微创治疗锤状趾畸形

赵思桥，马顺前，高战鳌，顾始伟，周文，贾晓龙，夏涛

(西安市第一医院骨科，陕西 西安 710002)



微创治疗锤状趾畸形

赵思桥，马顺前，高战鳌，顾始伟，周文，贾晓龙，夏涛

(西安市第一医院骨科，陕西 西安 710002)

目的 评价微创手术治疗锤状趾畸形的临床疗效。方法 回顾分析了西安市第一医院骨科自2012年1月至2016年1月所行218 例(344 趾)使用微创手术技术治疗锤状趾畸形病例，其中男性8 例(16 趾)，女性210 例(328 趾)；平均年龄59.80岁；第2趾发病215 例(309 趾)，第3趾发病29 例(31 趾)，第4趾发病4 例(4 趾)；合并拇外翻畸形215 例(338 趾)。这些病例均采用微创手术技术治疗。术前美国足踝外科医生学会(American college of foot and ankle surgeons，ACFAS)前足评分平均为(41.3±10.71)分。结果 全部病例均获随访，随访时间6～30个月；术后ACFAS前足评分平均为(88.6±5.29)分，进行两样本t检验发现术前术后评分之间差异有统计学意义(P=0.000)。术后疗效评价：优198 例(318 趾)，占90.83%；良17 例(21 趾)，占7.79%；差3 例(5 趾)，占1.38%；优良率达98.62%。结论 通过灵活采用不同的微创手术方式，锤状趾畸形术后创伤小、恢复快、并发症少、疗效满意度高。

锤状趾；畸形；微创；手术

锤状趾畸形是一种常见的足趾畸形，常与足母外翻畸形同时存在[1]，引起患者穿鞋行走时疼痛不适。我科自2012年1月至2016年1月采用微创手术技术治疗锤状趾畸形218 例(344趾)，获得良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共218 例(344 趾)；男性8 例(16 趾)，女性210 例(328 趾)；年龄21～81岁，平均59.80岁；第2趾发病215 例(309 趾)，第3趾发病29 例(31 趾)，第4趾发病4 例(4 趾)；合并足母外翻畸形215 例(338 趾)，无类风湿性关节炎、痛风或足趾外伤病 例。全部218 例均有穿鞋行走时足趾疼痛，具体表现为趾间关节背侧及跖趾关节掌侧疼痛并伴有胼胝形成。术前X线片示趾间关节或跖趾关节关节面下骨质硬化明显，趾间关节或跖趾关节间隙狭窄或消失，严重的病例可见跖趾关节脱位，近节趾骨向背侧移位。

1.2 手术方法及术后处理 使用盐酸利多卡因注射液、盐酸布比卡因注射液于趾根部行趾神经浸润麻醉。待麻醉起效后，用小圆刀于近节趾骨内、外侧分别纵行切开皮肤约0.3 cm，以小骨膜剥离器分离局部软组织并确定截骨位置。使用微型磨钻于近节趾骨处截骨并取出骨质，截骨的具体部位根据患者病情不同可分为近节趾骨远段、中段、近段三种，其中近节趾骨近段截骨后需使用克氏针将趾骨固定于跖骨头处，以保持足趾中立位(见图1)。截骨后下压足趾远端，术毕冲洗伤口，不必缝合伤口，给予绷带“8”字包扎。根据患者足趾背伸肌腱挛缩程度，可酌情加行背伸肌腱松解术；如患者跖骨头沉降明显，可同时行跖骨头截骨抬升术。足母外翻的手术方式采用改良小切口第1跖骨截骨术[2]。术后足部以“8”字绷带固定，术后第2日即可嘱患者行足趾屈伸锻炼并下地行走，术后第3日给予伤口换药，并将铝合金固定板置于足趾上方加强固定，之后继续以“8”字绷带固定6周。拆除固定后，嘱患者可适当行足趾拉伸锻炼，以防止过度短缩。

a 近节趾骨远端截骨 b 术后近端趾间关节处形成假关节

c 近节趾骨中段截骨 d 术后近节趾骨中段形成假关节

e 近节趾骨近端截骨 f 术后跖趾关节处形成假关节

图1 三种不同方式的微创近节趾骨截骨术治疗锤状趾畸形示意图

1.3 评价标准 采用美国足踝外科医生学会(American college of foot and ankle surgeons，ACFAS)的前足评分标准[3]，我们根据疼痛对活动的影响程度、患者对足趾外形的满意程度、患者对鞋子类型的选择、影像学表现等对所有病例在术前、术后进行评分比较，并将术后结果分为三级：a)优：锤状趾畸形纠正，穿鞋行走时无摩擦、疼痛不适，患者对矫形满意；b)良：锤状趾畸形纠正，穿鞋行走时稍有摩擦、疼痛不适，患者对矫形尚满意；c)差：锤状趾畸形未完全矫正，穿鞋行走时有明显摩擦、疼痛不适，患者对矫形不满意。

