容忍。

（四）鉴定程序差别较大

医学会按照《医疗事故技术鉴定暂行办法》开展鉴定工作，承担的是政府职能，注重公益性，程序严谨、收费低廉。鉴定工作在收费和支出方面实行收支两条线，鉴定费按例次收取，收费标准有国家严格的规定，没有任何的弹性和可操作的地方，但同时也因鉴定周期长、成本高、组织鉴定困难，对鉴定的可持续发展产生不利的影响。部分医学会对鉴定专家签名、出庭等程序认识不足，与司法机关要求存在一定差距。

社会司法鉴定机构在执行《司法鉴定程序通则》过程中不尽一致，由于采用市场化运作方式，部分鉴定机构为减低成本或出于其他原因，程序流于形式，在鉴定受理时挑肥拣瘦，鉴定过程不聘请相应专业的专家，存在扩大范围接受委托鉴定，鉴定按项目计费等情况，使得鉴定收费一直居高不下，随意性大，严重影响了鉴定的科学性和严肃性。

三、医疗纠纷技术鉴定供给侧改革的方向

近些年，医疗纠纷技术鉴定的供给与需求不相适应的矛盾逐渐加深，对鉴定工作影响较大，不利于维护医患双方合法权益，也不利于促进社会稳定。尽管医疗纠纷技术鉴定供给侧改革呼声较高，但在实际工作中面临的改革困难也较大。习近平总书记强调，推进供给侧改革，“不能因为包袱重而等待、困难多而不作为、有风险而躲避、有阵痛而不前”。习近平总书记提出的这四个“不能”，是对供给侧改革重要性和紧迫性的深刻阐述，医疗纠纷技术鉴定供给侧改革也应遵循这一原则，需要从以下几方面着手。

（一）鉴定机构供给改革

目前鉴定机构多且复杂，甚至混乱。无论是医学会还是社会司法鉴定机构，均有一些机构不适应鉴定需要，这与僵尸企业较为类似。“要让僵尸国企不生存，从理论上来说很容易，但如果真要把一个大国企关掉，它会有什么样的后果，执行的时候肯定会比较谨慎一些。另外，即便顶层设计方案做好了，但它最终实施的时候还是通过各个部门去落实，而各个部门的考虑和动力不太一样，所以有时候不同的部门，政策推进差距很大”。对此，政府应当提供良好的法治环境和平等竞争的经营环境、建立良好的教育系统和基础性科学研究体系等。对此，今后在鉴定机构改革中，政府应当对鉴定机构成立的标准予以统一，根据其能力批准鉴定科目。卫生计生行政部门或司法行政部门要建立有效的合作机制，共同对鉴定机构进行管理，均衡规划鉴定机构布局，避免扎堆重复和恶性竞争。在规划实施中，对条件较好的鉴定机构应规范管理，对鉴定能力不足的应予以扶植，对不愿意鉴定的不必强求，对乱做鉴定的机构要坚决取缔，去除劣质产能，从而保证资源合理利用，向社会提供真正需要的鉴定机构。

（二）鉴定技术供给改革

医学鉴定是专业评价，应当坚持同行评议，即具有相关知识的人才有资格对他人加以评价，这是保证鉴定科学性的基本要求。而鉴定的科学性可以说是鉴定的根本价值与意义所在，故鉴定的技术供给就是鉴定专家供给，鉴定专家是鉴定供给侧改革的核心。

医学科学是一门专业性、技术性、复杂性很强的工作，每一个医疗环节都体现了医疗行为技术性强、专业背景深厚、发展迅速等特点。疾病发生的原因、机理、诊断的正确性、治疗的合理性是否存在过失、过失与结果的因果关系等，不要说非医疗卫生人员不可能做出正确的判断，即使是医疗行业本身，跨科室、跨专业的临床医生之间也是“隔行如隔山”，常常很难做出准确判断。现代医学发展的过程中，各个专业分科越来越细，技术人员越来越专，同一专业中，不同学组之间也常常难以准确地判断对方的医疗行为。比如，同是骨科专业的专家，脊柱外科学组的专家对手外科学组的操作经验几乎为零，从而无从判断手外科操作是否正确。因此，鉴定人必须具备与鉴定事项相关的专家水准，这是保障鉴定意见科学性和权威性的关键因素，而对于已经发生的医疗行为是否存在过错，必须严格坚持同行评议的原则。