1.4 统计方法 使用SPSS 20进行统计分析，两样本t检验进行组间差异统计检验；P<0.05为有统计学意义。

2 结 果

本研究中全部病例均获随访，随访时间6～30个月。术前ACFAS前足评分平均(41.3±10.71)分，术后(88.6±5.29)分，进行两样本t检验发现两组间差异有统计学意义(P=0.000)。术后疗效评价：优198 例(318 趾)，占90.83%；良17 例(21 趾)，占7.79%；差3 例(5 趾)，占1.38%；优良率98.62%。典型病例为一52岁女性患者，左足第2趾锤状趾畸形合并足母外翻，手术前后影像学资料见图2。

图2 术前外观可见左足第2趾锤状趾畸形合并足母外翻 图3 跖趾关节掌侧胼胝形成

图4 术前X线片示左足第2跖趾关节脱位，近节趾骨向背侧移位 图5 术后X线片示左足第2趾近节趾骨近段截骨，并以克氏针固定

图6 术后3个月X线片示跖趾关节处形成假关节 图7 术后3个月外观照可见左足第2趾位置恢复良好

3 讨 论

锤状趾是一种后天获得的趾间关节曲屈挛缩畸形，趾跖关节常呈过伸状态，有时可伴有跖趾关节脱位、远端趾间关节中立或背伸等[4]。根据屈曲畸形的关节不同，广义的锤状趾分为三种不同类型[5]：a)槌状趾：远端趾间关节屈曲畸形；b)锤状趾：远端和近端趾间关节屈曲畸形；c)爪状趾：跖趾关节的背伸加锤状趾。但无论哪种类型的畸形，均会引起穿鞋行走时趾间关节背侧及跖趾关节掌侧疼痛，趾间关节的疼痛由屈曲隆起的趾间关节与鞋面摩擦引起，而跖趾关节的疼痛因跖骨头压力增大所致。桑志成等[6]认为锤状趾的发病因素包括足趾过长，鞋子过紧，足母趾外翻和外伤等。

锤状趾的手术治疗方法有很多，大体上可分为软组织手术和骨与关节手术两大类[7]。软组织手术一般为趾长屈肌键转移至背伸肌键的手术，包括Girdlestone术、Taylor术和Coughlin术等，无需行截骨和关节融合。骨与关节手术包括近侧趾间关节切除、近节趾骨基部切除、近节趾骨远侧1/3或1/4切除、近节趾骨完全切除和近端趾间关节融合等。但是软组织手术一般适用于非僵硬型的锤状趾畸形患者，如儿童或年轻患者，一般由穿鞋不当造成。因此，临床工作中更多是采用骨与关节手术治疗，但是以往的此类手术需在直视下行截骨、矫形、内固定，手术创伤大、恢复慢、并发症较多，且因为骨膜和局部血运破坏较大，无法进行大角度的矫正治疗，畸形的矫正程度往往不能令人满意。

近年来，随着微创手术技术的发展，我科在微创治疗足母外翻畸形的基础上[2，8-9]，探索出联合多种微创手术技术治疗锤状趾畸形的手术方法。我们针对不同病情的患者采用不同的微创手术治疗，包括近节趾骨远段、中段、近段三种微创截骨方式。这三种方式的选择取决于患者锤状趾的病理基础，如伴有近端趾间关节挛缩、无菌性坏死等，则选择近节趾骨远段截骨术；如仅有足趾屈肌腱挛缩，足趾关节无破坏，则选择近节趾骨中段截骨；如伴有跖趾关节脱位、无菌性坏死等，则选择近节趾骨近段截骨。同时存在多个关节病变的病例较为少见，在本研究中未统计。截骨术后局部均形成假关节，可以满足足趾一定的活动度，使足趾畸形得以纠正、行走疼痛明显缓解。虽然这种假关节的形成，在一定程度上减弱了足趾的屈伸力量，不过考虑到术前绝大多数患者畸形的足趾本已不存在正常的屈伸功能，而术后也不会再从事竞技体育、专业舞蹈等剧烈、技巧性高的活动，所以相较于关节置换等保留足趾功能的手术而言，本手术以较低的经济成本和社会成本，最大程度的恢复了患者的日常生活，获得了较高的满意度。

这种微创手术方法相较传统手术而言，具有局部创伤小、术后恢复快的优势，能够有效解除穿鞋行走时的疼痛症状，具有良好的疗效。术后采用特制的铝合金板辅助固定，可以简便但充分的固定截骨端位置，有效避免术后并发症的发生。同时，针对具体情况，在近节趾骨微创截骨术的基础上可以联合其他微创手术方式共同解决锤状趾畸形所带来的行走疼痛问题，如对于趾伸肌腱挛缩明显的患者可同时行肌腱松解术，跖骨头沉降明显的患者可同时行跖骨头截骨抬升术等。这种不同手术方法灵活组合的方式，使得术后疗效得到极大的提升，优良率可达98.62%。当然，这种微创手术方法也存在着一些不足，如：仍属于截骨手术，破坏了局部的解剖结构；术后功能锻炼不当或固定不佳时可能导致足趾短缩、偏斜；趾伸肌腱松解后存在足趾背伸无力的可能。因此这种微创手术方式要求术中操作精准，术后护理、随访切实到位，需向每一位患者明确术后功能锻炼的方法和目的，并给予充分的指导。

[1]张毅，黄继春.足母外翻的临床病理改变与术后并发症的分析[J].实用骨科杂志，2012，18(6)：569-570.

[2]赵思桥，马顺前，高战鳌，等.改良小切口第1跖骨截骨术治疗足母外翻[J].中国矫形外科杂志，2016，24(1)：39-44.

[3]Thomas JL，Christensen JC，Mendicino RW，etal.ACFAS Scoring Scale User Guide[J].Journal of Foot & Ankle Surgery，2005，44(5)：316-335.

[4]Coughlin MJ[J].J Bone Joint Surg(Am)，2002，84(8)：1446-1469.

[5]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，1992：2051.

[6]桑志成，温建民.小切口治疗锤状趾[J].中国骨伤，2002，15(4)：232-232.

[7]汪文，俞光荣.锤状趾研究进展[J].国际骨科学杂志，2006，27(6)：370-372.

[8]高战鳌，马顺前，程斌，等.微创治疗中重度足母趾外翻临床效果[J].临床骨科杂志，2007，10(3)：205-207.

[9]高战鳌，马顺前，贾晓龙，等.微创治疗足母趾外翻手术时机与疗效分析[J].临床骨科杂志，2008，11(5)：410-412.

Minimally Invasive Surgery in Treatment of Hammer Toe

Zhao Siqiao，Ma Shunqian，Gao Zhanao，et al

(Orthopaedic Department，the First Hospital of Xi’an，Xi’an 710002，China)

Objective To evaluate the clinical results after minimally invasive surgery in treatment of hammer toe.Methods The clinical data of 218 patients (344 toes) with hammer toe who received the minimally invasive surgery between January 2012 and January 2016 were reviewed.There were 8 males and 210 females with an average age of 59.80 years.215 patients (309 toes) suffered from hammer toe in second toe；29 patients (31 toes) in third toe；4 patients (4 toes) in fourth toe.215 patients (338 toes) suffered from hallux valgus at the same time.ACFAS Scoring Scale for forefoot was (41.3±10.71) before surgery.Results All patients were followed for 6～30 months.ACFAS Scoring Scale for forefoot is 88.6±5.29 after surgery.The difference had statistical significance before and after surgery (P=0.000).90.83% patients had excellent results，7.79% good，and 1.38% bad.Conclusion Hammer toe can be corrected with less trauma，faster recovery，less complications，and more satisfaction by flexibly using a variety of minimally invasive surgery.

hammer toe；minimally invasive；surgery

1008-5572(2016)11-0989-03

R682.1+6

B

2016-04-13

赵思桥(1982- )，男，主治医师，西安市第一医院骨科，710002。