目前，社会司法鉴定机构面临的困难是临床医学专家匮乏，故鉴定的科学性难以保证，一些鉴定机构为降低成本，不愿意聘请医学专家参与鉴定。为此，国家应建立鉴定专家库制度，为鉴定机构统一提供鉴定专家。高质量的鉴定专家是鉴定供给侧改革的重点。专家如何培养、如何管理、如何使用，关系到鉴定是否科学、是否公正。医学会与各专业专家联系紧密，也有长期鉴定工作的经验，能够承接鉴定专家的培养和管理工作。在专家供应中，医学会要增强大局意识，将提高医疗纠纷鉴定质量作为社会责任，不能将鉴定专家视为独有财富。事实上，医学专家能够在社会司法鉴定机构发声，可以改变司法鉴定混乱的局面。当然，鉴定专家的提供也是有条件的，鉴定机构要尊重鉴定专家的意见。如果鉴定机构扭曲鉴定专家意见或采取诱导、欺蒙等手段，使鉴定专家出现误判，鉴定机构将失去使用鉴定专家库的资格。没有资格使用鉴定专家库，也就没有资格开展鉴定。

（三）鉴定标准供给改革

鉴定制度是鉴定标准供给的顶层设计，也是鉴定供给侧改革能否成功的基础，有了顶层设计，就可以进一步加强实施和落实方面的协调，共同推进。根据对鉴定的需求，规范管理模式、鉴定程序、技术标准将是鉴定的发展方向。卫生计生行政部门、司法行政部门、医学会以及其他鉴定机构，可以进行深入研究，共同制定严格而又高效的鉴定管理程序，规范鉴定机构和鉴定专家的行为，从制度上控制鉴定程序风险，防止鉴定机构图谋私利，坑害当事人，败坏鉴定行风。医学会与社会鉴定机构要一同研究鉴定的技术标准，逐渐实现标准化鉴定，使同一案例在不同鉴定机构的鉴定结论基本统一，不会有过大的差异。鉴定的稳定性，对卫生计生行政部门、法院、保险公司等部门公平处理案件有着积极的意义。

（四）鉴定信息供给改革

以往医学会的鉴定和社会司法鉴定结论或鉴定成果互不相通，难以形成合力，不易发现医疗鉴定及医疗安全中的系统性问题，即便是医学会自身，对鉴定成果的总结重视程度也不尽一致。这项工作做得好的地区，通过案例收集分析，转化为防范医疗事故的教材，不断向一线医务人员宣传。如果能将全国的鉴定结论互联互通，可以促进卫生行政部门或医疗行业制定管理制度，不断规范诊疗常规，从根本上降低医疗事故、医疗纠纷。信息供给需要有健全的网络信息系统和对信息的收集、整理、分析、研究能力。可喜的是，中华医学会已经着手开发面向全国的鉴定信息系统平台。今后大数据、人工智能等工具的使用，将会对整体提升鉴定质量、维护医疗安全等方面起到很好的促进作用。

医疗纠纷的鉴定工作任重道远，改革迫在眉睫，也会带来阵痛。优化结构，促进创新是应对挑战的新动力。习近平总书记指出，供给侧结构性改革是一场深刻的自我革命，要让改革始终沿着正确的方向前进，必须牢固树立科学的发展理念。医疗纠纷鉴定的供给侧改革十分重要，但同时也要关注需求侧。我们期望通过鉴定工作，使供给侧主动改革，促进鉴定工作大发展，同时配合有关部门通过加强医疗管理，开展风险培训和提升医疗质量等方式逐渐降低医疗纠纷和医疗事故的发生率，进而满足人民群众对医疗安全更高层面的需求。